王春雷，朵慧敏，石秋環(huán)，楊春曉，侯友文

腦干是重要的生命中樞，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腦干梗死雖占全部腦梗死的約10%左右，但臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣，較小的病灶即可導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床癥狀，致死率及致殘率均較高于皮質(zhì)及皮質(zhì)下腦梗死，預(yù)后相對(duì)不良[1]。缺血性腦血管病的預(yù)后評(píng)估和預(yù)測(cè)因子一直是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)，然后很多研究結(jié)果不盡如人意，缺乏客觀(guān)可信的技術(shù)手段[2，3]。面神經(jīng)F波可以客觀(guān)的反應(yīng)面神經(jīng)通路的神經(jīng)功能狀態(tài)，是神經(jīng)電生理領(lǐng)域重要的檢查手段之一[4]。本研究擬通過(guò)對(duì)腦干梗死患者在不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行上述檢查，同時(shí)進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分，探討其對(duì)腦干梗死患者的急性期的診斷和預(yù)后評(píng)估提供客觀(guān)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入我院2018年1月-2020年1月腦干梗死患者53例，全部符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組于2019年制定的《中國(guó)各類(lèi)主要腦血管病診斷要點(diǎn)》中的標(biāo)準(zhǔn)[5]。其中男27例，女16例，平均年齡51～69歲。其中Foville綜合征患者21例，Millard-Gubber綜合征患者11例，Raymond-Cestan綜合征7例，其他不典型腦干梗死患者13例。所有患者選擇相同治療及康復(fù)方案。所有患者簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡50～70周歲(2)經(jīng)頭磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)證實(shí)為單側(cè)腦干梗死，且為責(zé)任病灶。(3)急性起病，發(fā)病6 h～3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)DWI陰性的腦干梗死。(2)累及雙側(cè)的腦干梗死。(3)腦出血、顱內(nèi)腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、多發(fā)硬化、既往腦干梗死病史或其他部位梗死遺留后遺癥的、特發(fā)性面神經(jīng)麻痹后遺癥等其他影響面神經(jīng)F波結(jié)果的疾病。(4)合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全或其他全身嚴(yán)重并發(fā)癥。(5)不能配合或不能按固定時(shí)間隨訪(fǎng)的患者。(6)意識(shí)障礙者。同時(shí)納入10名健康成年人作對(duì)照組，檢測(cè)方法相同。

1.2 研究方法 應(yīng)用尼高力EDX 8通道肌電圖與誘發(fā)電位儀，分別于發(fā)病3 d、7 d、14 d、1 m、3 m給予面神經(jīng)F波及瞬目反射檢查，根據(jù)隨訪(fǎng)3 m時(shí)改良Rankin量表(mRS)評(píng)分分為預(yù)后良好組(mRS評(píng)分≤2分)和預(yù)后不良組(mRS評(píng)分>2分)，患者于安靜放松，取平臥位，于室溫恒定的檢查室檢查。

用一次性同心圓針電極(記錄面積0.02 mm)插入降口角肌記錄，接地電極用表面電極置于下頦。于同側(cè)下頜骨緣附近刺激，陰極置于近端，陽(yáng)極置于遠(yuǎn)端，刺激時(shí)程0.2 ms，濾波范圍20 Hz～10 kHz靈敏度100 μV/D，掃描速度5～10 ms/D，刺激時(shí)限0.2 ms，采用超強(qiáng)刺激，連續(xù)刺激15次，為減輕患者痛苦，休息3 min再刺激15次，共刺激30次，從刺激偽跡開(kāi)始到F波的起始部，測(cè)量最短潛伏期，同時(shí)計(jì)算機(jī)自動(dòng)測(cè)算F波出現(xiàn)率。

2 結(jié) 果

2.1 10例健康對(duì)照組雙側(cè)面神經(jīng)F波和潛伏期無(wú)明顯差異(P>0.05)。53例腦干梗死患者分別于發(fā)病3 d、7 d、14 d患者均出現(xiàn)了F波的出現(xiàn)率下降和潛伏期延長(zhǎng)，與健側(cè)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但發(fā)病3 m時(shí)潛伏期有所恢復(fù)，與健側(cè)比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而出現(xiàn)率與健側(cè)比較差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)健康對(duì)照組和腦干梗死組雙側(cè)的F波出現(xiàn)率(%)和潛伏期(ms)比較

