閆冰冰，晁 旭，馮雪松，黃 峰

（1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng)712000；2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室，陜西 咸陽(yáng)712046；3. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生物化學(xué)教研室，陜西咸陽(yáng)712046）

非酒精性脂肪性肝?。╪on‐alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指每日飲酒少于10 g 的情況下，肝臟脂肪累積量超過(guò)肝臟重量的5%［1］。具體來(lái)說(shuō)，NAFLD 包括范圍廣泛的肝損傷，從簡(jiǎn)單的脂肪變性到非酒精性脂肪性肝炎（non‐alcoholic steato‐hepatitis，NASH）、晚期纖維化和肝硬化，脂肪變性可發(fā)展為NASH，最終發(fā)展為肝硬化及其并發(fā)癥［2］。肥胖、Ⅱ型糖尿?。―M）和胰島素抵抗（insulin resis‐tance，IR）是常與NAFLD 相關(guān)的危險(xiǎn)因素。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們生活水平不斷提高，肥胖人群逐漸增加，我國(guó)NAFLD 患者數(shù)量也在不斷增多，由于NAFLD 的發(fā)病機(jī)制并不完全清楚，本文綜述了NAFLD 發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展。

1 流行病學(xué)

NAFLD 現(xiàn)在已得到公認(rèn)，占全球患病率的25.2%［3］。達(dá)拉斯心臟研究發(fā)現(xiàn)，種族賦予了患NAFLD 額外的風(fēng)險(xiǎn)，該研究估計(jì)西班牙裔NAFLD患病率與白人或黑人相比較高，兒童中NAFLD 的患病率為3%～10%，而肥胖兒童中NAFLD 的患病率為40%～70%，此外，在過(guò)去十年中，兒童中NAFLD 的患病率從3%增加到了5%［4］?，F(xiàn)代流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)非酒精性脂肪肝發(fā)病率與性別有關(guān)，且男性高于女性，研究表明，年齡每增長(zhǎng)10 歲非酒精性脂肪肝患病率大約增加10%［5］。近年來(lái)NAFLD 患病率呈低齡化發(fā)展，中國(guó)成人NAFLD的患病率在15%左右，中老年居民NAFLD 患病率為22.05%［6］。NAFLD 已經(jīng)取代慢性乙型肝炎成為中國(guó)的第一大慢性肝?。?］。該病在全球的流行趨勢(shì)，也表明NAFLD 在全世界的負(fù)擔(dān)日益加重，已成為全球范圍內(nèi)的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題，但是，NAFLD發(fā)病機(jī)理的許多方面仍不清楚，全面探索研究其發(fā)病機(jī)制，才能更好地進(jìn)行早期診斷和治療干預(yù)。

2 發(fā)病機(jī)制

2.1 “多重打擊”理論

NAFLD 的早期發(fā)病機(jī)制廣泛使用“二次打擊”學(xué)說(shuō)描述，在疾病發(fā)作時(shí)，“第一次打擊”被認(rèn)為是IR，主要涉及肝細(xì)胞中脂肪酸和甘油三酸酯代謝的失衡，從而導(dǎo)致肝脂肪變性［8］。IR 是NAFLD 的主要驅(qū)動(dòng)力，高胰島素濃度會(huì)刺激脂肪形成并產(chǎn)生脂毒性［9］。隨后，出現(xiàn)“第二次打擊”，包括炎癥性細(xì)胞因子、脂質(zhì)過(guò)氧化、線粒體功能障礙和氧化應(yīng)激［10］，其中以氧化應(yīng)激反應(yīng)為主要影響因素［11］。在許多研究中，已經(jīng)表明NAFLD 患者會(huì)發(fā)生肝氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化，一旦出現(xiàn)肝脂肪變性，氧化應(yīng)激的增加會(huì)觸發(fā)涉及脂質(zhì)過(guò)氧化的病理生物學(xué)過(guò)程，繼而引起肝臟炎癥、纖維化和壞死［8］。在NAFLD 的早期，肝臟中巨噬細(xì)胞M1 的經(jīng)典活化可能促進(jìn)更多的炎癥和IR，以及脂肪變性［2］。其中IL‐6、IL‐8、TNF‐α、IL‐1β、COX‐2 等促炎性細(xì)胞因子，有助于慢性炎癥疾病的發(fā)展［12］。也有研究表明，IL‐6 具有抗炎與促炎雙重特性，但在NAFLD 中的作用尚存在爭(zhēng)議，IL‐10 主要由單核細(xì)胞和B 細(xì)胞產(chǎn)生，是一種抗炎因子，具有免疫調(diào)節(jié)作用［7］。先天免疫系統(tǒng)中的其他炎癥細(xì)胞，如NKT 細(xì)胞和NK 細(xì)胞，在NAFLD 和NASH 的發(fā)展中同樣起著至關(guān)重要的作用［2］。由于NAFLD 更容易受到“二次打擊”，壞死性炎癥和纖維化的影響會(huì)加重并最終導(dǎo)致肝硬化［10］。時(shí)至今日，NAFLD 的發(fā)病機(jī)制尚未被完全闡明，最初的“二次打擊”理論無(wú)法再完全解釋涉及多個(gè)因素的NAFLD 的發(fā)病機(jī)理，Tilg 和Moschen提出的“多重打擊”學(xué)說(shuō)已逐漸取代過(guò)時(shí)的“二次打擊”學(xué)說(shuō)［13］。該學(xué)說(shuō)反映了NAFLD 發(fā)生和發(fā)展的多種潛在途徑，多種損傷之間的相互作用，包括IR，脂肪組織分泌的促脂因子和炎性細(xì)胞因子，腸道菌群，遺傳和表觀遺傳因素，氧化應(yīng)激，環(huán)境和飲食因素等導(dǎo)致NAFLD 的發(fā)展［14］。

