慈莉婭，楊長春

2004年美國老年學(xué)會(huì)給予衰弱（Frailty）的定義是指老年人生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)。核心內(nèi)容是生理機(jī)能進(jìn)行性下降，容易出現(xiàn)負(fù)性臨床事件。衰弱是老年人的一個(gè)特征，是一種復(fù)雜的老年綜合征。衰弱的危險(xiǎn)因素包括遺傳因素、機(jī)體成熟前的生長發(fā)育程度、年齡、共病、營養(yǎng)不良和攝入營養(yǎng)素不足、生活方式、性別、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、受教育程度、精神心理狀態(tài)、多重用藥等。

盡管多重用藥是一個(gè)普遍廣泛存在的概念，但并沒有一個(gè)明確的定義。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的定義，多重用藥常被定義為每天應(yīng)用5種或5種以上藥物，而10種及以上可稱為超多重用藥，這里不僅包括處方藥，也包括非處方藥（OTC）及保健藥等［1］。WHO定義的藥品不良反應(yīng)（ADR）是指為了預(yù)防、治療、診斷疾病，或?yàn)榱苏{(diào)整生理功能，正常的使用藥物而發(fā)生的任何有害或非預(yù)期的反應(yīng)。

老年人同時(shí)患多種慢性病，多重用藥的風(fēng)險(xiǎn)增加，肝腎功能減退導(dǎo)致藥代動(dòng)力學(xué)及藥效動(dòng)力學(xué)改變，以及藥物使用不當(dāng)，均增加了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)死亡。有研究表明，每日服用≥5種藥物的老年患者占81.4%，服藥種類≥10種藥物的患者，其藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率高達(dá)47.6%，服藥數(shù)量≥30粒的老年患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)82.8%，用藥品種和數(shù)量與藥物不良反應(yīng)呈正相關(guān)［2］。合理的多重用藥能有效治療患者的疾病，改善患者生活質(zhì)量。

現(xiàn)從衰弱和多重用藥不良反應(yīng)兩個(gè)方面，對(duì)目前研究現(xiàn)狀進(jìn)行梳理分析，為建立老年人衰弱綜合征多重用藥共識(shí)與規(guī)范提供參考。

1 衰弱和多重用藥關(guān)系

多項(xiàng)研究表明，多重用藥的患者隨著時(shí)間的推移發(fā)生衰弱的可能性更高。Veronese等［3］為了解多重用藥與衰弱的關(guān)系，對(duì)北美4 402例患者進(jìn)行了8年隨訪后發(fā)現(xiàn)，使用4~6種藥物的患者出現(xiàn)衰弱的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)55%，使用超過7種藥物的患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)147%。一方面，多重用藥伴有處方不當(dāng)、患者依從性低及藥物不良反應(yīng)時(shí)可加速衰弱的進(jìn)展；另一方面，部分老年人本身患有慢性疾病時(shí)，多重用藥可加重衰弱程度。Bonaga等［4］研究表明，多重用藥在衰弱老年人中與不良事件風(fēng)險(xiǎn)（殘疾、住院、急診就診和死亡率）增加相關(guān)，但在非衰弱老年人中無相關(guān)性。但有系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，多重用藥與衰弱之間的關(guān)系可能是復(fù)雜的和雙向的［5］。一方面，虛弱與某些慢性疾病和共病有關(guān)，這可能導(dǎo)致多重用藥。另一方面多重用藥也有可能影響衰弱的發(fā)展。因此，多重用藥對(duì)老年患者衰弱的影響機(jī)制以及二者的因果關(guān)系需要大樣本、多中心研究及縱向研究進(jìn)一步明確。

2 避免多重用藥不良反應(yīng)的建議

2.1 衰弱的評(píng)估 盡管衰弱難以評(píng)價(jià)，但在老年人中普遍存在。迄今為止，衰弱評(píng)估已被用于各種臨床?？谱R(shí)別不良結(jié)局的高風(fēng)險(xiǎn)人群，并用于風(fēng)險(xiǎn)分層，以協(xié)助臨床決策。在臨床環(huán)境中有多種工具用于篩查虛弱，目前國際上約有67種衰弱測(cè)量工具，常用的有（1）脆弱量表，以運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)測(cè)量占主導(dǎo)地位，從強(qiáng)壯到虛弱的綜合評(píng)分；（2）衰弱指數(shù)工具，共病、社會(huì)因素、心理狀況以及功能和認(rèn)知衰退措施被納入一個(gè)指數(shù)，疾病數(shù)量越高，衰弱得分越高。為了對(duì)衰弱老年人進(jìn)行最佳管理，國際衰弱委員會(huì)建議所有70歲以上的人和所有因慢性疾病體重顯著減輕（5%）的人都應(yīng)進(jìn)行衰弱篩查［6］。盡管快速識(shí)別量表在臨床環(huán)境中很重要，但對(duì)于不同的評(píng)估項(xiàng)目，量表不一定是可互換的。此外，衰弱的定義和量化方面缺乏同質(zhì)性，使用的不同量表及其基本概念導(dǎo)致在評(píng)估衰弱、衰弱前期和與這些綜合征相關(guān)因素的所有結(jié)果的流行率和發(fā)病率方面存在廣泛的差異。目前國際上暫無衰弱診斷與評(píng)估的"金標(biāo)準(zhǔn)"，現(xiàn)有的評(píng)估工具其操作性低、統(tǒng)一性差等，與目前學(xué)者們期待找到更準(zhǔn)確、一致、臨床應(yīng)用便捷的衰弱衡量標(biāo)準(zhǔn)的愿望背道而馳。