2.2 根據(jù)解剖部位將腦干梗死患者分型后發(fā)現(xiàn)不同類(lèi)型腦干梗死患者發(fā)現(xiàn)3 d、7 d各組之間F波出現(xiàn)率和潛伏期都出現(xiàn)了不同程度的下降，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Raymond-Cestan綜合征組于14 d開(kāi)始F波出現(xiàn)率和潛伏期率先恢復(fù)，與其他各組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Millard-Gubber綜合征組于發(fā)病1 m、3 m時(shí)F波出現(xiàn)率和潛伏期均重于其他組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 不同類(lèi)型腦干梗死組患側(cè)的F波出現(xiàn)率(%)和潛伏期(ms)比較

2.3 根據(jù)mRS評(píng)分預(yù)后良好組和預(yù)后不良組之間比較，在發(fā)病3 d、7 d兩組F波潛伏期和出現(xiàn)率增下降，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，14 d開(kāi)始，預(yù)后良好組潛伏期和F波出現(xiàn)率先于預(yù)后不良組恢復(fù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；于發(fā)病3 m時(shí)，預(yù)后良好組F波出現(xiàn)率明顯高低于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而潛伏期兩組都有明顯的恢復(fù)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 不同預(yù)后組各時(shí)間點(diǎn)患側(cè)的F波出現(xiàn)率(%)和潛伏期(ms)比較

3 討 論

在神經(jīng)電生理領(lǐng)域，F(xiàn)波的研究自上世紀(jì)50年代以來(lái)，首先應(yīng)用于Charcot-Marie-Tooth病，至今已經(jīng)有近70年的歷史[6]。近年來(lái)越來(lái)越多的研究將其應(yīng)用于其他神經(jīng)疾病[7，8]。它是神經(jīng)干在超強(qiáng)刺激下，電興奮一方面?zhèn)鲗?dǎo)向遠(yuǎn)端所支配的肌肉形成M波，另一方面朝向脊髓傳導(dǎo)，逆行興奮1%～5%的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)放神經(jīng)沖動(dòng)，然后再由脊髓前角細(xì)胞返回到遠(yuǎn)端記錄肌肉形成F波。實(shí)際上F波是肌肉動(dòng)作電位M波后出現(xiàn)的一個(gè)小的動(dòng)作電位，其傳導(dǎo)的環(huán)路是純運(yùn)動(dòng)纖維[9]。由于該環(huán)路沒(méi)有突觸的存在，所以它并不是一個(gè)真正的反射[10]。而在那些選擇性損害感覺(jué)神經(jīng)或感覺(jué)神經(jīng)根的病變，F(xiàn)波則可以完全正常[11]。F波可以反應(yīng)一根運(yùn)動(dòng)神經(jīng)全程的功能狀態(tài)。正常時(shí)，F(xiàn)波形狀多變，可以在任何一條運(yùn)動(dòng)神經(jīng)上誘發(fā)出[12]。經(jīng)過(guò)眾多學(xué)者的不斷努力，F(xiàn)波在面神經(jīng)疾病中的研究獲得了一定的進(jìn)步，尤其是將該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的患者[13，14]。而面神經(jīng)走行復(fù)雜，由面神經(jīng)核發(fā)出纖維先向后內(nèi)，至展神經(jīng)核內(nèi)側(cè)上行，至展神經(jīng)核上端水平向外，然后又行向前外下方于腦橋小腦腳出腦干[15]，所以，不只是面神經(jīng)出腦干后面神經(jīng)F波出現(xiàn)異常，當(dāng)腦干病變累及腦干內(nèi)部的面神經(jīng)走行時(shí)，該項(xiàng)檢查也必然受到影響。正常健康人兩側(cè)面神經(jīng)F波出現(xiàn)率和潛伏期無(wú)明顯差別[16]，本研究發(fā)現(xiàn)，腦干梗死的患者不論是何種類(lèi)型，在急性期內(nèi)，都出現(xiàn)了不同程度的F波出現(xiàn)率下降，和潛伏期的延長(zhǎng)。根據(jù)解剖部位將腦干梗死分型后，并非只是累及面神經(jīng)走行的腦干梗死出現(xiàn)面神經(jīng)F波的改變，因腦干的纖維集中，考慮腦干梗死早期病灶周?chē)嬖谒[或者半暗帶，從而累及了面神經(jīng)傳導(dǎo)通路，而未必一定存在面神經(jīng)核和(或)面神經(jīng)本身出腦干前的損傷。發(fā)病3 m時(shí)，所有腦干梗死患者的面神經(jīng)F波潛伏期先恢復(fù)，而出現(xiàn)率則有相當(dāng)一部分患者未能恢復(fù)。面神經(jīng)F波潛伏期是反應(yīng)神經(jīng)干的傳導(dǎo)速度，而傳導(dǎo)速度取決于神經(jīng)干上的髓鞘，如果神經(jīng)干髓鞘損傷后出現(xiàn)再生，則F波的潛伏期存在恢復(fù)的可能，與國(guó)外一些研究致[17，18]。而出現(xiàn)率除與神經(jīng)干的損傷有關(guān)外，還與軸索損害、神經(jīng)元的丟失有關(guān)[19]。因此本研究腦干梗死患者于發(fā)病3 m時(shí)，面神經(jīng)F波出現(xiàn)率未能全面恢復(fù)，考慮與上述因素有關(guān)。

