宗 云，劉金星

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，山東濟(jì)南250014）

圍絕經(jīng)期異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是女性在絕經(jīng)前后出現(xiàn)以月經(jīng)周期、經(jīng)期均紊亂，經(jīng)量亦時大時小為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。圍絕經(jīng)期AUB 患者中，50%以上為無排卵型異常子宮出血（ovulatory dysfunctional ab?normal uterine bleeding，AUB-O）［1］。目前本病相關(guān)研究報道較多，現(xiàn)將近年來圍絕經(jīng)期AUB-O 中西醫(yī)治療的相關(guān)研究成果進(jìn)行綜述，為臨床診斷、治療提供一定參考。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

本病屬于中醫(yī)學(xué)“崩漏”范疇，“陰虛陽搏謂之崩”、“……而得漏下不止者，其癥不去故也”為最早記錄“崩”、“漏”的文獻(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為，崩漏的產(chǎn)生以腎虛為本，由于諸多原因?qū)е職庋獎趥?、臟腑損傷，沖任虛損，最終經(jīng)血無以制約，出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不盡或暴下不止的臨床表現(xiàn)。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 經(jīng)方治療

我國古代及近現(xiàn)代醫(yī)家留下諸多治療崩漏的經(jīng)典方劑，經(jīng)當(dāng)代醫(yī)家的臨床驗證仍十分有效。王玉春等［2］以二仙湯為基礎(chǔ)方治療100 例圍絕經(jīng)期AUB-O 患者，對照組予安宮黃體酮治療，結(jié)果顯示，治療組治療總有效率為92%，且FSH、LH、泌乳素（PRL）前后改善情況均優(yōu)于對照組。二仙湯中，仙茅、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽為君，巴戟天益精為臣，黃柏、知母清熱養(yǎng)陰為佐，全方合用，可壯腎陽、濟(jì)腎水，使沖任和調(diào)，從而效果明顯?，F(xiàn)代研究指出［3］，二仙湯具有調(diào)節(jié)雌激素的作用，結(jié)合王玉春等所作研究，可知二仙湯對于調(diào)節(jié)月經(jīng)周期有一定的效果。杜學(xué)?。?］以固沖湯為底方治療29 例觀察組圍絕經(jīng)期AUB-O 患者，治愈率和總有效率分別為69.00%和93.10%，均高于對照組，并且治療后臨床癥狀積分及實驗室檢查結(jié)果均優(yōu)于對照組。固沖湯出自于清代醫(yī)家張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，其中白術(shù)、黃芪為君，補(bǔ)氣攝血，白芍、山茱萸斂陰固澀，棕櫚炭、五倍子、海螵蛸等止血，全方不僅止血，更是益氣健脾、補(bǔ)益肝腎，從而調(diào)理全身氣血，最終起到固攝沖任的作用。劉露［5］選用固本止崩湯為基礎(chǔ)方對60 例本病患者進(jìn)行治療，總有效率為95%。固本止崩湯出自《傅青主女科》，該方注重治“本”，熟地黃、人參、白術(shù)、黃芪，補(bǔ)脾益腎，滋養(yǎng)先后天，是謂“澄源”，黃芪、當(dāng)歸有“當(dāng)歸補(bǔ)血湯”之意，全方合用，氣壯血足，則經(jīng)血以時下。綜上所述，古代經(jīng)典方劑在現(xiàn)代臨床仍有效，但現(xiàn)代醫(yī)家并沒有墨守成方，仍注重辨證論治、因人而異，充分體現(xiàn)經(jīng)方的魅力。

