陳潔，沈媛

外陰癌是較罕見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率占女性生殖道惡性腫瘤的3%～5%，常見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女，高發(fā)年齡為60～80歲，有文獻(xiàn)報(bào)道在過(guò)去15年，其發(fā)病率幾乎翻了一倍[1],但發(fā)病的中位年齡卻有所下降[2]，可見(jiàn)發(fā)病群體趨向年輕化。外陰鱗狀細(xì)胞癌(vulvar squamous cell carcinoma，VSCC)在女性外陰腫瘤發(fā)病中約占90%，臨床上常以外陰瘙癢、局部腫塊或潰瘍?yōu)樘卣?，可伴有疼痛、滲液及出血，病灶主要見(jiàn)于大陰唇，其次是小陰唇、陰道前庭、肛周及陰蒂等部位，轉(zhuǎn)移方式以直接浸潤(rùn)、淋巴轉(zhuǎn)移為主，晚期可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移。外陰鱗癌病因尚未明確，目前認(rèn)為其發(fā)生的病理生理變化主要通過(guò)以下兩類途徑：① 常見(jiàn)于老年女性的角化型鱗癌，通常與外陰發(fā)生硬化性苔蘚、分化型上皮內(nèi)瘤變相關(guān)；② 常見(jiàn)于年輕女性的疣狀或基底細(xì)胞樣鱗癌，與持續(xù)的高危型人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)感染狀態(tài)有關(guān)。此外，人類免疫缺陷病毒與吸煙也是外陰鱗癌常見(jiàn)的致病因素[3]。因外陰鱗癌病例較少，目前尚無(wú)統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，本文就近年來(lái)外陰鱗癌的治療進(jìn)展作一綜述。

1 治療原則

早期腫瘤手術(shù)，具體術(shù)式趨向個(gè)體化；局部晚期腫瘤行手術(shù)聯(lián)合放化療，化療以鉑為基礎(chǔ)，可加用貝伐單抗等抗血管生成藥物；晚期、轉(zhuǎn)移腫瘤行姑息、對(duì)癥支持治療[4]。此外，靶向治療和免疫治療在晚期、轉(zhuǎn)移腫瘤治療中逐漸取得新進(jìn)展。

2 治療方式

2.1 手術(shù)治療

早期外陰鱗癌的主要手術(shù)療法為外陰局部廣泛切除術(shù)和腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。對(duì)于T1期和小病灶T2期的早期腫瘤，應(yīng)先行組織活檢，若間質(zhì)浸潤(rùn)深度≤1 mm，可作足夠范圍的局部廣泛切除術(shù)治療；若病灶浸潤(rùn)深度>1 mm，則根據(jù)病灶部位補(bǔ)充手術(shù)：對(duì)于病灶距外陰中線≥2 cm的單側(cè)病變，行局部廣泛切除術(shù)并評(píng)估單側(cè)腹股溝淋巴結(jié)；對(duì)于前部或后部的中線部位病變，行局部廣泛切除術(shù)并評(píng)估雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)，術(shù)后依據(jù)原發(fā)灶及淋巴結(jié)的病理報(bào)告選擇輔助治療手段。

初始治療的外陰手術(shù)切緣陽(yáng)性是術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，若切緣陰性，術(shù)后可隨訪或根據(jù)其他高危因素選擇是否行外照射放療；若切緣陽(yáng)性，可考慮再次手術(shù)至切緣陰性，術(shù)后處理同切緣陰性；若切緣陽(yáng)性但無(wú)法再次手術(shù)或再次手術(shù)切緣仍為陽(yáng)性，行外照射治療。對(duì)于初始治療時(shí)評(píng)估的淋巴結(jié)狀態(tài)，若為陰性則隨訪；若腹股溝淋巴結(jié)陽(yáng)性，或前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)陽(yáng)性但轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)單個(gè)直徑不超過(guò)2 mm，則行外照射±同期化療；若SLN陽(yáng)性且轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑超過(guò)2 mm，可選擇性行系統(tǒng)切除，必須行外照射±同期化療。涂畫(huà)等[5]通過(guò)回顧性分析10年內(nèi)在中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受手術(shù)治療的早期外陰癌患者的臨床資料,評(píng)估前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)的價(jià)值，結(jié)果提示SLNB可準(zhǔn)確判斷早期外陰癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，對(duì)SLN無(wú)轉(zhuǎn)移的患者免除腹股溝淋巴清掃術(shù)可避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，且不會(huì)明顯增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。切除的淋巴結(jié)數(shù)目是決定其預(yù)后的重要因素,雙側(cè)淋巴結(jié)清掃時(shí)至少應(yīng)切除15個(gè)淋巴結(jié),行單側(cè)淋巴結(jié)清掃時(shí)也應(yīng)切除超過(guò)10個(gè)[6]。如果臨床上淋巴結(jié)陽(yáng)性，有學(xué)者建議應(yīng)避免行淋巴結(jié)清掃術(shù)，因?yàn)榱馨徒Y(jié)清掃術(shù)后進(jìn)行輔助放療可能帶來(lái)淋巴水腫的嚴(yán)重后果[7]。