不同類(lèi)型的腦干梗死臨床表現(xiàn)也不盡相同，但仍有一些腦干梗死癥狀并不典型或無(wú)法進(jìn)行確切類(lèi)[20，21]，本研究進(jìn)一步將腦干梗死按累及不同血管導(dǎo)致不同部的梗死分類(lèi)后我們還發(fā)現(xiàn)，Raymond-Cestan綜合征組于第7天開(kāi)始最先恢復(fù)。分析可能的原因是Raymond-Cestan綜合征組主要累及腦橋被蓋部，可能未累面神經(jīng)的走行所致，急性期過(guò)后病灶周?chē)[消退、半暗帶存活，受累的面神經(jīng)恢復(fù)。在發(fā)病1～3 m時(shí)，Millard-Gubber綜合征的面神經(jīng)F波和潛伏期均重于其他組，該綜合征為腦橋外側(cè)梗死，叢解剖部位的角度分析，該綜合征可直接累及面神經(jīng)的走行，因此出現(xiàn)面神經(jīng)F波的改變。

將腦干梗死組于發(fā)病3 m進(jìn)行mRS神經(jīng)功能評(píng)分后，患者分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組，我們發(fā)現(xiàn)，在急性期兩組無(wú)論是F波出現(xiàn)率還是潛伏期，兩組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示早期進(jìn)行面神經(jīng)F波的檢查并無(wú)特異性，但是發(fā)病14 d時(shí)出現(xiàn)了明顯的變化，預(yù)后良好組的面神經(jīng)F波出現(xiàn)率和潛伏期要先于預(yù)后不良組恢復(fù)，提示面神經(jīng)F波出現(xiàn)率和潛伏期對(duì)評(píng)估預(yù)后有一定的意義。而發(fā)病3 m時(shí)，兩組潛伏期都已恢復(fù)，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)可能恢復(fù)期面神經(jīng)存在鞘髓的再生，保證了面神經(jīng)的傳導(dǎo)；而出現(xiàn)率雖然存在一定程度上的恢復(fù)，但與預(yù)后良好組比較差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也在一定程度上表明，腦干梗死可直接導(dǎo)致面神經(jīng)核及軸索的損害，進(jìn)而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)單位的丟失。綜上所述，面神經(jīng)F波檢查在腦干梗死的早期可出現(xiàn)異常，但對(duì)腦干梗死的分型診斷并無(wú)明顯意義。發(fā)病14天左右檢查對(duì)預(yù)后評(píng)估有一定的指導(dǎo)作用。面神經(jīng)F波檢查是否對(duì)腦干梗死急性期病情的輕重有指導(dǎo)意義還需進(jìn)一步研究。