李文清，孫璐，耿悅，陸瑞

結(jié)核病(tuberculosis，TB)是嚴(yán)重影響中國乃至世界的公共衛(wèi)生難題。多漿膜腔積液是一種常見的臨床現(xiàn)象，是指患者在病程中同時(shí)或相繼出現(xiàn)胸腔積液、腹水、心包積液。最常見病因?yàn)閻盒阅[瘤(31.3%),其次為結(jié)締組織疾病、結(jié)核、肝硬化、心功能不全等。本文1例患者孕期產(chǎn)檢未見明顯異常，產(chǎn)后2天發(fā)現(xiàn)多漿膜腔積液，隨后出現(xiàn)高熱，查婦科標(biāo)志物提示糖類抗原125 較高，血人附睪蛋白4較高，臨床中易誤診為卵巢癌伴有網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移，及肺部轉(zhuǎn)移等，應(yīng)高度引起臨床工作者對此病的認(rèn)識。

1 臨床資料

患者張某，女，已婚，31歲，末次月經(jīng)：2020-03-27，預(yù)產(chǎn)期：2021-01-04。既往于2014年孕足月剖娩一活女嬰，孕產(chǎn)史：1-0-2-1?；颊咭颉巴＝?jīng)38+5周，陰道流液伴規(guī)則下腹痛1 h”于2020-12-26 06:43入沭陽附屬醫(yī)院待產(chǎn)?；颊咄＝?jīng)早期無明顯早孕反應(yīng)，孕早期無感冒等病毒感染史，無放射線及有害物質(zhì)接觸史，停經(jīng)9+4周在昆山市建卡產(chǎn)檢，孕17周始覺胎動(dòng)至今，共產(chǎn)檢10次。孕期經(jīng)過順利，無不適。入院時(shí)停經(jīng)38+5周，于入院前1 h出現(xiàn)陰道流液，量中，色清，后出現(xiàn)規(guī)則下腹痛，間隔3 min，持續(xù)40 s，已見紅，飲食睡眠好，大小便正常，自覺胎動(dòng)正常。入院體格檢查：體溫：36.5℃，脈搏：70次/min，呼吸：18次/min，血壓：125/69 mmHg，神志清，精神尚可，聽診兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心率70次/min，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，如孕足月樣，肝脾肋下未及。產(chǎn)科檢查:宮高30 cm，腹圍92 cm，估計(jì)胎兒大小3 000 g，胎方位枕左前位，胎心140次/min，先露頭，已入盆，胎膜已破，宮頸管消退，宮口擴(kuò)張5 cm，骨盆外測量各徑線24-27-19-9(cm)。輔助檢查：產(chǎn)科彩超(2020-12-09，我院)胎位頭位，雙頂徑：8.9 cm，頭圍：32.1 cm，腹圍：31.4 cm,股骨長：6.6 cm，肱骨長：5.9 cm，羊水指數(shù)：8.8 cm，胎盤位置：附著于子宮左底后壁，分級：II級，臍動(dòng)脈S/D：2.3,胎心率：157次/min。胎兒頸部可見W型壓跡及臍血流信號。超聲提示：胎兒測量值相當(dāng)于35周，胎兒臍帶繞頸。入院后初步診斷患者為：G4P1，孕38+5周臨產(chǎn)左枕前，胎膜早破，瘢痕子宮，臍帶繞頸。

