李玲玉，鮑 歡，封 蕾，戴 惠，劉飛鳳，衣金秋，楊玉梅

腦卒中是危害人類健康的重要疾病。具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高和復(fù)發(fā)率高等特點，已成為世界范圍內(nèi)第二大常見死因和首位致殘原因[1]。腦卒中高危人群發(fā)生該病的危險度比非高危人群高 10 倍[2]，對腦卒中高危人群進行篩查并開展針對性干預(yù)，可有效降低整體發(fā)病率及其危害性。年齡也是腦卒中重要的危險因素，老年高危人群更是腦卒中重點防控對象。同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院作為腦卒中篩查基地，2015-2017年間聯(lián)合三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對三林地區(qū)65歲及以上的老年人口開展腦卒中篩查工作，現(xiàn)將篩查結(jié)果匯總、分析如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 為2015年6月-2017年6月期間，上海市浦東新區(qū)三林鎮(zhèn)三林社區(qū)65歲及以上常住戶籍人口。完成前一年度腦卒中高危人群篩查的居民不能重復(fù)計入下一年(系統(tǒng)自檢)。不包括醫(yī)院門診和住院登記病例。參加居民均簽署項目知情同意書。

1.2 研究方法 三林鎮(zhèn)位于浦東新區(qū)西南部，戶籍人口11.8萬，有6個社區(qū)。本研究于2015年6月-2017年6月在三林社區(qū)開展老年人群的腦卒中高危人群篩查工作。采用整群抽樣的方法對該社區(qū)65歲及以上常住戶籍居民10943人進行橫斷面調(diào)查。采用統(tǒng)一制定的調(diào)查問卷，按標準化調(diào)查方法，由培訓(xùn)過的醫(yī)師進行面對面詢問調(diào)查和相關(guān)的體格檢查。內(nèi)容包括基本信息、家族史、既往病史、服藥記錄、吸煙史、飲酒史、運動情況；體格檢查包括身高、體重、體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、收縮壓及舒張壓、脈搏、脈律、心臟聽診(心臟雜音及心律)等。實驗室檢查包括血脂(TG、TC、HDL-C、LDL-C)、空腹血糖、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、心電圖。

1.3 診斷標準 腦卒中定義為腦出血和腦梗死，是指在 2 級及2 級以上醫(yī)院，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)相關(guān)癥狀、體征及臨床檢查明確診斷者。短暫性腦缺血發(fā)作指表現(xiàn)為一過性講話不清、偏癱、偏身感覺障礙、單眼黑朦、眩暈、行走不穩(wěn)等，但核磁共振檢查無腦梗病灶。高血壓的定義參考《中國高血壓防治指南(2010年修訂版)》：即在未用抗高血壓藥物情況下收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa，下同)；或曾被社區(qū)及以上醫(yī)院診斷為高血壓。糖尿病史、血脂異常史、房顫病史由患者提供被社區(qū)級或以上的醫(yī)院明確診斷的依據(jù)。吸煙：吸煙者吸煙≥1支/d，且連續(xù)1 y以上。超重明顯超重或肥胖指BMI≥26 kg/m2；體育鍛煉的標準是每周鍛煉≥3次、每次≥30 min、持續(xù)時間超過1 y；從事中重度體力勞動者視為經(jīng)常有體育鍛煉。

腦卒中高危人群定義：既往有短暫性腦缺血發(fā)作病史或腦卒中史，或腦卒中危險因素≥3項。

1.4 質(zhì)量控制 上海是中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)最好的城市之一。其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已建立家庭醫(yī)生服務(wù)模式，能有效動員、隨訪居民，保證篩查及隨訪工作質(zhì)量。社區(qū)所在街道政府及基層醫(yī)療單位，開展居民的宣傳教育和現(xiàn)場組織工作，確保篩查工作順利進行。上海市衛(wèi)計委制定了篩查工作手冊和工作計劃，我院作為腦卒中中心之一，負責對社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)、現(xiàn)場指導(dǎo)、結(jié)果審核。社區(qū)醫(yī)院預(yù)防科醫(yī)生負責卒中高危人群的篩查、登記。社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生服務(wù)站的家庭醫(yī)生負責高危人群的隨訪。