對(duì)于包括大病灶的T2期和T3期局部晚期外陰鱗癌，應(yīng)分開(kāi)處理外陰病灶和腹股溝淋巴結(jié)。先評(píng)估淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，若未發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)則先行腹股溝淋巴結(jié)切除，術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果制定治療方案：若術(shù)后病理提示淋巴結(jié)陽(yáng)性，行外陰病灶/腹股溝/盆腔外放療及同期化療；若為陰性則行外陰病灶區(qū)放療及同期化療。若術(shù)前發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)時(shí)，可對(duì)增大的淋巴結(jié)行細(xì)針穿刺活檢或直接行腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)，根據(jù)術(shù)后病理按照上述原則選擇治療方案。若病灶已經(jīng)轉(zhuǎn)移超出盆腔，一般不選擇手術(shù)，需要多學(xué)科協(xié)助治療，考慮姑息、對(duì)癥支持治療。

傳統(tǒng)外陰癌根治術(shù)多采用單切口技術(shù)連續(xù)整塊切除外陰及腹股溝淋巴結(jié)，傷口難于愈合，因而開(kāi)始推行三切口技術(shù)(即外陰、雙側(cè)腹股溝獨(dú)立切口)。有學(xué)者對(duì)應(yīng)用三切口技術(shù)和傳統(tǒng)單切口技術(shù)的兩組患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組預(yù)后及生存率無(wú)明顯差異，但三切口組術(shù)后并發(fā)癥大幅下降，故有學(xué)者認(rèn)為三切口技術(shù)已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[8]。此外，有學(xué)者推薦腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)(video endoscopic inguinal lymphadenectomy，VEIL)，對(duì)比腹腔鏡和開(kāi)放性手術(shù)的結(jié)果顯示，兩組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)相當(dāng),2年復(fù)發(fā)率和疾病特異生存率相似,但VEIL組傷口并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低,患者對(duì)傷口美容的滿意度更高,且患者生活質(zhì)量也有所提高，說(shuō)明VEIL既不影響治療效果，又可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[6,9]。陳高文等[10]對(duì)6例外陰癌患者行改良廣泛外陰切除術(shù)+VEIL，隨訪(33.7±13.2)月未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，認(rèn)為VEIL是可行的。更有學(xué)者提出，因外陰鱗癌手術(shù)時(shí)長(zhǎng)有所縮短且內(nèi)鏡技術(shù)日趨成熟，在出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可采取開(kāi)腹手術(shù)切除增大的腹股溝淋巴結(jié)、腹腔鏡切除增大的盆腔淋巴結(jié)的手術(shù)方案[3]，但目前沒(méi)有相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明這一方案的安全可行性。相反，最近有文獻(xiàn)表明VEIL患者腹股溝復(fù)發(fā)率高于常規(guī)術(shù)后。Wu等[11]通過(guò)對(duì)37例行VEIL的外陰癌患者隨訪，發(fā)現(xiàn)VEIL組的術(shù)后腹股溝復(fù)發(fā)率高達(dá)6%，明顯高于開(kāi)腹術(shù)后2.5%的復(fù)發(fā)率。Jain等[12]對(duì)12例外陰癌患者采用機(jī)器人輔助VEIL，隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥及單側(cè)腹股溝復(fù)發(fā)率都高于開(kāi)放手術(shù)。可見(jiàn)，臨床上對(duì)于VEIL的安全性存在爭(zhēng)議，鑒于目前與VEIL相關(guān)研究較少，因此在允許VEIL進(jìn)入常規(guī)臨床路徑前仍需證實(shí)其安全有效性。此外，Mohammad等[13]對(duì)3例外陰鱗癌患者行機(jī)器人輔助SLN定位和近紅外熒光淋巴結(jié)清掃，手術(shù)時(shí)間較開(kāi)放性手術(shù)有所縮短，且淋巴清掃率增加，隨訪發(fā)現(xiàn)無(wú)術(shù)后并發(fā)癥或復(fù)發(fā)，提示機(jī)器人輔助SLN清掃可能是一種減少并發(fā)癥和降低復(fù)發(fā)率的有效方式。