入院后完善相關(guān)檢查，該患者于2020-12-26 05:00開始出現(xiàn)規(guī)則宮縮，至08:42在常規(guī)消毒會陰下自娩一成熟活男嬰，重2 700 g，臍帶繞頸2周；1 min、5 min、10 min Apgar評分均為10分；羊水清，量約200 mL，胎盤娩出完整，胎膜少許殘留，囑出院前復(fù)查B超。產(chǎn)婦產(chǎn)后宮縮佳，陰道出血約200 mL,會陰完整，處女膜有1.0 cm裂傷，予可吸收線縫合，對合好。產(chǎn)程順利，產(chǎn)后予補(bǔ)液、促宮縮等治療。2020-12-28經(jīng)腹部超聲探查：子宮：13.7 cm×13.1 cm×6.1 cm，前位，光滑，肌壁回聲均勻，宮腔下段宮頸內(nèi)口上方見6.1 cm×3.9 cm絮狀低回聲，呈網(wǎng)絡(luò)樣改變，無明顯血流信號，附件：右側(cè)(-)，左側(cè)卵巢未探及，盆、腹腔見20.1 cm×10.7 cm×18.9 cm無回聲區(qū)，內(nèi)見多條光帶分隔，未見明顯血流信號。提示：產(chǎn)后子宮，宮腔下段絮狀回聲(積血可能)，盆、腹腔無回聲區(qū)，請結(jié)合臨床，建議進(jìn)一步檢查。64排CT平掃(下腹部):子宮增大，宮腔積血，考慮產(chǎn)后改變。網(wǎng)膜及腹膜可見增厚。腹盆腔大量積液，建議進(jìn)一步檢查。

患者于2020-12-29出現(xiàn)高熱，最高達(dá)40℃，予以頭孢哌酮舒巴坦鈉(輝瑞)抗感染、吲哚美辛栓塞肛及物理降溫治療。請肝病科會診,診斷：① 多漿膜腔積液原因待查？② 發(fā)熱待查？③ 低白蛋白血癥。建議：① 腹盆腔積液原因，考慮感染引起低白蛋白血癥可能性大，腫瘤可能性大，建議腹腔穿刺，腹水常規(guī)、腹水生化、腹水腫瘤標(biāo)記物、腹水脫落細(xì)胞等送檢。② 發(fā)熱原因考慮感染性發(fā)熱，建議完善尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、惡露培養(yǎng)、血培養(yǎng)、降鈣素原、腹水培養(yǎng)、白介素等，給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(輝瑞)2.0 g q 8 h抗感染，補(bǔ)充白蛋白，加強(qiáng)營養(yǎng)。③ 動(dòng)態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能等。2020-12-29查腹部彩超提示：肝、膽、脾未見明顯異常。

請介入科會診后行腹腔穿刺置管引流腹腔積液，2020-12-29至2020-12-31引流腹腔積液約2 010 mL。取腹水檢查，2020-12-29結(jié)果回示：腫瘤標(biāo)志物測定:糖類抗原125 1 026.00 U/mL，甲胎蛋白 31.18 ng/mL； 腹水常規(guī)檢查:李凡他試驗(yàn)陽性；腹水生化:球蛋白 18.6 g/L，白蛋白 22.5 g/L，乳酸脫氫酶 707 U/L，總蛋白 41.1 g/L，腺苷脫氨酶 57 U/L；婦科標(biāo)志物:人附睪蛋白4 76.45 pmol /L，甲胎蛋白 29.50 ng/mL，糖類抗原125 305.70 U/mL。2020-12-31查64排CT平掃(胸部、全腹部增強(qiáng)):右肺感染，右側(cè)胸腔積液，右側(cè)胸膜肥厚。右肺胸膜下及兩肺葉間胸膜處微小結(jié)節(jié)灶，隨診復(fù)查。兩側(cè)腋窩區(qū)淋巴結(jié)。右側(cè)附件占位、腹盆腔大量積液、腹膜及網(wǎng)膜囊增厚。提示：卵巢癌?子宮體積增大，強(qiáng)化不均，建議結(jié)合臨床。子宮腔內(nèi)積血考慮。肝臟小囊腫。結(jié)合患者血及腹水腫瘤指標(biāo)結(jié)果，告知患者及家屬考慮腹腔積液原因待查：高度疑似卵巢癌，不排除伴有網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移及肺部轉(zhuǎn)移等，需取組織活檢以進(jìn)一步確診。告知可能有貧血、消瘦等腫瘤惡病質(zhì)表現(xiàn)，有腹水增多、感染加重、感染性休克、轉(zhuǎn)移等不可預(yù)知風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬商議后要求轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。電話隨訪患者出院后至上海紅房子醫(yī)院就診，行手術(shù)治療，術(shù)中未找到明顯卵巢惡性腫瘤病灶，取腹水檢查最后診斷為結(jié)核性腹膜炎，又轉(zhuǎn)至上海傳染病醫(yī)院，且于治療過程中出現(xiàn)結(jié)核性腦病發(fā)生抽搐等癥狀，經(jīng)抗結(jié)核治療好轉(zhuǎn)后出院，遠(yuǎn)期預(yù)后尚待觀察中。