2.1.1 腸道菌群失調(diào) 腸道菌群是NAFLD 的致病因素之一，機(jī)制多與肥胖、炎癥、IR 等相關(guān)。有研究報(bào)道，在中國(guó)的一個(gè)隊(duì)列中，61%的NAFLD 患者檢測(cè)到產(chǎn)生大量酒精的肺炎克雷伯菌（HiAlc Kpn），為了研究HiAlc 細(xì)菌與脂肪肝疾病之間的關(guān)系，他們用HiAlc Kpn 喂養(yǎng)了無(wú)特定病原體（SPF）的小鼠，值得注意的是，HiAlc‐Kpn 喂養(yǎng)可誘發(fā)慢性肝脂肪變，Boursier 和同事研究了腸道菌群不平衡與嚴(yán)重NAFLD 病變（即NASH 和纖維化）的關(guān)系，瘤胃球菌數(shù)量的增加與纖維化程度的加重呈正相關(guān)［15］。在一項(xiàng)比較NAFLD 患者和健康人的腸道微生物組的研究中，相對(duì)于健康的非肥胖成人個(gè)體水平，NAFLD 患者的革蘭氏陰性細(xì)菌含量更高，擬桿菌含量升高了20%，厚壁菌降低了24%［16］。目前，腸道菌群主要基于腸—肝軸的作用機(jī)制在NAFLD中起作用，細(xì)胞壁外膜上的脂多糖（LPS）可通過(guò)TRL4 作用于脂肪細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，誘導(dǎo)釋放多種炎癥細(xì)胞因子來(lái)誘發(fā)IR，并且，腸道菌群結(jié)構(gòu)和功能失調(diào)可導(dǎo)致相關(guān)基因表達(dá)改變，促進(jìn)慢性低度炎癥發(fā)展為IR，進(jìn)而誘發(fā)NAFLD［12］。腸道菌群失調(diào)亦可通過(guò)其他機(jī)制促進(jìn)NASH，如乙醇生產(chǎn)和干擾膽堿代謝［2］。總的來(lái)說(shuō)，腸道菌群及其有害代謝產(chǎn)物（乙醇、飽和脂肪酸、多胺、硫化氫等）可能是肝損傷的驅(qū)動(dòng)因素［15］。

2.1.2 遺傳易感因素 NAFLD 的發(fā)展高度依賴(lài)于環(huán)境，飲食模式和久坐的生活方式對(duì)NAFLD 影響巨大［2］。研究表明，一些個(gè)體攜帶易感性增加的基因變異，使他們更容易發(fā)展為NAFLD，相反，一些幸運(yùn)的個(gè)體攜帶的基因變異可以保護(hù)肝臟免受肥胖或飲酒的有害影響，雙胞胎研究表明，50%的脂肪肝風(fēng)險(xiǎn)是由基因決定的［17］。家族研究表明，NAFLD 患者的一級(jí)親屬患此病的風(fēng)險(xiǎn)比普通人群高得多［18］。近年來(lái)，人們對(duì)于遺傳學(xué)的看法發(fā)生了變化，不僅基因很重要，而且調(diào)控基因表達(dá)方式的表觀遺傳學(xué)在NAFLD 的發(fā)病機(jī)制中也顯示出高度的相關(guān)性，幾項(xiàng)獨(dú)立的研究表明，在懷孕期間食用高脂肪食物的雌性小鼠的雄性后代，患晚期NAFLD 的風(fēng)險(xiǎn)更高［19］。

