段俊紅，梁貴廷

（石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050000）

糖尿病是一種常見(jiàn)的代謝性疾病，主要特征是以胰島素作用障礙或胰島素分泌缺陷所導(dǎo)致的高血糖［1］。糖尿病可誘發(fā)各大系統(tǒng)并發(fā)癥，如神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等，同時(shí)對(duì)骨代謝也有一定程度影響，引起骨質(zhì)疏松［2］。糖尿病和骨質(zhì)疏松多發(fā)于老年群體，且兩種疾病常同時(shí)存在，骨折概率大于單一糖尿病或單一骨質(zhì)疏松，影響中老年人身體健康［3］。研究顯示［4］，合并骨質(zhì)疏松的糖尿病患者在病情進(jìn)展中可造成患者骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨形成減少。臨床治療該疾病多采用降糖藥物聯(lián)合補(bǔ)鈣治療，但其補(bǔ)鈣效果不佳，仍有患者發(fā)生初次骨折或再次骨折。中醫(yī)理論及臨床癥狀研究表明［5］，腎主骨生髓，為人生長(zhǎng)發(fā)育之本，當(dāng)患者出現(xiàn)腎虛則百病由生。蟲(chóng)草補(bǔ)腎膠囊由石家莊市中醫(yī)院著名中醫(yī)專家孟凡道主任集數(shù)年臨床驗(yàn)研制而成，其主要功效為溫腎補(bǔ)精，益氣養(yǎng)血，補(bǔ)肝益腎，強(qiáng)筋壯骨。有研究報(bào)道［6］，蟲(chóng)草補(bǔ)腎膠囊輔助治療2 型糖尿病患者具有較佳療效，但其治療糖尿病性骨質(zhì)疏松患者的研究仍未見(jiàn)報(bào)道。本研究選取本院107 例糖尿病性骨質(zhì)疏松患者作為研究對(duì)象，旨在分析蟲(chóng)草補(bǔ)腎膠囊對(duì)糖尿病性骨質(zhì)疏松患者骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年12 月～2019 年11 月本院收治的107 例糖尿病性骨質(zhì)疏松患者作為研究對(duì)象，行隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（n=54）和觀察組（n=53）。對(duì)照組男性21 例，女性33 例，年齡48～73 歲，平均年齡（64.95±6.24）歲，平均病程（5.47±1.37）年。觀察組男性22 例，女性31 例，年齡46～72 歲，平均年齡（65.34±6.60）歲，平均病程（5.62±1.20）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可對(duì)比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）糖尿?。簠⒄铡吨袊?guó)2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》［7］診斷標(biāo)準(zhǔn)：有“三多一少”的典型癥狀，空腹血糖≥7.0 mmol/L 或餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L；無(wú)典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L；（2）骨質(zhì)疏松：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2019 年中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)制定的《老年骨質(zhì)疏松癥評(píng)估技術(shù)應(yīng)用專家共識(shí)》［8］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中藥新藥治療骨痿（骨質(zhì)疏松）臨床研究指導(dǎo)原則》［9］中證型：肝腎陰虛證型；主癥：腰膝酸軟、腰背疼痛；次癥：下肢萎弱、倦怠乏力、步履艱辛、目眩頭暈；舌脈：舌淡或紅，苔少或無(wú)，脈沉細(xì)。若主癥或次癥符合2 項(xiàng)或以上，結(jié)合舌脈，均可確診。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中兩種疾病的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②近1 年內(nèi)無(wú)影響骨代謝治療史，如鈣制劑、VD、類固醇激素等；③患者或其家屬知情且簽字。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診為Ⅰ型糖尿?。虎谟杏绊懝谴x合并癥，如類風(fēng)濕、原發(fā)性甲旁亢等；③骨質(zhì)疏松晚期，無(wú)勞動(dòng)力者；④合并重要疾病如重要器官心肝腎等功能障礙、全身感染性疾病、自身免疫性疾??；⑤精神病患者或家族有精神病遺傳史者。

1.4 方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療 兩組均進(jìn)行糖尿病及骨質(zhì)疏松疾病知識(shí)教育，同時(shí)給予科學(xué)飲食以及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。接受門冬胰島素（Novo Nordisk A/S，批準(zhǔn)文號(hào)J20140140，規(guī)格：100 單位/1 mL）每日3 次皮下注射治療，已達(dá)到控制血糖的作用。