2 討論

TB是由結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群引起的一類慢性感染性疾病，在全球感染性疾病中病死率居首位[1]。2017年全球新發(fā)TB患者約1 000萬，據(jù)統(tǒng)計(jì)中國的TB新發(fā)患者數(shù)近88.9萬，TB發(fā)病率約為63/10萬[2]。2019年世界衛(wèi)生組織全球結(jié)核報(bào)告中指出，2018年全球估計(jì)有1 000萬新發(fā)結(jié)核患者，TB導(dǎo)致約145.1萬人死亡，其中成年女性占32%，兒童占11%[3]。

結(jié)核性腹膜炎(tuberculous peritonitis，TBP)在所有形式TB中的發(fā)病率約占3%[4]。TBP為肺外結(jié)核，臨床表現(xiàn)不典型，病程可達(dá)幾周甚至數(shù)月，與其他腹部疾病癥狀相似，常被誤診[5]。臨床上產(chǎn)后2天突發(fā)性腹水型結(jié)核性腹膜炎少見?；颊呖梢允羌毙浴喖毙曰蚵?， 在分娩前可以是腹水型(少許滲出未被發(fā)現(xiàn))、干酪型或粘連型[6]?？梢蚍置淦陂g體力的消耗，分娩后腹內(nèi)壓力的驟減以及產(chǎn)后哺乳、照顧嬰兒等因素，大大降低了抵抗力，從而導(dǎo)致體內(nèi)結(jié)核病灶的迅速擴(kuò)散[7]。TBP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：① 中青年，多伴全身其他部位的TB；② 有發(fā)熱、乏力、消瘦和腹痛、 腹脹、腹壁柔韌感、腹水、腹塊等癥狀及體征；③ B超或CT 檢查有腹水、腹膜增厚等征象；④ 腹水抗菌桿菌涂片、培養(yǎng)及降鈣素原檢測陽性等。

國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道指出，我國妊娠期TB發(fā)病率為2%～8%[9]。孕產(chǎn)婦結(jié)核的發(fā)病并不少見，鑒于胸片可能對孕婦產(chǎn)生不利影響，孕期患者咳嗽等癥狀出現(xiàn)時(shí)多考慮為簡單的內(nèi)科上呼吸道感染等疾病，并做對癥處理，基本不會采用胸片等檢查，容易漏診。該患者產(chǎn)前正常產(chǎn)檢未發(fā)現(xiàn)異常，產(chǎn)后出現(xiàn)多漿膜腔積液，請肝病科會診及相關(guān)檢查后排除肝硬化腹水診斷；請介入科穿刺查腫瘤標(biāo)志物提示人附睪蛋白4及糖類抗原125均高于正常值，加之腹水是晚期卵巢癌常見的并發(fā)癥[10]，容易誤診為卵巢惡性腫瘤。追溯整個(gè)發(fā)病過程，我們反思，該患者產(chǎn)后雖無消瘦、盜汗、腹痛等結(jié)核病常見癥狀，產(chǎn)后復(fù)查彩超發(fā)現(xiàn)多漿膜腔積液，腹部CT提示腹膜增厚，如果能放寬視野，找尋可能存在的其他原因，抽取腹水查腫瘤標(biāo)志物等的同時(shí)，加查結(jié)核菌素試驗(yàn)，是否能及時(shí)做出診斷并有效治療，為救治爭取寶貴時(shí)間，最終達(dá)到預(yù)后滿意的結(jié)果。此例患者應(yīng)引起我們高度重視，改變思維，考慮全面，以此作為臨床借鑒。