洪 流, 路 艷, 王 珂, 李 倩

(中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院, 1. 消化外科, 2. 預(yù)防保健科, 陜西 西安, 710032)

食管癌是世界上發(fā)病率較高的惡性腫瘤，中國食管癌患者以鱗癌為主，歐美國家以腺癌為主[1]。早期食管癌無典型癥狀，患者常因進(jìn)食哽噎感就診，此時往往已為進(jìn)展期，失去了內(nèi)鏡下根治性切除的機(jī)會。進(jìn)展期食管癌主要采用手術(shù)為主的綜合治療方式，食管癌根治術(shù)的主流術(shù)式之一是頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃食管癌根治術(shù)，該術(shù)式的主要優(yōu)點(diǎn)是淋巴結(jié)清掃徹底，但存在創(chuàng)傷較大的缺點(diǎn)，且頸胸腹有手術(shù)切口或腔鏡鞘卡孔，容易發(fā)生切口感染，尤其是頸部切口更易發(fā)生感染[2]。食管癌根治術(shù)的常見術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口瘺、食管氣管瘺等[3-4]。本院常規(guī)開展胸腹腔鏡輔助下的頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃食管癌根治術(shù)，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后常見并發(fā)癥為頸部吻合口瘺、頸部切口感染、肺部感染等。生物材料補(bǔ)片具有良好的生物相容性[5]，能夠預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生[6]。本研究回顧分析了52例頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃食管癌根治術(shù)病例，探討生物補(bǔ)片在食管癌根治術(shù)中加強(qiáng)修補(bǔ)頸部吻合口的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧分析2017年1月—2020年10月在西京醫(yī)院消化外科行頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃食管癌根治術(shù)的52例患者的臨床資料，其中男34例，女18例，年齡40～78歲，平均54.1歲。52例患者均行胸腹腔鏡輔助下的頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃食管癌根治術(shù)，管狀胃和食管在頸部行器械端端吻合。術(shù)后病理報告顯示，患者均為鱗癌，且均需要切緣干凈的根治性切除術(shù)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將入院患者隨機(jī)分為補(bǔ)片組和對照組。補(bǔ)片組25例，包括男17例，女8例。對照組27例，其中男17例，女10例。2組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、手術(shù)史、吸煙史、心肺部基礎(chǔ)疾病、腫瘤病理分型和腫瘤TNM分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

補(bǔ)片組患者行全身麻醉，在胸腹腔鏡下充分游離胸段食管和胃體后切除腫瘤，開頸部小切口，將修剪好的管狀胃提到頸部和頸部食管進(jìn)行端端器械吻合，吻合后將生物材料補(bǔ)片(美國COOK公司)從吻合口后壁穿過并覆蓋至吻合口，將補(bǔ)片邊緣分別和吻合口上方的食管壁和吻合口下方的管狀胃壁進(jìn)行加固縫合。為防止引流不暢，把吻合口前壁上覆蓋的補(bǔ)片表面修剪出3個直徑約為0.5 cm的洞。逐層關(guān)閉腱膜、皮下組織和皮膚。

對照組患者行全身麻醉，胸腹腔鏡下充分游離胸段食管和胃體后切除腫瘤。開頸部小切口，將修剪好的管狀胃提到頸部和頸部食管進(jìn)行端端器械吻合。逐層關(guān)閉腱膜、皮下組織和皮膚。觀察補(bǔ)片組和對照組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、首次排氣時間、首次排便時間、住院時間和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用方差分析,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

補(bǔ)片組頸部切口感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。補(bǔ)片組未發(fā)生食管、氣管瘺，對照組出現(xiàn)1例食管、氣管瘺。2組肺部感染、吻合口狹窄、吻合口瘺發(fā)生率和手術(shù)時間、首次排氣時間、首次排便時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。術(shù)后3個月上消化道造影和CT檢查均顯示, 2組患者吻合口通暢，無吻合口狹窄跡象。

