王一，李冷鋾，王瀾潔，戴國(guó)鋼

(1.四川省骨科醫(yī)院，四川 成都 610041；2.成都體育學(xué)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與健康學(xué)院，四川 成都 610041)

腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是椎間盤(pán)組織突出后竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根受到刺激或壓迫而導(dǎo)致一系列癥狀的疾病[1]。LDH的治療方法分為手術(shù)和非手術(shù)治療兩大類(lèi)[2]，手術(shù)治療存在發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[3]，非手術(shù)和手術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效無(wú)明顯差異，但是需要較長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間[4-6]。

1984年Guinto等[7]首次報(bào)道了腰椎間盤(pán)突出后重吸收現(xiàn)象。重吸收后突出椎間盤(pán)組織縮小，神經(jīng)根受壓狀態(tài)改善，是非手術(shù)治療后LDH癥狀得以緩解的重要機(jī)制。北美脊柱協(xié)會(huì)關(guān)于LDH的診治指南指出，多數(shù)突出的椎間盤(pán)隨著時(shí)間遷移會(huì)發(fā)生重吸收，并且多數(shù)患者的臨床癥狀會(huì)隨突出椎間盤(pán)的重吸收而緩解[8]，但是該指南沒(méi)有指出重吸收的發(fā)生率。2020年國(guó)內(nèi)出版的《腰椎間盤(pán)突出癥診療指南》指出，大部分突出的腰椎間盤(pán)會(huì)逐漸縮小[9]，但該指南也沒(méi)有指出國(guó)人腰椎間盤(pán)突出后重吸收的發(fā)生率。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的關(guān)于腰椎間盤(pán)突出后重吸收的文獻(xiàn)[10-29]，大多樣本量較小，不宜作為判斷國(guó)人腰椎間盤(pán)突出后重吸收發(fā)生率的參考數(shù)據(jù)。為探討中國(guó)人腰椎間盤(pán)突出后重吸收的發(fā)生率，我們以國(guó)內(nèi)現(xiàn)有相關(guān)文獻(xiàn)為基礎(chǔ)進(jìn)行了Meta分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)①國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表的中文文獻(xiàn)；②研究對(duì)象為國(guó)內(nèi)LDH患者；③干預(yù)措施為非手術(shù)療法，是否設(shè)置對(duì)照組不限；④結(jié)局指標(biāo)中包括以影像學(xué)方法判定突出椎間盤(pán)體積變化情況。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)①干預(yù)措施為椎間盤(pán)內(nèi)注射的文獻(xiàn)；②綜述類(lèi)文獻(xiàn)；③樣本量<15例的文獻(xiàn)；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)，檢索時(shí)限均為2010年1月至2020年5月。在各數(shù)據(jù)庫(kù)中用專業(yè)檢索方式進(jìn)行檢索，并從相關(guān)綜述類(lèi)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)中手工搜索相關(guān)文獻(xiàn)。中國(guó)知網(wǎng)檢索式為：(TI=“椎間盤(pán)” or TI=“髓核” or TI=“坐骨神經(jīng)痛”) AND (AB=“吸收”+“回納”+“回縮”+“消失”+“減小”+“縮小”)；萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)檢索式為：(題名:“椎間盤(pán)”+題名:“髓核”+題名:“坐骨神經(jīng)痛”)*(摘要:“吸收”+摘要:“回納”+摘要:“回縮”+摘要:“消失”+摘要:“縮小”+摘要:“減小”)；維普網(wǎng)檢索式為：(M=椎間盤(pán)+M=髓核+M=坐骨神經(jīng)痛)*(K=吸收+K=回納+K=回縮+K=消失+K=縮小+K=減小)。

1.4 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取將所有檢索記錄導(dǎo)入Endnote軟件(X9.3.3)，去除重復(fù)記錄后按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。文獻(xiàn)篩選完成后，從入選文獻(xiàn)中提取作者姓名、出版時(shí)間、研究類(lèi)型、年齡、突出節(jié)段、腰椎間盤(pán)重吸收判定方法、影像檢查方法、隨訪時(shí)間、發(fā)生重吸收患者數(shù)量、隨訪患者總數(shù)。文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取均由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行，意見(jiàn)出現(xiàn)分歧時(shí)由第3名研究者判定。