2.1.3 飲食因素 有研究表明，高脂膳食（HFM）、高碳水化合物膳食（HCM）或高脂肪和高碳水化合物膳食混合引起的高胰島素血癥，脂質(zhì)和脂蛋白代謝改變（HFHCM）可能會(huì)促進(jìn)NAFLD 的發(fā)生發(fā)展［20］。Yu 等［21］探討了飲食膽堿與NAFLD 的關(guān)系，膽堿缺乏會(huì)刺激肝臟脂肪積累，正常體重的中國(guó)女性飲食中膽堿攝入量的增加與NAFLD 風(fēng)險(xiǎn)的降低有關(guān)。有研究表明，軟飲料和肉類(lèi)的攝入與NAFLD 風(fēng)險(xiǎn)的增加顯著相關(guān)［22］。一些研究表明，高鹽攝入可能會(huì)增加血漿中TAG 的含量，從而影響NAFLD 的發(fā)生，高鹽攝入量還會(huì)刺激內(nèi)源性果糖生產(chǎn)，Lanaspa 等［23］發(fā)現(xiàn)高鹽飲食會(huì)激活肝臟中的醛糖還原酶（polyol）途徑，導(dǎo)致內(nèi)源性果糖產(chǎn)生，然后誘導(dǎo)瘦素抵抗與代謝綜合征和NAFLD 的發(fā)展。一項(xiàng)以中國(guó)北方人群為基礎(chǔ)，通過(guò)Spearman 分析DM 患者攝鹽量與NAFLD 相關(guān)性的研究表明，攝鹽量與NAFLD 的發(fā)病率呈正相關(guān)，這表明在攝鹽量不斷增加的情況下，DM 患者發(fā)生NAFLD 的可能性也隨之增大［24］。有研究發(fā)現(xiàn)，咖啡的抗氧化、抗炎和抗纖維化作用等多種機(jī)制可能與咖啡對(duì)NAFLD 的保護(hù)作用有關(guān)［25］。最近的研究表明，咖啡因可能刺激肝臟自噬‐溶酶體途徑，誘導(dǎo)脂肪酸氧化［26］。然而，咖啡因如何激活自噬內(nèi)流的問(wèn)題目前還不清楚［25］。主動(dòng)吸煙也與NAFLD 的高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，有研究表明了吸煙史與NAFLD 患者的晚期肝纖維化有關(guān)［22］。一項(xiàng)針對(duì)2 691 名中國(guó)男性的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，前吸煙者和重度吸煙者（≥40 支/d）比從未吸煙者患NAFLD 的患病率更高，有研究報(bào)道吸煙是NAFLD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［27］?？傊?，吸煙可能會(huì)加劇NAFLD［22］。

2.2 社會(huì)心理因素

壓力和身心健康關(guān)系緊密，研究顯示，NAFLD發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一就是自覺(jué)壓力過(guò)大［28］。一些研究提示情緒問(wèn)題如焦慮和抑郁可能會(huì)影響慢性肝 臟 疾 病 的 進(jìn) 展，其 中 包 括NAFLD/NASH［22］。Youssef 等［29］的 研 究 探 索 了567 例 患 者 中 抑 郁 和 焦慮與NAFLD 組織學(xué)特征嚴(yán)重程度的關(guān)系，結(jié)果表明，抑郁癥與更嚴(yán)重的肝細(xì)胞氣球擴(kuò)張呈顯著劑量依賴(lài)性，亞臨床抑郁癥患者發(fā)生更嚴(yán)重的肝細(xì)胞膨脹的可能性是無(wú)抑郁癥狀患者的2.1 倍。最近的一項(xiàng)研究表明，中樞和外周免疫系統(tǒng)的炎癥可能與代謝異常和重度抑郁癥有關(guān)，與抑郁相關(guān)的因素如單胺氧化酶‐A 酶活性的增加，可能會(huì)增強(qiáng)細(xì)胞氧化應(yīng)激，從而對(duì)NAFLD 產(chǎn)生不利影響［30］。