2.2 避免不適當(dāng)使用明確與虛弱相關(guān)的藥物 老年人在多病共存的條件下，聯(lián)合用藥的情況不可避免，部分藥物易導(dǎo)致衰弱發(fā)生，如服用他汀類藥物可能影響老年人的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能，導(dǎo)致肌組織力量和速度的下降，產(chǎn)生肌痛和肌量減少等問題，增加跌倒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，從而促進(jìn)衰弱產(chǎn)生［7］。此外，前瞻性設(shè)計(jì)的研究顯示，當(dāng)大量服用藥物或存在多重用藥時(shí)，衰弱的發(fā)生率或加重衰弱的可能性更高。

隨著對(duì)衰弱老年人的處方精簡(jiǎn)獲得認(rèn)可，需要更詳細(xì)明確的標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)老年人合理用藥。目前，除了專門用于養(yǎng)老院老年人群的NORGEP-NH標(biāo)準(zhǔn)，尚缺乏針對(duì)衰弱老年人進(jìn)行處方精簡(jiǎn)的指導(dǎo)原則［8］。因此，需要深入規(guī)范地系統(tǒng)研究關(guān)于衰弱老年人用藥評(píng)價(jià)工具、對(duì)老年患者進(jìn)行藥物重整，探討出較為完善的適合我國國情的衰弱老年人在發(fā)現(xiàn)多重用藥時(shí)，如何判斷及干預(yù)潛在不適當(dāng)用藥的標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范。

2.3 多重用藥注意藥物適宜指數(shù)指標(biāo)，注意肝、腎功能 為了改善多重用藥的現(xiàn)狀，出現(xiàn)了相應(yīng)的評(píng)估工具，主要用于檢測(cè)老年人不適當(dāng)用藥，包括藥物適宜性指數(shù)（MAI）、Beers標(biāo)準(zhǔn)、STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)［9］。這些評(píng)估工具對(duì)于普通老年人群的不適當(dāng)藥物應(yīng)用起到了監(jiān)督作用，同時(shí)降低了不良事件的發(fā)生率［10］。相對(duì)于國外，我國對(duì)于老年多重用藥的研究起步較晚。我國學(xué)者多采用Beers標(biāo)準(zhǔn)或者STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)或者兩種方式相結(jié)合的方法對(duì)潛在不適當(dāng)用藥進(jìn)行篩選，但這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是基于歐美醫(yī)藥市場(chǎng)、西方患者的用藥特點(diǎn)提出，其中許多藥物在我國應(yīng)用很少，不完全適于中國人群。針對(duì)我國國情研發(fā)的《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》雖然涵蓋的藥物比較廣泛，但未涉及藥物相互作用警示，沒有給出具體的防范措施或替代治療方案，臨床應(yīng)用可操作性稍欠佳，且未提及國內(nèi)處方量巨大的中成藥的潛在不適當(dāng)使用［1］。

因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)衰弱老年人臨床用藥的隨機(jī)對(duì)照研究、聯(lián)合使用中國潛在不合理用藥（PIM）評(píng)估工具及衰弱評(píng)估工具、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核信息化建設(shè)，并且定期復(fù)查檢測(cè)肝腎功能、ADR，及時(shí)根據(jù)患者年齡、體重、肝腎功能調(diào)整治療，以促進(jìn)老年人臨床藥物治療的個(gè)體化與合理化。

2.4 通過減少多重用藥避免藥物相關(guān)不良反應(yīng)多重用藥可能是導(dǎo)致老年人衰弱發(fā)展的主要因素，減少多重用藥治療可能是預(yù)防和管理衰弱的謹(jǐn)慎策略，甚至在逆轉(zhuǎn)或延遲虛弱方面有適當(dāng)?shù)墨@益。而衰弱與藥代動(dòng)力學(xué)反應(yīng)尤其是代謝和排泄變化之間似乎有更強(qiáng)的關(guān)聯(lián)［11］。這也可能導(dǎo)致體質(zhì)虛弱的老年人出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)和毒性的更高風(fēng)險(xiǎn)。因此，減少老年人多重用藥已被建議作為預(yù)防和管理虛弱的建議措施［6］。