為促進(jìn)外陰鱗癌根治術(shù)后傷口愈合、提高患者生活質(zhì)量，外陰重建術(shù)一直在探索之中。起初臨床上常用肌皮瓣轉(zhuǎn)移法修復(fù)外陰，但肌皮瓣較厚經(jīng)常無(wú)法直接縫合且易留下較大塊瘢痕，甚至需要再次修整。隨著顯微外科的發(fā)展，穿支皮瓣開(kāi)始在外陰組織修復(fù)中應(yīng)用，效果顯著。謝昆等[14]對(duì)32例行會(huì)陰區(qū)腫瘤廣泛切除術(shù)的患者采用穿支皮瓣修復(fù)外陰創(chuàng)面，皮瓣全部成活，隨訪10～12個(gè)月，患者外陰外觀及功能恢復(fù)良好,無(wú)明顯瘢痕攣縮，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)，說(shuō)明穿支皮瓣對(duì)修復(fù)會(huì)陰腫瘤廣泛切除術(shù)后的皮膚軟組織缺損具有較高的臨床價(jià)值，但因相關(guān)研究較少，復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期并發(fā)癥有待進(jìn)一步考察。

2.2 放射治療

單純放射治療一般不作為治療外陰鱗癌的優(yōu)選方案，原因在于正常外陰組織難以耐受放射線，容易產(chǎn)生放射線損傷，且外陰癌常伴有白斑、萎縮、感染等并發(fā)癥狀，放射治療是比較困難的。此外，外陰特殊的解剖結(jié)構(gòu)容易導(dǎo)致照射劑量分布不均，難以設(shè)計(jì)全面的放射野，放射治療后可能在排尿排便等方面造成困難，因此患者可能在達(dá)到根治性放療劑量前已經(jīng)中止放療。當(dāng)外陰鱗癌患者出現(xiàn)淋巴結(jié)包膜外擴(kuò)散、腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目達(dá)到2個(gè)及以上的情況時(shí)，可先行放療[3]。有學(xué)者提出老年婦科惡性腫瘤采用單純放療、同步放化療或序貫放化療，都是安全有效的，放化療并未增加老年患者的死亡率，故老年婦瘤患者應(yīng)積極接受規(guī)范科學(xué)的放化療，尤其是單純放療[15]。選用放療時(shí)可采用目前廣泛開(kāi)展的三維適形放射治療(three dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT)、調(diào)強(qiáng)放射治療，放療劑量根據(jù)腫瘤大小、浸潤(rùn)深度及患者的耐受情況，盡可能使用較大劑量以增加局部控制率，同步放化療45 Gy對(duì)腫瘤較大者可能劑量不足，增加劑量至55 Gy及以上可能改善治療效果，而近距離治療往往使用敷貼或插植技術(shù)，使腫瘤局部獲得較高劑量[15]。周潔晶等[16]對(duì)17例復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性外陰鱗癌采用3D-CRT聯(lián)合高分割劑量照射及高能電子線放療，除1例因疼痛及局部破潰未完成放療，其余16例均完成放療，中位隨訪31.3個(gè)月，無(wú)一例因放療不良反應(yīng)死亡，不良反應(yīng)可控，患者耐受好，治療效果明顯。Beriwal等[17]發(fā)現(xiàn)在術(shù)前接受調(diào)強(qiáng)放射治療的外陰癌患者中，只有1例出現(xiàn)3級(jí)腹瀉的嚴(yán)重不良反應(yīng)，其他未出現(xiàn)3級(jí)或3級(jí)以上的急慢性放療不良后果，說(shuō)明患者對(duì)術(shù)前放療的耐受能力較強(qiáng)。高忠媛[18]通過(guò)對(duì)54例外陰鱗癌放射治療的臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)中晚期外陰鱗癌配合放療可增加手術(shù)切除機(jī)會(huì)、減少疾病復(fù)發(fā)可能，從而提高患者的生存率。目前放療主要應(yīng)用于術(shù)前放療縮小病灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)照射及術(shù)后輔助放療，外陰鱗癌患者整體耐受性較好，能有效減少對(duì)臨近組織的損傷，但對(duì)于放療適應(yīng)證及技術(shù)選擇目前仍無(wú)規(guī)范，有待進(jìn)一步探討。