2.3 睡眠與生物鐘基因

睡眠不足與病死率風(fēng)險(xiǎn)增加呈正相關(guān)［31］。流行病學(xué)研究表明，睡眠不足會(huì)導(dǎo)致葡萄糖穩(wěn)態(tài)改變，IR、體重增加、肥胖、代謝綜合征和糖尿病，都與NAFLD 相關(guān)，在實(shí)驗(yàn)研究中，發(fā)現(xiàn)睡眠障礙可能會(huì)通過(guò)促炎性標(biāo)記物如TNF‐α，IL‐1β 和IL‐6 和應(yīng)激反應(yīng)而誘發(fā)NAFLD，此外，睡眠不足會(huì)增加生長(zhǎng)素釋放肽的水平，并降低瘦素水平，這會(huì)增加食欲并進(jìn)一步導(dǎo)致肥胖，慢性失眠還會(huì)激活下丘腦‐垂體‐腎上腺軸，增加應(yīng)激激素，加劇IR，促進(jìn)NAFLD的發(fā)展［32，33］。另一研究發(fā)現(xiàn)，隨著mRNA 在肝臟生物鐘基因中表達(dá)的增加，可出現(xiàn)關(guān)鍵代謝調(diào)節(jié)酶水平、肝臟炎癥和脂肪變性降低，這與葡萄糖和脂肪酸代謝有關(guān)［31］。在肝臟特異性的敲除BMAL1 情況下，會(huì)使肝臟的關(guān)鍵代謝基因振蕩喪失，繼而加重肝細(xì)胞氧化受損、誘發(fā)IR，在協(xié)調(diào)糖、脂質(zhì)和蛋白質(zhì)代謝中起關(guān)鍵作用的糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）節(jié)律，是全身晝夜節(jié)律的夾帶信號(hào)，通過(guò)下丘腦視交叉上核（hypothalamic suprachiasmatic nucle‐us，SCN），肝臟、脂肪組織和腎臟中的外周時(shí)鐘被自主神經(jīng)系統(tǒng)和有節(jié)奏的夾帶信號(hào)（例如GC）所調(diào)節(jié)，有研究指出，細(xì)胞氧化還原狀態(tài)的振蕩，或獨(dú)立于生物鐘轉(zhuǎn)錄反饋環(huán)，并且在代謝過(guò)程中，可能會(huì)控制晝夜節(jié)律［34］。

2.4 MicroRNA

微小RNA（MicroRNA）是一類(lèi)RNA 調(diào)節(jié)劑，大約22 個(gè)核苷酸長(zhǎng)，越來(lái)越多針對(duì)飲食誘導(dǎo)和遺傳（ob/ob）模型的肥胖鼠類(lèi)和患有嚴(yán)重NAFLD 的患者的研究IL‐10 中提示miR NAs 在NAFLD 發(fā)病機(jī)理和IR 中具有潛在作用［35］。已鑒定出的一些miR‐NA，包括miR‐122 和miR‐21，它們?cè)谕庵苎透闻K中的表達(dá)水平均與NAFLD 的發(fā)生有關(guān)［36］。有研究發(fā)現(xiàn)，與健康受試者相比，NASH 患者的血清miR‐122 上調(diào)7.2 倍，與單純脂肪變性患者相比上調(diào)3.1 倍，表明血清miR‐122 是NASH 的肝外特征，在ALT 沒(méi)有升高的情況下，小鼠模型中血清miR‐122水平的升高與NAFLD 的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［37］。有研究觀察到，與對(duì)照組相比，飲食誘導(dǎo)的NASH 小鼠肝臟中miR‐21 的表達(dá)水平隨著疾病的發(fā)展而逐漸下降，有研究發(fā)現(xiàn)miR‐27a 通過(guò)抑制肝臟中的脂肪酸合成酶基因和硬脂酰輔酶A 去飽和酶‐1 減輕了新生肝臟的脂肪形成并減輕了肥胖引發(fā)的NAFLD，組織學(xué)分析還表明，肝miR‐27a 過(guò)量的小鼠肝臟中脂質(zhì)的蓄積減少，表明肝脂肪變性減輕，此外，miR‐27a 過(guò)表達(dá)的肝臟的三色染色結(jié)果顯示纖維化明顯減少，NAFLD 活性評(píng)分降低，反映NAFLD 的發(fā)展得到改善［38］。miR‐155 是可以調(diào)節(jié)Kupffer 細(xì)胞的miRNA 之一，它參與控制酒精性和NAFLD 疾病的先天性和適應(yīng)性免疫的炎癥過(guò)程［37］。Gyongyi 等［39］提出miR‐155 是炎癥的主要調(diào)節(jié)因子，缺乏miR‐155 的小鼠在膽堿‐蛋氨酸缺乏飼料（methionine and cholinedeficient diet，MCD）飲食誘導(dǎo)的脂肪性肝炎后，脂肪變性減弱，但血清ALT或炎癥表明肝臟損害無(wú)變化，不過(guò)在另一種NASH模型中，miR‐155 缺乏導(dǎo)致肝脂肪變性增強(qiáng)。有研究發(fā)現(xiàn)miR‐16 在單純脂肪變性的NAFLD 患者中升高，也有研究發(fā)現(xiàn)NASH 患者血清miR‐16 升高，且與纖維化階段有關(guān)［40］。有研究觀察到NAFLD 患者中miR‐197、miR‐146b、miR‐181d 和miR‐99a 的表達(dá)明顯下降，miR‐301a‐3p 和miR‐34a‐5p 的肝臟水平從單純性脂肪變性到NASH 再到肝硬化，呈單調(diào)性 升 高，miR‐375 呈 單 調(diào) 性 降 低［41］。還 有 一 些 與NAFLD 相 關(guān) 的miRNA 如miR‐149，在FA 處 理 的HepG2 細(xì)胞和NAFLD 動(dòng)物模型中，其表達(dá)水平均升高［36］。

