張嘉雯，賀園莉，史 陽(yáng)，李 猛

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng)712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安710004）

血 管 內(nèi) 皮（vascular endothelial cell，VECs）功能障礙是影響膿毒癥患者病情進(jìn)展的直接因素［1］，它不僅是連接膿毒癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的樞紐，也是膿毒癥導(dǎo)致多器官功能障礙的中心環(huán)節(jié)［2］。因此，如何有效地控制及改善血管內(nèi)皮損傷對(duì)降低膿毒癥死亡率、改善預(yù)后具有重要的臨床意義。

血必凈注射液具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、調(diào)節(jié)免疫的功能，且可改善微循環(huán)障礙、抑制炎性 反 應(yīng) 及 拮 抗 內(nèi) 毒 素［3‐5］。目 前，它 被 廣 泛 應(yīng) 用于膿毒癥、新冠肺炎的臨床治療。盡管已有研究報(bào)道血必凈注射液改善膿毒癥血管內(nèi)皮損傷的有效作用，但結(jié)論仍缺乏大樣本、隨機(jī)化臨床研究的進(jìn)一步證實(shí)；關(guān)于其用于新冠肺炎繼發(fā)膿毒癥的治療，也尚未見(jiàn)到臨床研究報(bào)道。因此，本研究旨在通過(guò)收集既往血必凈注射液治療膿毒癥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)其用于血管內(nèi)皮損傷的療效及安全性，為臨床用藥提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方及維普數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞：“中成藥注射液”、“血必凈注射液”、“膿 毒 癥”、“血 管 內(nèi) 皮 損 傷”、“凝 血 功 能 異常”、“炎癥反應(yīng)”、“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”。檢索日期為1995 年1 月1 日～2019 年12 月31 日。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) 國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表的血必凈注射液用于治療膿毒癥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.2.2 研究對(duì)象 符合西醫(yī)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的成年（年齡≥18 周歲）膿毒癥患者。性別不限。

1.2.3 干預(yù)措施 兩組患者均給予原發(fā)病的處理和主要臟器功能的支持及維護(hù)。觀察組給予血必凈注射液治療，對(duì)照組應(yīng)用或不應(yīng)用安慰劑。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) 28 d 病死率、血小板（plate‐let，PLT）、D‐二 聚 體、腫 瘤 壞 死 因 子α（tumor necrosis factor alpha，TNF‐α）、APACHEⅡ、血 管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）、內(nèi)皮損傷因子E 選擇素（sE‐selectin）、內(nèi)皮細(xì)胞特異 性 分 子1（endothelial cell ‐ specific molecule 1，ESM‐1）、可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白（soluble thrombo‐modulin，sTM）。

1.2.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)非隨機(jī)對(duì)照研究、重復(fù)或整合不完全數(shù)據(jù)或描述不清方案的文獻(xiàn)、病例報(bào)告、綜述及動(dòng)物研究等進(jìn)行排除。

1.3 資料提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2 名研究人員獨(dú)立瀏覽題目、摘要及全文后對(duì)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)行剔除，如遇分歧由第3 名研究人員協(xié)助裁定，數(shù)據(jù)的提取包括第一作者、發(fā)表年份、患者年齡及例數(shù)、干預(yù)措施、治療時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等7 項(xiàng)。使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)評(píng)估工具中的7 個(gè)指標(biāo)（隨機(jī)序列生成、分配方法、參與人員盲法、結(jié)果評(píng)價(jià)盲法、不完整數(shù)據(jù)結(jié)果、選擇性報(bào)道和其他偏倚）對(duì)單個(gè)研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，給出風(fēng)險(xiǎn)高、風(fēng)險(xiǎn)低和風(fēng)險(xiǎn)不明確3 個(gè)判斷，并用偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖來(lái)表示結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用RevMan5.3 進(jìn)行Meta 分析。運(yùn)用卡方檢驗(yàn)評(píng)估效應(yīng)量間同質(zhì)與異質(zhì)性，同質(zhì)性（P>0.1，I2<50%）使用固定效應(yīng)模型分析；異質(zhì)性（P<0.1，I2≥50%）使用隨機(jī)效應(yīng)模 型分析，可信區(qū)間（CI）均為95%。森林圖表示Meta 分析結(jié)果。倒漏斗圖分析納入≥8 篇文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果與納入研究基本信息

初篩獲得1 119 篇有關(guān)文獻(xiàn)，剔除重復(fù)出現(xiàn)的529 篇，剔除題名、摘要不相關(guān)的531 篇，閱讀余下59 篇文獻(xiàn)全文，剔除內(nèi)容不符的44 篇，最終納入15 篇文獻(xiàn)。總計(jì)930 例患者，其中試驗(yàn)組468 例，對(duì)照組462 例。納入研究基本信息見(jiàn)表1，篩選文獻(xiàn)流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Fig 1 Screening flowchart