近年來(lái)多項(xiàng)實(shí)體瘤治療結(jié)果顯示，放化療聯(lián)合使用的療效優(yōu)于單獨(dú)化療或單獨(dú)放療，治療中晚期外陰鱗癌近期療效較好。放化療聯(lián)合時(shí)化療藥物推薦順鉑單藥、氟尿嘧啶+順鉑及絲裂霉素C+氟尿嘧啶[4]。

2.3 新輔助化療

對(duì)晚期尤其是局部晚期外陰鱗癌患者若直接行根治術(shù)，不僅創(chuàng)傷大、不易切凈病灶，術(shù)后患者生活質(zhì)量低，外陰解剖以及膀胱、腸道功能的改變也會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重的心理影響，因此，可在術(shù)前先行輔助化療使腫瘤體積縮小以利于提高手術(shù)切除率,減少術(shù)后并發(fā)癥。在化療方案研究中，臨床上常以博來(lái)霉素為主或順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶的治療方案，予2～3個(gè)療程后評(píng)估臨床療效后決定是否手術(shù)。而2020年NCCN指南對(duì)于晚期轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)性外陰鱗癌推薦首選化療方案為順鉑單藥、卡鉑單藥、順鉑/紫杉醇、卡鉑/紫杉醇、順鉑/紫杉醇/貝伐單抗,其他可選方案有紫杉醇單藥、順鉑/長(zhǎng)春瑞濱、埃羅替尼、順鉑/吉西他濱及卡鉑/紫杉醇/貝伐單抗，帕姆單抗可作為程序性死亡配體1(programmed death ligand-1，PD-L1)陽(yáng)性、高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性或錯(cuò)配修復(fù)缺陷腫瘤的二線用藥，拉羅替尼或恩曲替尼可在基因檢測(cè)提示NTRK基因融合陽(yáng)性推薦使用[19]。Raspagliesi等[20]對(duì)10例III～I(xiàn)V期局部晚期外陰鱗癌患者進(jìn)行3個(gè)療程的紫杉醇-異環(huán)磷酰胺-順鉑或紫杉醇-順鉑治療，其中9例隨后接受了根治性切除術(shù)+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，隨訪發(fā)現(xiàn)臨床緩解率達(dá)80%，術(shù)后中位無(wú)進(jìn)展生存期為14個(gè)月，在中位隨訪期40個(gè)月后，55.5%的患者依然存活，說(shuō)明在毒性可控的情況下，新輔助化療可作為外陰鱗癌晚期的有效治療方式?；谕怅庽[癌病例少見(jiàn)，相關(guān)的新輔助化療病例資料難得，未來(lái)需要多中心聯(lián)合研究進(jìn)一步探索新輔助化療的標(biāo)準(zhǔn)方案。