2.5 氣體信號(hào)分子硫化氫（H2S）

H2S 是哺乳動(dòng)物內(nèi)源性信號(hào)分子，在肝臟的病理生理學(xué)中起著重要作用。據(jù)報(bào)道，H2S 可以預(yù)防MCD 喂養(yǎng)引起的脂質(zhì)過(guò)氧化物丙二醛升高［42］。Wu 等［43］研究發(fā)現(xiàn)，高脂飲食通過(guò)下調(diào)谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GPx）和超氧化物歧化酶（SOD）的活性而降低了肝臟的抗氧化防御能力。H2S 有效地恢復(fù)了這些酶的活性，這些結(jié)果表明H2S 可以對(duì)高脂飲食誘導(dǎo)的肝毒性提供抗氧化作用，研究同樣表明，H2S 可以通過(guò)下調(diào)脂肪酸合成酶（FAS）和上調(diào)肉毒堿棕櫚?；D(zhuǎn)移酶1（CPT‐1）抑制肝脂肪蓄積，從而使肝臟從脂肪變性中恢復(fù)，此外，H2S 通過(guò)上調(diào)抗氧化酶（GPx 和SOD）的活性來(lái)減輕NAFLD，并得出H2S 可以緩解NAFLD 的結(jié)論，艾蒂斯認(rèn)為H2S的施用可以減輕通過(guò)下調(diào)高脂飲食喂養(yǎng)的肥胖小鼠的FAS 和CPT‐1 的表達(dá)來(lái)抑制NAFLD 的積累，從而改善NAFLD。另外，H2S 可以通過(guò)增加GPx和SOD 等抗氧化酶的活性來(lái)抑制氧化應(yīng)激。這些結(jié)果表明，H2S 可以在調(diào)節(jié)脂質(zhì)和抗氧化劑代謝中發(fā)揮重要作用［43］。

3 結(jié)語(yǔ)

NAFLD 是一種與能量過(guò)剩，并且脂肪組織超過(guò)其儲(chǔ)存脂肪/能量的儲(chǔ)庫(kù)能力相關(guān)聯(lián)的代謝失調(diào)的疾病。盡管NAFLD 受肥胖、西餐和久坐的生活方式等環(huán)境因素的深遠(yuǎn)影響，但遺傳因素與環(huán)境共同影響了疾病的發(fā)病機(jī)理及其范圍。NAFLD 的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，本文在總結(jié)了常見(jiàn)發(fā)病機(jī)制如胰島素抵抗，氧化應(yīng)激，環(huán)境和飲食因素等的基礎(chǔ)上綜述了各種與NAFLD 有關(guān)的其他發(fā)病機(jī)制，有些尚未被完全證實(shí)的機(jī)制，還需要繼續(xù)探索。