1.4.2 對(duì)照組 給予牡蠣碳酸鈣片（按鈣計(jì)：25 mg克），2 片/次，2 次/d，早晚飯后咀嚼咽下。治療3個(gè)月。

1.4.3 觀察組 行蟲(chóng)草補(bǔ)腎膠囊采用口服方式用藥，6 粒/次，3 次/d，三餐后口服。治療3 個(gè)月。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）臨床療效。根據(jù)患者臨床癥狀以及體征的改善情況評(píng)價(jià)臨床療效。采用三級(jí)評(píng)分，顯效、有效以及無(wú)效。顯效：經(jīng)治療后，無(wú)腰膝酸軟、下肢萎弱、倦怠無(wú)力、步履艱難以及目眩頭暈等癥狀；有效：經(jīng)治療后，行走超過(guò)1 km 后，偶感下肢發(fā)酸、腰膝酸軟等癥狀，偶有目眩癥狀，對(duì)生活無(wú)影響；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善情況，站立行走300 m 內(nèi)，可感受到腰膝以及下肢酸軟等癥狀，且經(jīng)常出現(xiàn)目眩頭暈等癥狀，對(duì)日常生活嚴(yán)重造成影響。（2）中醫(yī)證候積分。對(duì)患者的中醫(yī)主癥、次癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行賦值，0～3 分，分別代表無(wú)癥狀～重癥癥狀。統(tǒng)計(jì)患者治療前以及經(jīng)3 個(gè)月治療后的中醫(yī)證候積分改善情況。（3）骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物。收集患者清晨8 點(diǎn)空腹靜脈血5 mL，經(jīng)3 000 r/min 離心10 min 后，分離血清，并保存于?20℃待測(cè)，使用ROCHE Cobas 品牌的型號(hào)為e411 的化學(xué)發(fā)光分析儀檢測(cè)骨鈣素、1 型前膠原氨基端前肽（total procollagen type amino termi‐nal peptide，tP1NP）、甲狀旁腺素（parathyroid hor‐mone，PTH）、25‐羥基維生素D、β‐異構(gòu)化的c 端肽（β‐C‐end peptide beta isomerization，β‐CTx）的水平。（4）骨密度。于患者治療前和治療3 個(gè)月后，使用自購(gòu)于法國(guó)雙能X 線骨密度儀檢測(cè)患者股骨頸骨密度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比［n (%)］Tab 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups［n (%)］

2.2 中醫(yī)證候積分

兩組治療前中醫(yī)證候積分腰膝酸軟、腰背疼痛、下肢萎弱、倦怠乏力、步履艱辛以及目眩頭暈的評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后中醫(yī)證候積分腰膝酸軟、腰背疼痛、下肢萎弱、倦怠乏力、步履艱辛以及目眩頭暈的評(píng)分比治療前低，且觀察組各癥候積分比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分對(duì)比（分，±s）Tab 2 Comparison of TCM syndrome points between the two groups（score，±s）

表2 兩組中醫(yī)證候積分對(duì)比（分，±s）Tab 2 Comparison of TCM syndrome points between the two groups（score，±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05。

組別n 腰膝酸軟治療前2.12±0.61 2.01±0.74 0.838 0.404治療后1.49±0.85*0.84±0.41*0.053 0.000治療后1.49±0.84*0.68±0.61*5.715 0.000腰背疼痛治療前2.14±0.51 2.09±0.41 0.559 0.577治療后1.57±0.74*1.01±0.62*4.246 0.000下肢萎弱治療前2.31±0.42 2.35±0.39 0.511 0.611倦怠乏力治療前1.98±0.59 1.94±0.64 0.336 0.738治療后1.49±0.85*0.84±0.34*5.211 0.000治療后1.27±0.92*0.64±0.21*3.596 0.001步履艱辛治療前1.99±0.71 1.94±0.75 0.354 0.724目眩頭暈治療前2.14±0.55 2.08±0.58 0.549 0.584 53 54對(duì)照組觀察組tP治療后1.52±0.74*0.46±0.84*6.921 0.000

2.3 骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物

兩組治療前骨鈣素、25‐羥基維生素D、PTH、tP1NP、β‐CTx 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后骨鈣素、PTH、tP1NP、β‐CTx 水平比治療前低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后的血清25‐羥基維生素D 較治療前高，且觀察組水平較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物對(duì)比（±s）Tab 3 Comparison of bone turnover markers between the two groups（±s）

表3 兩組骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物對(duì)比（±s）Tab 3 Comparison of bone turnover markers between the two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05。

組別n 骨鈣素（ng/mL）治療前79.85±23.05 78.49±22.51 0.309 0.758治療后269.85±41.18 216.54±69.55*4.813 0.000治療后45.85±4.16 86.44±5.11*45.012 0.000羥基維生素D（nmol/mL）治療前13.47±3.85 12.44±4.17 1.327 0.187治療后34.18±8.45 25.34±4.59*6.741 0.000 PTH（pg/mL）治療前75.59±21.15 74.55±20.46 0.259 0.797 tP1NP（ng/mL）治療前185.56±64.74 187.14±63.46 0.128 0.899治療后124.16±12.14 81.41±10.41*19.566 0.000對(duì)照組觀察組53 54 tP治療后38.74±6.17 21.74±5.41*15.162 0.000 β‐CTx（pg/mL）治療前985.14±169.26 980.35±167.28 0.147 0.883

2.4 骨密度

兩組治療前骨密度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后骨密度比治療前高，且觀察組較高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組骨密度對(duì)比（g/cm2，±s）Tab 4 Comparison of bone mineral density between the two groups（g/cm2，±s）

表4 兩組骨密度對(duì)比（g/cm2，±s）Tab 4 Comparison of bone mineral density between the two groups（g/cm2，±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05。