2.2 辨證治療

本病中醫(yī)分型較多，根據(jù)“十三五”國家及規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學(xué)》［6］規(guī)定，可將臨床分型分為腎陰虛證、腎陽虛證、脾虛證、血熱證、血瘀證等主要證型，治以補(bǔ)腎固沖止崩為主，根據(jù)不同證型予以滋陰、溫陽、補(bǔ)虛、清熱、化瘀等。現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗，對本病的辨證分型及治療亦有獨到之處。黃 可 佳［7］將 圍 絕 經(jīng) 期AUB-O 分 為4 型 論 治：（1）脾腎氣虛證，以固沖湯加減治療；（2）肝腎陰虛血熱證，以清熱固經(jīng)湯加減治療；（3）肝郁血瘀證，以柴胡疏肝散、逍遙散、失笑散加減治療；（4）血瘀證，以逐瘀止崩湯加味治療。章成煜等［8］將本病分為4 型：（1）脾氣不足證，以固沖湯治療；（2）腎陰虧虛證，以左歸飲治療；（3）血熱證，以芩術(shù)四物湯加味治療；（4）瘀阻胞宮證，以桃紅四物湯治療。杜學(xué)?。?］將本病分為6 型，以固沖湯為基礎(chǔ)方，（1）血熱證，加梔子炭、黃芩炭清熱止血；（2）心腎不交證，加遠(yuǎn)志、酸棗仁寧心安神；（3）脾虛證，加山藥、白術(shù)、茯苓健脾益氣；（4）血瘀證，體健者加桃仁、紅花、沒藥活血化瘀，體虛者加當(dāng)歸、川芎、赤芍和血化瘀；（5）腎陽虛證，加艾葉炭、炮姜、山茱萸溫經(jīng)散寒；（6）氣郁證，加柴胡、白芍疏肝解郁。翟瑞軍［9］將本病分為4 型：（1）血瘀證，以桃紅四物湯加味治療；（2）肝腎陰虛證，以左歸丸加減治療；（3）血熱證，虛熱證以增液湯加味治療，實熱證以清熱固經(jīng)湯加減治療；（4）脾腎兩虛證，以固沖湯加減治療。

2.3 分期治療

崩漏的三大治法為塞流、澄源、復(fù)舊；在出血期以塞流、澄源為主，血止后以復(fù)舊為主，結(jié)合澄源，澄源作為辨證論治的體現(xiàn)，應(yīng)貫穿疾病治療始終。劉靜君［10］認(rèn)為圍絕經(jīng)期AUB-O 的出血期易夾瘀夾熱，采用調(diào)經(jīng)止血方補(bǔ)氣養(yǎng)血，兼以祛濕清熱；劉教授認(rèn)為血止后主要病機(jī)為脾腎不足，采用宮寧方（黨參、黃芪、女貞子、墨旱蓮、茯苓、炒白術(shù)、當(dāng)歸、龍眼肉、木香、酸棗仁）補(bǔ)腎健脾，辨陰陽虛實，以調(diào)整月經(jīng)周期，效果顯著。王秀霞［11］認(rèn)為治療本病時澄源是塞流的前提與復(fù)舊的基礎(chǔ)。出血期多用固沖湯化裁而來的固沖止血方（龍骨、牡蠣、海螵蛸、蒼術(shù)、川續(xù)斷、墨旱蓮、地榆炭、山茱萸、阿膠、白芍），注重介類藥物的使用，以滋陰潛陽，同時多配合清熱涼血解毒藥物金銀花、土茯苓、夏枯草等以預(yù)防感染、增強(qiáng)止血之功。血止后，王教授認(rèn)為患者在血止后易出現(xiàn)一派虛象，不利于止血也易再次出血，故常用歸脾湯加減益氣養(yǎng)血以調(diào)整周期。張曉東［12］認(rèn)為脾腎虧虛為主要病因與熱邪擾血亦息息相關(guān)，在出血期用固沖攝血湯（紅參、白術(shù)、黃芪、山茱萸、續(xù)斷、桑寄生、茜草、地榆、仙鶴草、荊芥穗、海螵蛸），全方補(bǔ)腎健脾為主，脾腎氣足則可攝血，加以止血養(yǎng)血之品，可快速止血，血止后運用補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯（丹參、當(dāng)歸、白芍、菟絲子、澤蘭、山茱萸、淫羊藿、雞血藤）以復(fù)舊。分期治療體現(xiàn)了在疾病不同階段存在病理特點的差異，應(yīng)根據(jù)患者所處階段審證求因，辨證治療，才能取得更好的治療效果。