表1 納入研究的基本信息Tab 1 Basic information of included studies

結(jié)局指標(biāo)：1：28 d 病死率；2：血小板；3：D‐二聚體；4：炎性指標(biāo)TNF‐α；5：APACHEⅡ；6：血管性血友病因子；7：內(nèi)皮損傷因子E 選擇素；8：內(nèi)皮細(xì)胞特異性分子1（ESM‐1）；9：可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白（sTM）。

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入的文獻(xiàn)均為進(jìn)行隨機(jī)分組描述的隨機(jī)對(duì) 照 試 驗(yàn)［6‐20］，所 有 研 究 中 的5 項(xiàng)［10‐12，16，20］描 述了 正 確 的 隨 機(jī) 方 法；2 項(xiàng)［15，16］采 用 了 分 配 隱 藏；1 項(xiàng)［16］采 用 了 盲 法；8 項(xiàng)［10‐16，20］報(bào) 告 了 知 情 同 意書(shū) 的 簽 署；2 項(xiàng)［8，13］報(bào) 告 了 隨 訪；1 項(xiàng)［14］記 錄 了不良反應(yīng)。所有研究不存在明顯選擇性報(bào)告情況。納入研究的偏倚情況見(jiàn)圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)偏倚情況Fig 2 Bias assessment of included literature

2.3 臨床療效

2.3.1 28 d 病死率 納入的8 項(xiàng)研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.81，I2=0%），運(yùn)用固定效應(yīng)模型，結(jié) 果 顯 示OR=0.52，95%CI（0.38，0.71），P<0.000 1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明血必凈注射液可明顯降低病死率，見(jiàn)圖3。

圖3 28 d 病死率Fig 3 Result of 28 d mortality

2.3.2 PLT 納入的5 項(xiàng)研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.88，I2=0%），運(yùn)用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯 示W(wǎng)MD=30.78，95%CI（25.65，35.92），P<0.000 01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明血必凈注射液可有效提高血小板水平，見(jiàn)圖4。

圖4 血小板Fig 4 Platelet result

2.3.3 D‐二聚體 納入的4 項(xiàng)研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.28，I2=21%），運(yùn)用固定效應(yīng)模型，結(jié) 果 顯 示W(wǎng)MD=?0.79，95%CI（?1.17，?0.40），P<0.000 1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明血必凈注射液可有效降低D‐二聚體水平，見(jiàn)圖5。

圖5 D‐二聚體Fig 5 D?dimer result

2.3.4 TNF‐α 納入的4 項(xiàng)研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.48，I2=0%），運(yùn)用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯 示W(wǎng)MD= ?36.71，95%CI（ ?43.04，?30.39），P<0.000 01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明血必凈注射液可有效降低TNF‐α 水平，見(jiàn)圖6。

圖6 腫瘤壞死因子αFig 6 Tumor necrosis factor?alpha result

2.3.5 APACHEⅡ 納入的6 項(xiàng)研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.52，I2=0%），運(yùn)用固 定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示W(wǎng)MD=?2.65，95%CI（?3.23，?2.08），P<0.000 01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明血必凈注射液可有效減少APACHE Ⅱ評(píng)分，見(jiàn)圖7。

圖7 APACHEⅡFig 7 APACHEⅡresult

2.3.6 vWF 納入的3 項(xiàng)研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.006，I2=80%），運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果 顯 示W(wǎng)MD= ?15.94，95%CI（?27.60，?4.28），P=0.007，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明血必凈注射液可有效減少vWF 水平，見(jiàn)圖8。 通過(guò)原始文獻(xiàn)的進(jìn)一步分析，筆者認(rèn)為這與納入文獻(xiàn)的數(shù)量較少，質(zhì)量較低，病情嚴(yán)重程度不一及原發(fā)疾病復(fù)雜有關(guān)，因此得出的結(jié)論質(zhì)量較低，結(jié)果有待更高質(zhì)量的文獻(xiàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

圖8 血管性血友病因子Fig 8 von Willebrand factor

2.3.7 sE?selectin 納 入1 項(xiàng) 研 究 進(jìn) 行 了E 選 擇素評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示W(wǎng)MD=?118.30，95%CI（?139.65，?96.95），P<0.000 01，差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意義，表明血必凈注射液可有效減少E 選擇素水平，見(jiàn)圖9。

圖9 sE‐selectinFig 9 sE?selectin result

2.3.8 ESM?1 納入的2 項(xiàng)研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.95，I2=0%），運(yùn)用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯 示W(wǎng)MD= ?135.44，95%CI（ ?186.30，?84.57），P<0.000 01，差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義，表 明血必凈注射液可有效減少ESM‐1 水平，見(jiàn)圖10。

圖10 內(nèi)皮細(xì)胞特異性分子1Fig 10 Endothelial cell?specific molecule?1

2.3.9 sTM 納入的2 項(xiàng)研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.88，I2=0%），運(yùn)用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示W(wǎng)MD=?56.46，95%CI（?66.39，?46.53），P<0.000 01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明血必凈注射液可有效減少sTM 水平，見(jiàn)圖11。

圖11 可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白Fig 11 Soluble thrombomodulin