組別對(duì)照組觀察組n 男性骨密度治療前0.62±0.06 0.61±0.05 0.937 0.351治療后0.61±0.41*0.71±0.52*2.207 0.030 53 54 tP治療后0.74±0.04*0.82±0.07*7.240 0.000女性骨密度治療前0.53±0.04 0.54±0.05 1.141 0.256

3 討論

糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥指的是機(jī)體在糖尿病病理生理過(guò)程中，骨骼系統(tǒng)發(fā)生慢性病變［10］。目前糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制尚未確定，但是有部分研究學(xué)者的研究結(jié)果證實(shí)，糖尿病可通過(guò)多種方式影響骨質(zhì)量以及骨量，如胰島素缺乏或功能障礙、性激素失調(diào)或者糖尿病相關(guān)慢性并發(fā)癥［11，12］。因此，該疾病患者應(yīng)在控制血糖的同時(shí)，采取有效措施治療骨質(zhì)疏松癥。

中醫(yī)認(rèn)為，糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥歸屬于“消渴合并骨痿”范圍，腎為水，當(dāng)腎水不足，則引起陰虛火旺，灼傷腎精；而腎主要生理功能為藏精，腎主骨，精生髓，骨需髓滋養(yǎng)，髓于骨中央，當(dāng)腎精不足，則骨髓生化障礙，骨骼無(wú)法得到滋養(yǎng)，因此骨骼有萎軟無(wú)力癥狀；而當(dāng)腎精充足，則骨髓可化生，骨骼可得到充分滋養(yǎng)，骨骼因此堅(jiān)固有力［13，14］。而腎精仍需腎氣固攝，方可使得腎精存于體內(nèi)。因此骨骼的正常發(fā)育需腎氣以及腎精共同作用，故糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥的病機(jī)在于腎氣和腎精同時(shí)虛衰［15］。因此，治療該疾病應(yīng)以補(bǔ)腎益精為治療原則。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物指標(biāo)骨鈣素、PTH、tP1NP、β‐CTx 水平均低于對(duì)照組，25‐羥基維生素D 水平及骨密度高于對(duì)照組，表明蟲(chóng)草補(bǔ)腎膠囊治療糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥，療效更好，可改善患者臨床癥狀，提高骨密度，改善骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物。分析其原因在于，蟲(chóng)草補(bǔ)腎膠囊是一種中藥復(fù)方制劑，是由冬蟲(chóng)夏草、熟地黃、紫河車、枸杞子、生地黃、麥冬、酒山茱萸、柏子仁、山藥、天冬、麩炒澤瀉、茯苓、炙甘草等組成［16］。其配藥原則遵循君臣佐使原則，其中冬蟲(chóng)夏草、熟地黃以及紫河車是君藥，入腎經(jīng)，主要作用是陰陽(yáng)雙補(bǔ)、滋腎填精；山茱萸、枸杞、山藥、茯苓為臣藥，其中山茱萸、枸杞，入肝經(jīng)，有滋養(yǎng)肝腎和秘藏精氣的作用，山藥、茯苓入脾經(jīng)，有健脾益氣，有補(bǔ)后天不足之功效；麥冬、柏子仁、天冬以及澤瀉則有養(yǎng)陰潤(rùn)肺之功效，可預(yù)防五心煩熱、滋膩礙脾，均為佐藥，甘草則調(diào)和以上藥性，為使藥。諸藥合用，滋而不膩、健脾化濕、標(biāo)本兼顧，可達(dá)到滋補(bǔ)肝腎以及澀精壯骨之功效［17］。且現(xiàn)代藥理學(xué)表明，冬蟲(chóng)夏草中蟲(chóng)草多糖以及蟲(chóng)草素有減少胰島素代謝、刺激胰島素分泌作用，且對(duì)類固醇有有調(diào)節(jié)作用，類固醇有降低血清骨鈣素作用，因此冬蟲(chóng)夏草不僅有降低血糖效果，也可改善骨質(zhì)疏松患者血清中骨鈣素［18］；山茱萸水提液則可改善小鼠模型的骨細(xì)胞數(shù)量以及骨小梁面積，因此山茱萸有增加骨細(xì)胞以及增厚骨皮質(zhì)的作用，故本研究中觀察組患者的骨密度高于對(duì)照組；麥冬中提取物麥冬皂苷D 則有抗氧化的作用，大量的活性氧可加快骨質(zhì)疏松的發(fā)生和發(fā)展，而麥冬則可通過(guò)降低活性氧生成，從而達(dá)到緩解骨質(zhì)疏松發(fā)生作用［19］。以上藥物現(xiàn)代藥理學(xué)均可表明，蟲(chóng)草補(bǔ)腎膠囊在降糖的同時(shí)，對(duì)骨質(zhì)疏松也有一定治療作用，故觀察組治療有效率更高。

綜上所述，糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥患者經(jīng)蟲(chóng)草補(bǔ)腎膠囊治療，可改善臨床癥狀，提高骨密度，改善骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物指標(biāo)水平，療效確切。