2.4 針?biāo)幹委?/h3>

“良藥雖眾，至于劫病，莫若一針之捷。藥以氣味而達(dá)之，故其宣利經(jīng)絡(luò)也遲；針以卑刂劘而取之，故其疏通血脈也速”。李玲玲［13］予固沖調(diào)經(jīng)湯配合針灸治療53 例圍絕經(jīng)期AUB-O 患者，選穴為三陰交穴、氣海穴、腎俞穴、石門穴、子宮、血海穴、太溪穴等，并根據(jù)具體病情進(jìn)行加減，治療總有效率為96.23%。張敏等［14］通過對320 例圍絕經(jīng)期異常子宮大出血患者進(jìn)行針?biāo)幝?lián)合治療，選穴為腎俞、志室、中脘、關(guān)元、子宮、氣海、中極、太沖、足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)、神門等，用補(bǔ)法，每周1 次，經(jīng)過治療，出血情況、激素水平、血紅蛋白水平均得到顯著改善。綜合現(xiàn)代醫(yī)家經(jīng)驗，針?biāo)幝?lián)合治療效果顯著，在選穴上，針對腎虛、沖任不固的病因，多選用氣海穴、石門穴、中脘穴、關(guān)元穴等任脈穴位，三陰交穴、血海穴治療血證，清熱涼血，又多選擇治療肝腎系疾病的太沖穴、腎俞穴等，與中藥湯劑配合，故療效明顯。

3 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

現(xiàn)代研究表明［15］，本病發(fā)病機(jī)制為卵巢功能的不斷下降，對垂體促性腺激素的反應(yīng)性下降，雌激素水平驟降，促性腺激素升高，但卵泡刺激素（FSH）高于黃體生成素（LH），以致LH 高峰無法形成，且較低水平雌激素對下丘腦有負(fù)反饋作用，也抑制LH 合成及形成高峰，故無排卵。子宮內(nèi)膜受雌激素單一激素的刺激，不斷增生，容易出現(xiàn)雌激素突破性出血或撤退性出血，從而形成經(jīng)期、周期、經(jīng)量均無規(guī)律的圍絕經(jīng)期AUB-O。

4 西醫(yī)治療

西醫(yī)治療圍絕經(jīng)期AUB-O 的原則為控制急性出血，保護(hù)子宮內(nèi)膜，調(diào)整月經(jīng)周期，并預(yù)防再次出血［16］，多用激素藥物治療，若藥物治療無效或情況危急時可考慮手術(shù)治療。

4.1 藥物治療

出血期的藥物治療主要包括口服孕激素、各類雌孕激素聯(lián)合的復(fù)方口服避孕藥、放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)。孕激素使子宮內(nèi)膜由增生期轉(zhuǎn)化為分泌期，用于貧血情況較輕的患者，具有“藥物性刮宮”作用。復(fù)方口服避孕藥含有雌孕激素，可快速止血、促進(jìn)內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，例如媽富隆，可對抗糖皮質(zhì)激素與孕激素，親和孕酮受體能力強(qiáng)，促進(jìn)內(nèi)膜快速轉(zhuǎn)化為分泌期［17］。劉瑤［18］研究指出：媽富隆用于治療圍絕經(jīng)期AUB-O 效果明顯，可快速修復(fù)內(nèi)膜并抑制內(nèi)膜增生，安全可靠。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)通過釋放左炔諾孕酮降低雌激素敏感性來減少異常子宮出血［19］。尚瑞彥［20］通過試驗，證明左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)聯(lián)合米非司酮治療月經(jīng)量減少明顯，且性激素水平得以恢復(fù)。此外，米非司酮是一種強(qiáng)效孕激素拮抗劑，可有效通過刺激患者的丘腦-垂體系統(tǒng)，增加子宮內(nèi)膜孕激素受體，控制子宮內(nèi)膜的發(fā)育，使子宮內(nèi)膜變薄甚至萎縮并轉(zhuǎn)化為分泌期，進(jìn)而恢復(fù)正常的月經(jīng)周期［21］。濮燕等［22］通過試驗證明米非司酮在優(yōu)化子宮內(nèi)膜、提高血紅蛋白含量方面效果明顯。血止后，多口服孕激素、低劑量復(fù)方口服避孕藥、放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)、雌孕激素序貫療法來調(diào)整月經(jīng)周期，預(yù)防再次出血［19］。