表1 補(bǔ)片組和對照組食管癌根治術(shù)患者療效分析

3 討 論

中國是食管癌高發(fā)國家，每年新發(fā)病例占全球新發(fā)食管癌患者的53.7%, 死亡病例占全球食管癌死亡患者的55.7%[7]。根治性手術(shù)是局部晚期食管癌患者的首選治療方案，若不能初始根治性切除，可以通過新輔助放化療進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療。食管壁內(nèi)淋巴管網(wǎng)密布，食管癌根治術(shù)的關(guān)鍵在于淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃程度將影響患者生存質(zhì)量。據(jù)文獻(xiàn)[3, 7]報道，頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃術(shù)式的預(yù)后要優(yōu)于二野淋巴結(jié)清掃，但該術(shù)式的并發(fā)癥較多，尤其是吻合口瘺、切口感染和吸入性肺炎等發(fā)生率較高，因此，如何減少食管癌頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃手術(shù)的并發(fā)癥是目前研究熱點(diǎn)。

食管癌頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃術(shù)的食管-胃吻合口在頸部，需要在腹部把胃游離后，將胃經(jīng)縱隔提到頸部。由于殘胃的血供只來自于胃網(wǎng)膜右血管，胃底的血供較差，因此胃食管頸部吻合口生長愈合能力差，容易產(chǎn)生吻合口瘺，或因胃底局部缺血性壞死導(dǎo)致頸部切口感染。目前，報道顯示，生物材料補(bǔ)片有助于減少食管癌吻合口瘺的發(fā)生，但減少頸部切口感染的有效方法少有報道。

生物材料補(bǔ)片在外科領(lǐng)域應(yīng)用愈加廣泛，除了應(yīng)用于修補(bǔ)食管裂孔疝、封閉盆底外，還應(yīng)用于對消化道吻合口的加強(qiáng)修補(bǔ)[8-10]。研究[11]結(jié)果顯示，生物材料補(bǔ)片在盆底的加強(qiáng)修補(bǔ)有助于通過減少感染促進(jìn)直腸癌會陰部切口愈合，在賁門癌膈上吻合口的加強(qiáng)修補(bǔ)可以降低肺部感染的發(fā)生率[12]。這些研究使用的生物材料補(bǔ)片取材于豬小腸黏膜下層，具有良好的生物學(xué)相容性和較強(qiáng)的物理強(qiáng)度，修補(bǔ)效果較好。

本研究探討生物材料補(bǔ)片在食管癌頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃術(shù)中的臨床效果，頸部吻合術(shù)后將生物材料補(bǔ)片從吻合口后壁穿過并覆蓋吻合口，目的是將頸部和縱隔隔開以降低交叉感染率，同時避免吻合口后壁瘺后消化液腐蝕氣管; 再將補(bǔ)片邊緣分別和吻合口上方的食管壁和吻合口下方的管狀胃壁進(jìn)行加固縫合，目的是減小吻合口張力，同時利用補(bǔ)片耐受感染的特性促進(jìn)胃底和吻合口周圍可能感染的包裹吸收。結(jié)果顯示，補(bǔ)片組頸部切口感染發(fā)生率低于對照組，說明補(bǔ)片不但具有良好的生物相容性，還可通過快速血管化誘導(dǎo)組織再生，促進(jìn)吻合口周圍組織的生長和殘余感染的消除。消化道造影結(jié)果顯示，補(bǔ)片組和對照組的吻合口瘺、吻合口狹窄發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 說明補(bǔ)片不能通過促進(jìn)感染吸收而有效減少吻合口瘺的發(fā)生，預(yù)防吻合口瘺的主要方法是保持良好的血運(yùn)。補(bǔ)片組無食管、氣管瘺的發(fā)生，而對照組有1例食管、氣管瘺，考慮對照組食管、氣管瘺原因之一是吻合口瘺后消化液流入縱隔腐蝕氣管，而補(bǔ)片組通過包裹吻合口后壁有效阻斷了消化液的擴(kuò)散。2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、首次排氣時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 說明生物材料補(bǔ)片的使用未延長手術(shù)進(jìn)程和康復(fù)時間。

生物材料補(bǔ)片價格較貴，不適合廣泛使用。盡管使用補(bǔ)片對患者可能有一定獲益，但在臨床使用中需要做好知情同意工作，在患者同意使用的基礎(chǔ)上，根據(jù)術(shù)前評估選擇術(shù)后易發(fā)生肺部感染的高危人群，根據(jù)術(shù)中吻合情況選擇易發(fā)生吻合口瘺的高危人群。在下一步工作中，還需要開展大樣本臨床研究以評估生物材料補(bǔ)片是否具有減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)的功能。

綜上所述，生物材料補(bǔ)片在食管癌頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃術(shù)中無明顯不良反應(yīng)，還能通過對吻合口加強(qiáng)修補(bǔ)降低切口感染的發(fā)生率。