1.5 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具[30]進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主要包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、受試者和研究人員的盲法、結(jié)局盲法評(píng)價(jià)、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚。將隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)分為高、低、不明確。任何1項(xiàng)被評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)代表該研究為高風(fēng)險(xiǎn)；不超過(guò)2項(xiàng)被評(píng)估為“不明確”，則該研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)；2項(xiàng)以上被評(píng)估為“不明確”，則該研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)為不明確。在手術(shù)和非手術(shù)治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，對(duì)實(shí)施者和受試者均無(wú)法實(shí)現(xiàn)盲法，我們將所有研究的“受試者和研究人員的盲法”視為低風(fēng)險(xiǎn)。其他類(lèi)型研究均采用MINORS評(píng)價(jià)法[31]評(píng)價(jià)研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。由于目前對(duì)重吸收發(fā)生的時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，故該評(píng)價(jià)法第6條“隨訪時(shí)間是否充足”不納入評(píng)估，滿分為14分。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行，意見(jiàn)出現(xiàn)分歧時(shí)由第3名研究者判定。

1.6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用R軟件3.6.1的Meta程序包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。重吸收發(fā)生率根據(jù)最終隨訪時(shí)發(fā)生重吸收的患者數(shù)與最終隨訪到的患者總數(shù)進(jìn)行計(jì)算。對(duì)于重吸收事件數(shù)為0的研究，分子和分母分別加0.5后納入Meta分析[32]。采用Q檢驗(yàn)和I2判斷各研究間的異質(zhì)性，若P≥0.1且I2≤50%，則采用固定效應(yīng)模型Meta分析；若P<0.1且I2>50%，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析。按不同研究類(lèi)型、定性或定量判斷重吸收進(jìn)行亞組分析。采用Meta回歸分析探究異質(zhì)性來(lái)源。通過(guò)逐項(xiàng)排除所納入研究進(jìn)行敏感性分析，驗(yàn)證Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性。采用Egger’s test檢驗(yàn)發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果共檢索到2301篇文獻(xiàn)(中國(guó)知網(wǎng)956篇、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)1221篇、維普網(wǎng)124篇)，排除重復(fù)文獻(xiàn)后共得到1309篇，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目、摘要，初篩后得到107篇，通過(guò)閱讀全文后排除88篇，通過(guò)手工檢索補(bǔ)充1篇，最終納入20篇文獻(xiàn)[10-29]。

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果20項(xiàng)研究共隨訪1214例患者，723例發(fā)生重吸收；其中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)5項(xiàng)，前瞻性非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)11項(xiàng)，回顧性研究4項(xiàng)；7項(xiàng)研究采用定量方法判斷重吸收情況，13項(xiàng)研究采用定性方法判斷重吸收情況。納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。

2.3 Meta分析結(jié)果隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，腰椎間盤(pán)突出后重吸收的發(fā)生率為54%[I2=98%，P=0.000；95%CI(0.36，0.72)]。亞組分析顯示，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、前瞻性非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、回顧性研究的重吸收發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Q=0.30，P=0.86)；采用定量和定性方法判斷重吸收情況的研究，重吸收發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Q=0.14，P=0.70)。見(jiàn)圖1至圖3。

2.4 敏感性分析結(jié)果通過(guò)逐個(gè)剔除納入的研究進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示腰椎間盤(pán)突出后重吸收發(fā)生率在50%[95%CI(0.33，0.67)]至58%[95%CI(0.41，0.75)]之間(圖4)，提示Meta分析結(jié)果穩(wěn)定。

表1 納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

圖1 腰椎間盤(pán)突出后重吸收發(fā)生率Meta分析森林圖

圖2 不同類(lèi)型研究腰椎間盤(pán)突出后重吸收發(fā)生率Meta分析森林圖

圖3 定量評(píng)價(jià)和定性評(píng)價(jià)的腰椎間盤(pán)突出后重吸收發(fā)生率Meta分析森林圖

圖4 逐項(xiàng)剔除所納入研究后腰椎間盤(pán)突出后重吸收

發(fā)生率Meta分析森林圖

2.5 異質(zhì)性檢驗(yàn)和發(fā)表偏倚分析結(jié)果Meta回歸分析顯示，研究類(lèi)型(R2=0，P=0.820)和采用不同方法判斷重吸收(R2=15.34%，P=0.740)均不是異質(zhì)性來(lái)源。Egger’s test未檢測(cè)到發(fā)表偏倚存在(P=0.130)。