2 結(jié) 果

2.1 研究人群基本情況 2015年篩查工作啟動時三林社區(qū)≧65歲人群10943人，2015年參加篩查8077人，未參加2866人。2015-2017年篩查總數(shù)9195人，高?？倲?shù)1504人，高危人群比例為16.78%。其中有短暫性腦缺血發(fā)作史者或者卒中史者535人，檢出率(5.82%)，危險因素≥3項的高危人群969人，檢出率10.54%.年齡最大者96歲，平均年齡(72.91±6.678)；男性高危人群檢出率為18.08%(739/4073)，女性為14.94(765/5122)。

2.2 危險因素暴露情況 1504名高危人群中腦卒中危險因素暴露率從高到低依次為高血壓(83.71%)、超重(53.86%)、高血脂(42.82%)、糖尿病(39.83%)、卒中史(35.57%)、吸煙史(22.27%)、家族史(20.21%)、缺乏運動(18.02%)、房顫(7.05%)(見表1)。

表1 高危人群中腦卒中危險因素暴露情況

2.3 不同性別高危人群危險因素分布情況 在969例危險因素≧3的高危人群中，女性高危人群糖尿病、高血脂暴露率高于男性(χ2=10.815，P=0.001；χ2=43.411，P<0.001；χ2=0.01)，男性高危人群吸煙率、超重高于女性(χ2=303.821，P<0.001)(見表2)。

表2 不同性別高危人群危險因素暴露情況

2.4 Hcy檢測結(jié)果 以血漿Hcy>15 μmmol/L為高同型半胱氨酸血癥。參加篩查的社區(qū)人群中，高Hcy血癥的檢出率為53.72%。男性檢出率為63.8%，女性為 45.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；高危人群與非高危人群高同型半胱氨酸血癥檢出率無顯著差別(見表3)。

表3 不同人群高同型半胱氨酸血癥檢出率比較

3 討 論

國家高度重視腦血管病的預(yù)防控制工作。2011年，由原衛(wèi)生部成立“衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會”，啟動腦卒中篩查和干預(yù)工作，在40歲以上人群中篩查中風高危人群。近年來已有多篇篩查結(jié)果發(fā)表。不同地區(qū)、人群篩查結(jié)果不完全一致。年齡是腦卒中無法干預(yù)的危險因素，尤其是65歲以上的人群，發(fā)病率明顯升高。本研究對65歲以上的社區(qū)居民進行腦卒中高危因素的篩查，研究上海市這一年齡段人群高危因素暴露情況，為制定老年人群針對性的防控措施提供依據(jù)。

上海市通過家庭醫(yī)生服務(wù)模式，對高血壓、腦卒中等慢性病建立了較為成熟的三級預(yù)防體系。本次篩查結(jié)果顯示三林社區(qū)腦卒中高危人群檢出率為16.36%，與付建輝等[3]報告的在上海南部祝橋社區(qū)的篩查結(jié)果相近。但付建輝的篩查對象為社區(qū)45歲以上的居民，而我們篩查的人群是65歲以上居民，付報告的檢出率并未低于我們的檢出率，可能與高血壓、糖尿病、高血脂等危險因素的發(fā)病年齡降低有關(guān)。在低年齡的人群中，高血壓、糖尿病、高血脂的患病人數(shù)并未減少，因而高危人群的檢出率并未較高齡的人群降低。呼和浩特市的篩查結(jié)果顯示，60歲以上人群高危人群檢出率為26.15%[4]，高于上海的檢出率，與我國腦卒中發(fā)病率南低北高的地理分布相一致，提示腦卒中高危人群在分布也有地理差異。