2.5 定期檢查藥物 對(duì)于患者不安全用藥，指導(dǎo)醫(yī)院或社區(qū)患者不要自行調(diào)整藥物，不過多使用中藥制劑或保健品，糾正錯(cuò)誤的用藥知識(shí)，提高用藥依從性，保障用藥安全。過渡期患者做好醫(yī)院——醫(yī)院或醫(yī)院——社區(qū)或醫(yī)院——家庭的銜接，確保準(zhǔn)確、完整地傳遞藥物信息。對(duì)于社區(qū)的老年患者，可邀請(qǐng)家屬共同參與，重視老年人的意愿，協(xié)助老年人更好地進(jìn)行長期藥物管理［12］。

2.6 取消處方，在醫(yī)療保健人員監(jiān)督下進(jìn)行 建議定期檢查衰弱老年人所開的藥物，不再需要的藥物可以根據(jù)肝腎功能調(diào)節(jié)劑量，及時(shí)停用不適當(dāng)?shù)乃幬铮Ｋ幈仨殤?yīng)在醫(yī)療保健專業(yè)人員的監(jiān)督下進(jìn)行。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述報(bào)告稱，早期停用藥物是最有效的，老年人可以耐受某些藥物的停用，而不會(huì)造成有害的情況［13］。醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者及患者家屬做好共病和多重用藥的宣教，對(duì)患者在家治療的連續(xù)性有積極的作用。向患者及家屬普及合理用藥的重要性，指導(dǎo)其理性選擇保健藥品，提高對(duì)藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和鑒別的能力，積極配合醫(yī)生，避免藥物濫用［14］。

2.7 多學(xué)科干預(yù) 隨著多重用藥復(fù)雜化，處方精簡(jiǎn)/藥物重整都需要醫(yī)生、藥師、護(hù)士及其他衛(wèi)生保健人員的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與。為有效管理多重用藥患者，建議進(jìn)一步加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)人員的培養(yǎng)，完善隊(duì)伍建設(shè)，建立包括臨床醫(yī)生、藥師、護(hù)士及其他衛(wèi)生保健人員、家庭醫(yī)生、患者及其家屬的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，多學(xué)科合作是為提高診治效率，避免漏診、誤診，做到用藥方案最優(yōu)化，從而改善患者整體預(yù)后，為老年多重用藥患者提供全方位管理［12］。

2.8 建立多重用藥檢測(cè)體系 基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)管理老年患者是當(dāng)今的趨勢(shì)，數(shù)據(jù)挖掘可以預(yù)警藥物不良事件和跌倒不良事件。數(shù)據(jù)挖掘中的關(guān)聯(lián)規(guī)則可以提示藥物不良事件發(fā)生的高危因素、高危人群，為藥物不良事件的早期識(shí)別和警示提供技術(shù)支持，有助于醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注藥物不良事件的高危因素和高危人群［15］。借助于日益發(fā)展的現(xiàn)代化信息技術(shù)，將不適當(dāng)用藥標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)置入計(jì)算機(jī)處方系統(tǒng)，利用自動(dòng)審核軟件對(duì)藥物的適應(yīng)證、禁忌證、用法用量、藥物-藥物/疾病相互作用以及藥物不良反應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，及時(shí)反饋給處方者相關(guān)的信息，改善處方質(zhì)量［16］。

3 展望：建立老年人衰弱綜合征多重用藥共識(shí)與規(guī)范

衰弱和多重用藥等老年綜合癥做為老年醫(yī)學(xué)的核心問題，及早進(jìn)行有效的干預(yù)和預(yù)防，可以降低其危害性，避免影響老年人日常生活能力及生活質(zhì)量。衰弱綜合征和多重用藥在老年人群中普遍存在，基于現(xiàn)有的觀察性研究很難對(duì)此形成結(jié)論，缺乏衰弱和多重用藥的共識(shí)與規(guī)范管理阻礙了這一領(lǐng)域的研究。

現(xiàn)有衰弱及多重用藥評(píng)估采用國外量表，國內(nèi)沒有自主研發(fā)的量表和模型，針對(duì)衰弱老人群體更沒有單獨(dú)的評(píng)估工具。因此，衰弱老年人多重用藥及多重用藥不良反應(yīng)評(píng)估需要盡快規(guī)范。其次需要建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的體系，涵蓋評(píng)估體系、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)體系、醫(yī)療大數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)管理體系，進(jìn)行老年衰弱綜合征避免多重用藥不良反應(yīng)的科學(xué)管理。

未來的研究中，建立老年人衰弱綜合征多重用藥共識(shí)與規(guī)范，可以預(yù)防衰弱和多重用藥不良反應(yīng)，提高老年人生活質(zhì)量，延長預(yù)期壽命，實(shí)現(xiàn)健康老齡化。