4.2 手術(shù)治療

出血期藥物治療無效、存在藥物治療禁忌或情況危急時，可采用分段診刮術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)、子宮腔球囊壓迫術(shù)或?qū)m腔鏡檢查及手術(shù)［16］。分段診刮術(shù)可起到止血與診斷雙重作用，但應(yīng)避免不必要的使用；子宮動脈栓塞術(shù)僅用于搶救生命，因其存在加速卵巢早衰的風(fēng)險，臨床應(yīng)用較少；子宮腔球囊壓迫術(shù)用于急性大出血患者。張美蘭等［23］通過試驗提出：宮腔鏡檢查及手術(shù)可及時準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，且較傳統(tǒng)診刮術(shù)相比，術(shù)后感染率、宮腔粘連率低，安全有效，值得臨床推廣。若藥物調(diào)整月經(jīng)周期效果不佳或有藥物禁忌證，且患者無生育要求時，可采用子宮內(nèi)膜去除術(shù)、子宮全切除術(shù)。

5 中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)聯(lián)合治療在協(xié)同治療、減少并發(fā)癥方面優(yōu)勢明顯，是現(xiàn)代臨床研究的趨勢。郭焱［24］采用中藥止血湯聯(lián)合媽富隆治療本病患者51 例，總有效率為94.12%，治療前后性激素改善明顯，并提出中西藥聯(lián)合治療，可以快速修復(fù)內(nèi)膜、促進(jìn)內(nèi)膜轉(zhuǎn)化以止血，并改善月經(jīng)周期。丁永芬［25］通過臨床試驗得出：中藥補(bǔ)腎湯聯(lián)合黃體酮膠丸治療40 例患者總有效率為95%，根據(jù)臨床觀察得出，補(bǔ)腎中藥具有改善下丘腦-垂體-卵巢軸的功能，從而改善周期、降低復(fù)發(fā)率，臨床效果顯著。

鄭會賢等［26］通過臨床觀察得出：培坤丸與左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)聯(lián)合治療39 例本病患者總有效率為94.87%，并提出培坤丸（主要組分為炙黃芪、炙甘草、制遠(yuǎn)志、砂仁、炒白術(shù)、鹽胡蘆巴、北沙參、茯苓、熟地黃、酒當(dāng)歸、麥冬等）具有補(bǔ)氣血、滋肝腎的功效，臨床藥理研究發(fā)現(xiàn)其具有改善卵巢功能作用，二者聯(lián)用起到協(xié)同增效之功，且并未增加藥物副作用。王蔚等［27］通過臨床試驗得出，宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)可有效減少月經(jīng)量，但其主要不良反應(yīng)為子宮內(nèi)膜不規(guī)則性出血與點滴狀出血，而試驗說明，中藥固沖湯可有效減少這一不良反應(yīng)，二者合用，止血、調(diào)整月經(jīng)周期效果明顯。

朱群飛等［28］將170 例本病患者分為觀察組與對照組，均行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)，觀察組配合宮寧顆粒治療，試驗得出觀察組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率均明顯低于對照組，且卵巢功能得以改善，效果顯著。

6 心理干預(yù)