3 討 論

本研究在主要的中文數(shù)據(jù)庫(kù)中全面檢索了公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于中國(guó)人腰椎間盤(pán)突出后重吸收的文獻(xiàn)，提取并合并這些文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。本研究屬于單組率的Meta分析，我們納入了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、前瞻性非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和回顧性研究，共納入20篇文獻(xiàn)，涉及LDH患者1214例，是現(xiàn)有的同類(lèi)研究中樣本量最大的一個(gè)。Meta分析結(jié)果顯示，腰椎間盤(pán)突出后重吸收發(fā)生率為54%。Zhong等[33]在其Meta分析文獻(xiàn)中報(bào)道的重吸收發(fā)生率為66.66%，該研究共納入了11篇文獻(xiàn)，但沒(méi)有納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。另一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了9篇文獻(xiàn)進(jìn)行了重吸收發(fā)生率的定量合成，發(fā)現(xiàn)游離型、突出型、膨出型和擠壓型的重吸收發(fā)生率分別為96%、70%、41%和13%[34]。我們納入的研究大部分沒(méi)有對(duì)不同類(lèi)型的LDH分別報(bào)道，因此沒(méi)有研究不同類(lèi)型LDH重吸收發(fā)生率的差異。

我們納入的研究中，有2項(xiàng)研究在影像復(fù)查時(shí)未觀察到重吸收發(fā)生，分別由鄭壽鵬和馮偉等[11,16]報(bào)道，其隨訪時(shí)間分別為1～24個(gè)月和15～29 d。納入的這些研究中，單個(gè)研究所報(bào)道的重吸收發(fā)生率最高為100%，隨訪時(shí)間為9個(gè)月[27]。由于所納入研究報(bào)道隨訪時(shí)間的形式不同，而且部分研究沒(méi)有報(bào)道隨訪時(shí)間，我們無(wú)法對(duì)重吸收發(fā)生率和時(shí)間的關(guān)系進(jìn)行分析，只能大致看出重吸收通常發(fā)生在非手術(shù)治療后數(shù)月內(nèi)，但其時(shí)間趨勢(shì)并不明確。

研究結(jié)果表明，采用定量和定性方法判斷重吸收的發(fā)生率沒(méi)有差異。采用定量方法判斷重吸收的研究，以毫米或厘米為單位記錄椎間盤(pán)的面積或體積，即使很輕微的吸收現(xiàn)象也會(huì)被發(fā)現(xiàn)；采用定性方法判斷重吸收，通常采用視覺(jué)評(píng)估的方法，毫米級(jí)的吸收通常很難被發(fā)現(xiàn)。俞鵬飛等[19]計(jì)算突出物體積時(shí)，先在矢狀位MRI上計(jì)算突出物面積，然后納入層間距和層厚計(jì)算突出物體積，以體積為依據(jù)判斷重吸收。El等[35]用打分的方法來(lái)判斷是否發(fā)生重吸收，1分表示確定有、2分表示很有可能、3分表示有可能、4分表示確定沒(méi)有。定量和定性判斷重吸收的方法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。我們納入的研究中，判斷重吸收的影像檢查方法包括CT和MRI，2種檢查方法提供的都是斷層影像。對(duì)于定量判斷，最大的問(wèn)題是無(wú)法保證治療前后2次的影像在完全相同的平面；對(duì)于定性判斷，由于椎間盤(pán)是立體組織，視覺(jué)評(píng)估法難以綜合不同平面的影像進(jìn)行整體評(píng)估，平面上觀察到的面積縮小也有可能是因突出組織在空間的位移而出現(xiàn)的假象。亞組分析顯示研究類(lèi)型和判斷重吸收所采用的方法對(duì)重吸收率沒(méi)有明顯影響。Meta回歸顯示研究類(lèi)型和判斷重吸收所采用的方法并不是異質(zhì)性來(lái)源。從臨床角度來(lái)看，患者的年齡、身高、體質(zhì)量、民族、是否吸煙、是否飲酒、病程、是否合并神經(jīng)癥狀、是否合并其他疾病、具體治療手段等因素均有可能是異質(zhì)性來(lái)源，但受限于所納入的研究沒(méi)有報(bào)道或者沒(méi)有完整報(bào)道這些數(shù)據(jù)，無(wú)法對(duì)這些因素進(jìn)行分析，還有待將來(lái)進(jìn)一步研究。

現(xiàn)有的證據(jù)顯示，中國(guó)人腰椎間盤(pán)突出后重吸收的發(fā)生率為54%，臨床上在選擇手術(shù)治療前應(yīng)充分考慮腰椎間盤(pán)突出后重吸收的可能性。受限于納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)，未能對(duì)重吸收產(chǎn)生影響的因素逐一分析，以后仍需就這些影響因素展開(kāi)進(jìn)一步研究。