2.4 發(fā)表偏倚分析

28 d 病死率納入≥8 篇文獻(xiàn)，進(jìn)行偏倚評(píng)估，結(jié)果顯示倒漏斗圖基本對(duì)稱，各研究散點(diǎn)基本在倒漏斗圖范圍內(nèi)，提示本研究存在小樣本效應(yīng)或發(fā)表偏倚的可能性較小，見(jiàn)圖12。

圖12 28 d 病死率漏斗圖Fig 12 Funnel plot of 28 d mortality

3 討論

血管內(nèi)皮功能紊亂是膿毒癥發(fā)病機(jī)制的核心［21］，膿毒癥則是新型冠狀病毒肺炎重癥化的標(biāo)志［22］。級(jí)聯(lián)式炎性反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，而級(jí)聯(lián)式炎性反應(yīng)的原因正是炎癥因子激增后誘導(dǎo)的中性粒細(xì)胞激活［23］。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷不僅通過(guò)激活膿毒癥炎癥‐凝血通路加劇炎癥反應(yīng)及凝血功能異常，導(dǎo)致患者預(yù)后不良；也影響毛細(xì)血管滲漏及組織器官灌注，導(dǎo)致多器官功能障礙［24］。血管內(nèi)皮損傷屬膿毒癥中醫(yī)證型“氣虛血瘀”范疇，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，血滯不行則成血瘀，血管內(nèi)皮損傷可加劇凝血功能紊亂，血瘀也是貫穿膿毒癥凝血紊亂始終的病理因素。血必凈注射液可以通過(guò)扶助正氣而推動(dòng)血行，改善氣虛血瘀之證，具有解毒化瘀，扶正固本的功效。組成藥物丹參也被證明對(duì)降低毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)損傷細(xì)胞的恢復(fù)作用明顯［25］。有報(bào)道指出，內(nèi)皮細(xì)胞損傷與炎癥因子指標(biāo)呈正相關(guān)［26］。本研究也證明，使用血必凈注射液后，炎癥因子TNF‐α 水平下降，血管內(nèi)皮損傷相關(guān)指 標(biāo)（vWF、sE‐selectin、ESM‐1、sTM）［27］隨 之 下調(diào)。血管內(nèi)皮完整性也離不開(kāi)血小板功能，部分血小板減少癥患者體內(nèi)D‐二聚體上升［28］，筆者通過(guò)檢測(cè)血小板及D‐二聚體水平，證明血必凈注射液可通過(guò)提高血小板含量，減少D‐二聚體水平，從而改善血管內(nèi)皮損傷。膿毒癥嚴(yán)重程度及預(yù)后通常由28 d病死率、APACHEⅡ評(píng)估，本研究也證明了血必凈注射液可有效降低膿毒癥28 d 病死率及APACHEⅡ評(píng)分，改善膿毒癥病情及預(yù)后。

內(nèi)皮功能障礙是感染性疾病發(fā)病的初始步驟，在一般出血熱病毒的發(fā)病機(jī)制中血管內(nèi)皮損傷甚至可能起到核心作用，登革出血熱和漢坦病毒肺綜合征兩種病毒感染性疾病均發(fā)生了血管內(nèi)皮屏障破壞現(xiàn)象［29］。內(nèi)皮損傷可能是由病毒本身引起的，而病毒感染導(dǎo)致的血小板減少、D‐二聚體水平增高，可能也與之息息相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，新型冠狀病毒肺炎患者促炎細(xì)胞因子和趨化因子TNF‐α 水平顯著增高，而71.4%的患者出現(xiàn)凝血功能異常，尤其是D‐二聚體顯著增高，5%的患者則惡化為嚴(yán)重的肺損傷甚至多器官功能障礙［30‐32］。筆者推測(cè)血管內(nèi)皮損傷可能是新型冠狀病毒感染肺炎發(fā)病的關(guān)鍵因素，也是干預(yù)SARS‐CoV‐2 患者繼發(fā)膿毒癥甚至多器官功能障礙并導(dǎo)致COVID‐19 患者出現(xiàn)凝血功能異常的重要環(huán)節(jié)。

綜上所述，血必凈注射液不僅能有效減少炎癥因子釋放，從而改善血管內(nèi)皮損傷，阻斷凝血‐炎癥網(wǎng)絡(luò)，減輕凝血功能紊亂；還可提高血小板水平，從而修復(fù)損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞，對(duì)減輕膿毒癥病情并改善預(yù)后具有一定的價(jià)值。這一結(jié)論也為新型冠狀病毒肺炎繼發(fā)膿毒癥的治療提供一定的依據(jù)。

本研究納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，未能納入相關(guān)的英文文獻(xiàn)，且納入本研究文獻(xiàn)對(duì)于隨機(jī)隱藏方式、盲法等未能清晰記錄，可能是導(dǎo)致異質(zhì)性的原因，需要更多中英文隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)血必凈注射液治療膿毒癥血管內(nèi)皮損傷的臨床療效作出進(jìn)一步評(píng)價(jià)。