“情志過極，非藥可愈，須從情勝”，凸顯了情緒致病的嚴(yán)重性及情緒疏導(dǎo)的重要性。張燁［29］在治療圍絕經(jīng)期AUB-O 患者時常用香附、柴胡、玫瑰花疏肝理氣；酌加郁金、夏枯草、牡丹皮以清瀉肝火、除煩，每遇本病患者尤為耐心，并囑家屬多予關(guān)心與理解，案例顯示臨床療效明顯。故可知本階段患者易肝氣不舒、郁而氣滯，從而影響氣血正常運行，重視情緒的疏導(dǎo)，有助于氣血和調(diào)，疾病恢復(fù)。

7 討論

AUB-O 發(fā)病機(jī)制為卵巢功能衰退，激素水平紊亂，西醫(yī)治療多以激素藥物替代療法為主，臨床癥狀改善明顯，但如揚湯止沸，且有副作用及潛在風(fēng)險。短期應(yīng)用可能導(dǎo)致異常子宮出血、體重增加、乳房脹痛等；長期應(yīng)用婦科腫瘤、心血管疾病、中風(fēng)、肺栓塞、胃腸道反應(yīng)、老年癡呆等發(fā)病率可增加［30］，且復(fù)發(fā)率較高。手術(shù)治療則對于患者損傷較大，恢復(fù)較慢，因而臨床上單純西醫(yī)治療本病效果不甚理想。

中醫(yī)認(rèn)為，崩漏的產(chǎn)生以腎虛為本，氣血勞傷、臟腑損傷，沖任虛損，治以補(bǔ)腎固沖為主，重視辨證施治。在治療方面，各醫(yī)家通過運用經(jīng)方治療、辨證論治、分期論治及其他治療方法常可取得滿意療效，且副作用小。根據(jù)目前報道來看，補(bǔ)腎固沖中藥含有雌激素樣作用，參與修復(fù)內(nèi)膜，而達(dá)到止血作用，并能改善造血功能，中藥中也有增加卵巢中LH/HCG（人絨毛膜促性腺激素）受體特異性結(jié)合力并使其受體數(shù)目增強(qiáng)的作用，可以增加下丘腦-垂體-卵巢促黃體功能，提高垂體的促黃體生成素釋放激素（LRH）及卵巢對LH 的反應(yīng)性，從而促進(jìn)新的卵泡發(fā)育，恢復(fù)排卵［31］，從而起到釜底抽薪的效果，且副作用較少，復(fù)發(fā)率低。

然而中醫(yī)治療存在急崩止血效果較慢的缺陷，中西醫(yī)聯(lián)合治療則可各取所長。中西藥聯(lián)合治療與單獨中藥治療、西藥治療相比，止血時間最短，明顯改善月經(jīng)情況、貧血狀況、中醫(yī)證候及激素水平，停藥觀察3 個月的復(fù)發(fā)率最低，能維持相對規(guī)律的月經(jīng)周期，且未增加并發(fā)癥發(fā)生率［32］，故中西醫(yī)治療本病前景廣闊。但中西醫(yī)研究仍存在如下問題：（1）各醫(yī)家辨治AUB-O 的準(zhǔn)則缺乏客觀性、科學(xué)性，且臨床療效標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一性；（2）治療多采用中藥、西藥相配合的方式，而用藥組合、劑量主要依據(jù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，缺乏科學(xué)性；（3）臨床研究樣本量較小，樣本來源單一，缺乏合理對照等。

針對以上所述問題，在未來開展中西醫(yī)治療AUB-O 研究時，亟須制定統(tǒng)一規(guī)范的辨證分型、用藥組合及臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)及組學(xué)等先進(jìn)技術(shù)手段，在明確取得療效的物質(zhì)基礎(chǔ)的前提下，通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼炘O(shè)計及客觀合理的臨床試驗研究，從而尋找出治療AUB-O 的最佳個體化治療方案，為本病患者解除病痛，提高生活質(zhì)量。