我們的研究中危險因素的暴露率從高到低依次為高血壓、超重、高血脂、糖尿病、卒中史、吸煙史、家族史、缺乏運動、房顫。付的研究中，高血壓、超重也是暴露率最高的兩個危險因素，其他依次為缺乏體育鍛煉、吸煙、糖尿病、血脂異常、腦卒中家族史、房顫[3]。提示不同年齡的高危人群中，危險因素的暴露率有所差異。一項四川省某城市的調(diào)查也觀察到這一現(xiàn)象[5]。70～84歲年齡段和85歲及以上年齡段腦卒中高危人群的前三位危險因素依次為高血壓、高血脂、超重，與我們的研究相似。40～54歲年齡段與55～69歲年齡段腦卒中高?；颊?，前三位危險因素都是高血壓、吸煙、高血脂。對該年齡段人群做好健康教育，合理調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，提倡健康生活方式(戒煙、酒)有重要意義。我們和付的研究中房顫都是暴露率最低的危險因素，而隨訪中發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生腦梗死的高危人群中，有25.56%患有房顫，而多數(shù)發(fā)生卒中前并不知曉有房顫。提示房顫的檢出率低，沒有得到有效的干預(yù)。

我們分析了不同性別危險因素的暴露情況。發(fā)現(xiàn)在危險因素≥3項的高危人群中，男性高危人群吸煙及超重率高于女性，女性高危人群糖尿病及血脂異常高于男性，與付建輝的研究一致。吸煙可引起血管痙攣、血壓升高及加速動脈硬化，導(dǎo)致心腦血管事件的發(fā)生[6]。腹型肥胖是顱內(nèi)動脈狹窄的重要因素[7]，所以有必要加強對男性高危人群推廣合理飲食、體重控制、戒煙限酒等健康生活方式。對于女性高危人群應(yīng)加強血糖、血脂的管理和藥物依從性的定期監(jiān)測。

高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia，HHcy)是心腦血管病的重要危 危險因素。研究顯示，血漿同型半胱氨酸每增高1μmmol/l，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的危險 增加1.6倍，腦 血 管 病 的 危 險 增 加 1.8倍[8]。但是老年人群，尤其是腦卒中高危人群 HHcy流行狀況還不清楚，因此，本研究檢測了篩查人群的血Hcy值，分析卒中高危人群HHcy的分布情況。我們的研究結(jié)果顯示，65歲以上老年人高Hcy血癥的檢出率為53.72%，高危人群檢出率為44.6%。西安的一項調(diào)查顯示該地區(qū)53.84%的腦卒中高危人群存在HHcy，且年齡≥60歲HHcy患病率高于<60歲入選者[9]。單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡是HHcy最重要的危險因素。我們的研究還發(fā)現(xiàn)，男性高同型半胱氨酸血癥的檢出率高于女性，與尚璐等的研究一致[10]。我們的研究未發(fā)現(xiàn)腦卒中高危人群Hhcy的比例高于非高危人群。

我們的篩查結(jié)果顯示三林地區(qū)65歲以上人群高危人群檢出率與上海其他地區(qū)相似；高血壓、超重、高血脂是暴露率前三位的危險因素；對于男性人群，控制體重、戒煙限酒等生活方式的干預(yù)應(yīng)著重強調(diào)，女性人群應(yīng)加強血糖、血脂的管理。高同型半胱氨酸血癥在高齡、男性人群檢出率高，應(yīng)重視對這類人群Hcy的管理，及時補充葉酸。在上述基礎(chǔ)上結(jié)合危險因素的發(fā)生情況實施定期隨訪管理，以達到預(yù)防腦卒中的目的。

與以往同類研究不同的是，我們的研究人群是≥65歲的老年人，目前的篩查文章多是對于≥45歲人群的研究。年齡是腦卒中不可控制的危險因素，關(guān)注老年人群的危險因素分布特點，對降低卒中發(fā)生率有重要意義。我們的研究發(fā)現(xiàn)，在老齡人群，高血脂暴露率要高于低年齡段人群。老齡人群中，高同型半胱氨酸血癥發(fā)生率高，尤其是男性人群，有必要探討補充葉酸對這部分人群的影響。