2.4 分子靶向治療

基因測(cè)序與分子圖譜的研究進(jìn)展為分子靶向治療外陰鱗癌提供了新思路及評(píng)估預(yù)后的新途徑。目前有研究顯示PIK3CA、CREB3L1及ZDHHC5基因與外陰鱗癌的發(fā)病有關(guān)[21]，也有研究表明蛋白16、蛋白21、半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶3、金屬蛋白酶12、B細(xì)胞淋巴瘤2基因、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、表面黏附因子44(CD44)、表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)和人類表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2,HER2)的表達(dá)可能與其預(yù)后相關(guān)[22]，其中EGFR已成為治療外陰鱗癌最有希望的靶點(diǎn)之一。EGFR異常表達(dá)和活性會(huì)影響分子級(jí)聯(lián)反應(yīng)和可能的致病靶點(diǎn)，其改變可增強(qiáng)腫瘤生長(zhǎng)信號(hào)，因而抗EGFR藥物的主要機(jī)制為阻斷配體結(jié)合位點(diǎn)或與ATP競(jìng)爭(zhēng)酪氨酸激酶結(jié)合位點(diǎn)。Woelber等[23]分析了183例外陰鱗癌組織芯片中EGFR拷貝數(shù)的變化以及EGFR與HER2、CCND1、MYC及PIK3CA四個(gè)癌基因的共擴(kuò)增頻率，在39.3%的腫瘤中發(fā)現(xiàn)EGFR拷貝數(shù)增加，其增加與非基底細(xì)胞樣表型、高腫瘤分期、HPV陰性和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)相關(guān)，經(jīng)Cox分析可證明EGFR拷貝數(shù)的增加與患者預(yù)后不良有關(guān)，提示EGFR拷貝數(shù)增加可能與外陰鱗癌發(fā)病機(jī)制中的非HPV依賴途徑相關(guān)，也為EGFR抑制劑治療外陰鱗癌提供了依據(jù)。血管生成在腫瘤進(jìn)展中起關(guān)鍵作用，并且易于直接靶向，目前研究最多的是VEGF-A?？寡苌伤幬镓惙慰挂驯幻绹?guó)食物與藥物管理局批準(zhǔn)用于持續(xù)性、復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者，基于外陰鱗癌與宮頸癌在病因?qū)W及組織學(xué)上的相似性，NCCN已將貝伐單抗列入外陰鱗癌的推薦藥物。此外，國(guó)內(nèi)外已有研究證明微小RNA(microRNA,miRNA)在許多腫瘤的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要角色，借助染色質(zhì)修飾或增加miRNA表達(dá)載體上調(diào)腫瘤組織中低表達(dá)的miRNA，或通過(guò)導(dǎo)入反義寡核苷酸來(lái)抑制腫瘤組織中過(guò)表達(dá)的miRNA表達(dá)，可能是治療腫瘤的新思路。Yang等[24]對(duì)3例外陰鱗癌及癌旁組織分析發(fā)現(xiàn)腫瘤組織中有157個(gè)miRNA存在差異表達(dá)，而進(jìn)一步的體外實(shí)驗(yàn)證明在人外陰鱗癌細(xì)胞系A(chǔ)431中，過(guò)表達(dá)的miR-590-5p通過(guò)下調(diào)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子βRⅡ促進(jìn)癌細(xì)胞增殖、遷移和細(xì)胞周期G1-S相變，在外陰鱗癌的發(fā)病機(jī)制中起癌基因作用。靶向藥物為治療外陰鱗癌帶來(lái)了新希望，但目前許多靶向藥仍處于臨床試驗(yàn)階段,藥物療效及不良反應(yīng)率有待進(jìn)一步評(píng)估。

2.5 免疫治療

免疫治療旨在激活人體免疫系統(tǒng), 依靠自身免疫機(jī)能殺滅腫瘤細(xì)胞，主要策略是封鎖免疫檢查點(diǎn)。目前在外陰鱗癌治療上研究最深入的調(diào)節(jié)劑之一是程序性死亡蛋白1(programmed death protein 1,PD-1)。在正常組織中，當(dāng)PD-1與其配體PD-L1結(jié)合時(shí)，PD-1抑制T細(xì)胞增殖、細(xì)胞因子的產(chǎn)生和細(xì)胞粘附，從而限制組織中的炎癥損傷。而在腫瘤組織中,過(guò)表達(dá)的PD-L1可作為分子屏障來(lái)減弱T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性,逃避免疫監(jiān)視,從而促進(jìn)腫瘤進(jìn)展。阻斷PD-1/PD-L1通路有可能逆轉(zhuǎn)這種免疫耐受，并激活免疫細(xì)胞清除癌細(xì)胞。Cocks等[25]檢測(cè)了21例外陰鱗狀癌患者免疫檢查點(diǎn)標(biāo)志物PD-L1、PD-1、FOXP3和CD8的免疫組化表達(dá)，發(fā)現(xiàn)近半數(shù)外陰鱗癌腫瘤細(xì)胞PD-L1表達(dá)陽(yáng)性，腫瘤相關(guān)免疫細(xì)胞PD-L1表達(dá)陽(yáng)性者占2/3以上，且PD-L1和CD8與預(yù)后不良顯著相關(guān)，提示靶向PD-1/PD-L1通路在外陰鱗癌中可能是有益的，且PD-L1與CD8的表達(dá)有顯著的相關(guān)性，提示腫瘤微環(huán)境評(píng)估可能作為預(yù)測(cè)治療反應(yīng)的生物標(biāo)志物。Bastian等[26]通過(guò)比較128例外陰鱗癌患者的PD-L1、蛋白16和腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞與臨床病理參數(shù)、患者生存期的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)PD-L1在外陰鱗癌中存在過(guò)表達(dá)，且與蛋白16無(wú)關(guān)，說(shuō)明蛋白16陽(yáng)性是獨(dú)立的預(yù)后因素，PD-L1的高表達(dá)是與不良預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立因素。因此使用帕姆單抗、納武單抗等PD-L1拮抗劑治療很有可能是未來(lái)的治療選擇[27]。目前已有單個(gè)病例報(bào)道證明PD-L1拮抗劑可能對(duì)外陰鱗癌有效[28]。免疫治療在外陰鱗癌中的應(yīng)用仍在進(jìn)一步探索中,有研究表明腫瘤中的高突變負(fù)荷與對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制的敏感性和更好的臨床結(jié)果有關(guān)[29]，也許在不遠(yuǎn)的將來(lái)，基于HPV癌蛋白和新抗原的疫苗結(jié)合放化療及免疫檢查點(diǎn)封鎖，可用于晚期外陰鱗癌的治療。

2.6 姑息治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)越來(lái)越注重對(duì)患者的心靈關(guān)懷，基于生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式制定的治療方案也更側(cè)重于評(píng)估治療時(shí)患者的心理及社會(huì)因素能否為其生活質(zhì)量帶來(lái)積極影響，避免給患者造成生理和心理上的雙重痛苦。對(duì)于預(yù)后不良的腫瘤患者，不應(yīng)拘泥于腫瘤分期來(lái)選擇治療方式，在提倡人道主義關(guān)懷的當(dāng)下，姑息治療也應(yīng)該作為一種積極的選擇，它不僅能讓患者有尊嚴(yán)、有質(zhì)量地度過(guò)生命的最后一段旅程，也能減少不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)[30]。作為外陰鱗癌的高發(fā)人群，老年女性因羞恥感不愿或身體原因不便就診，對(duì)生殖系統(tǒng)健康普遍認(rèn)知匱乏，缺乏就醫(yī)的主觀能動(dòng)性，結(jié)果往往因腫瘤進(jìn)展快而失去早診治的機(jī)會(huì)。而外陰鱗癌根治術(shù)的創(chuàng)傷面積大，術(shù)后傷口難以恢復(fù)，可能造成排尿、排便功能異常，會(huì)對(duì)老年人造成嚴(yán)重的身心創(chuàng)傷。因此，在進(jìn)行治療決策前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，知悉且重視患者及其家屬的意愿，明確老年婦科腫瘤患者的治療目標(biāo)首先是減緩?fù)纯啵诒M量維持現(xiàn)有生理功能的前提下有質(zhì)量地延長(zhǎng)壽命[31]。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上，外陰鱗癌的治療方式主要有手術(shù)、放化療、分子靶向治療及姑息治療等，具體治療方案需緊密結(jié)合患者癥狀及體征，在盡量保證患者的生活質(zhì)量或保護(hù)其正常生理功能的前提下，制定適合不同個(gè)體的最佳方案。關(guān)于外陰鱗癌的治療目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案，如何讓患者在個(gè)體化治療中最大程度獲益是我們面臨的主要挑戰(zhàn)。HPV疫苗的推廣普及可能在一定程度上降低與HPV途徑相關(guān)的外陰鱗癌發(fā)病率，但在高發(fā)老年群體中并無(wú)顯著效果，老年群體生殖系統(tǒng)健康的科普及篩查工作任重而道遠(yuǎn)。