楊孜

若是在很多年前，我們來談子癇前期的可防可控、子癇前期發(fā)生發(fā)展中的預(yù)警、注重在出現(xiàn)首發(fā)癥狀時(shí)早干預(yù)早行動(dòng)、避免重度子癇前期走向嚴(yán)重并發(fā)癥和避免母兒死亡，在某些人眼里被認(rèn)為是不可能的。有些人一直認(rèn)為子癇前期是妊娠特發(fā)疾病、是不可防不可控的，只有結(jié)束妊娠才是“治愈”。在這些人看來，產(chǎn)科人只能被動(dòng)接受子癇前期這個(gè)所謂的“特發(fā)病”，只能承受終止妊娠這樣的“治愈”方式。其實(shí)，臨床實(shí)踐早就突破了這些觀念的束縛。子癇前期，尤其早發(fā)重度子癇前期對(duì)母兒近遠(yuǎn)期的健康和生命威脅，早已不能用結(jié)束妊娠來解讀“治愈”，而高質(zhì)量強(qiáng)化保健在子癇前期發(fā)生發(fā)展中的阻抑作用已經(jīng)成為最有特征的突破口，不同層面的預(yù)警防控才能步步為營。將子癇前期消滅于萌芽、阻抑于發(fā)生發(fā)展中不無可能，這是產(chǎn)科人面對(duì)妊娠期高血壓疾病尤其是子癇前期-子癇從被動(dòng)走向主動(dòng)之路。

1 擴(kuò)展對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、延伸臨床思維

目前應(yīng)該受到矚目的是，有一半妊娠期高血壓疾病尤其子癇前期-子癇相關(guān)的孕產(chǎn)婦死亡可以避免，這就要把人們的視野聚焦到臨床醫(yī)療過程的檢視中；重度子癇前期尤其早發(fā)子癇前期婦女產(chǎn)后近、遠(yuǎn)期心腦血管疾病和腎臟疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)病的問題已經(jīng)從這些疾病的妊娠特定窗口期影響拉伸到孕前及產(chǎn)后的孕期之外，這就不能簡單用妊娠特發(fā)和終止妊娠是“治愈”來解釋，母體基礎(chǔ)疾病對(duì)子癇前期的影響，以及子癇前期對(duì)母體整個(gè)生存期的影響不可小覷；對(duì)妊娠期高血壓疾病尤其重度子癇前期的子代心血管影響研究以及早產(chǎn)兒近遠(yuǎn)期智力發(fā)育和機(jī)體功能障礙的影響認(rèn)識(shí)，也已經(jīng)使產(chǎn)科工作者不能只看到母體方面的損害而對(duì)子代影響視而不見；多方關(guān)注母兒的視角，孕前及產(chǎn)后前前后后的問題，已經(jīng)難以用終止妊娠即為“治愈”和妊娠“特發(fā)病”這樣的觀點(diǎn)寬慰產(chǎn)科人自己了[1-2]。

2019年FIGO雖然沒有大張旗鼓地宣傳，但還是說出了“單胎妊娠的子癇前期可以預(yù)防”。簡簡單單的一句話，但是道理深刻。人們把子癇前期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分成3度：高風(fēng)險(xiǎn)——母體存在基礎(chǔ)疾病或潛在的基礎(chǔ)病理狀況；低風(fēng)險(xiǎn)——有過成功的妊娠史者；中度風(fēng)險(xiǎn)者介于高低風(fēng)險(xiǎn)之間。但即使美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)也承認(rèn)有一半的子癇前期就發(fā)生在正常的妊娠婦女中。這說明十月懷胎這條路上還存在發(fā)病影響因素。如果關(guān)注產(chǎn)前檢查研究就會(huì)知道，不適當(dāng)產(chǎn)前檢查和孕期營養(yǎng)及環(huán)境是貫穿整個(gè)孕期的子癇前期發(fā)病的影響因素，而這些又與醫(yī)患雙方“人”的因素極其相關(guān)。在患方存在依從性問題，在醫(yī)方存在產(chǎn)前檢查質(zhì)量問題，可見，發(fā)病的影響因素是多方面的，有客觀因素也有主觀意識(shí)導(dǎo)向的影響。

可防可控并不是簡簡單單的一句話，也不是無所為的“空白”行動(dòng)，包括了多方面的工作、多方面的努力、多方面認(rèn)真踏實(shí)的付出。曾經(jīng)有這樣一句話，不要在謊言中驗(yàn)證謊言，那么也可以衍生出：不要在結(jié)果中判定結(jié)果，用事實(shí)驗(yàn)證謊言，用過程判定結(jié)果，不同的事態(tài)經(jīng)歷過程就有不同的結(jié)果。將子癇前期消滅于萌芽、阻抑于發(fā)生發(fā)展中，是產(chǎn)科人面對(duì)子癇前期從被動(dòng)走向主動(dòng)的過程，是踏踏實(shí)實(shí)的行動(dòng)。

2 加深對(duì)子癇前期綜合征性質(zhì)認(rèn)識(shí)、擴(kuò)展臨床思維

子癇前期發(fā)病存在多因素異源性，存在多系統(tǒng)受累的多通路性，但僅僅看到這些遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，從多因素到多通路，更是存在發(fā)病機(jī)制和作用機(jī)制的多機(jī)制異質(zhì)性和復(fù)雜性。對(duì)子癇前期認(rèn)識(shí)的推進(jìn)，受益于對(duì)早發(fā)與晚發(fā)子癇前期臨床研究和基礎(chǔ)研究，受益于對(duì)子癇前期綜合征性質(zhì)的認(rèn)識(shí)。認(rèn)識(shí)到子癇前期發(fā)病存在多因素-多機(jī)制-多通路和子癇前期的綜合征性質(zhì)，臨床相應(yīng)對(duì)于綜合征的處理就會(huì)受益。知道了子癇前期的“三多”綜合征性質(zhì)，就有不同的個(gè)體異質(zhì)性經(jīng)營之路，就會(huì)進(jìn)一步走進(jìn)病因處理和防控子癇前期的亞分類發(fā)病之路。產(chǎn)科人若認(rèn)識(shí)不到這一點(diǎn)，只會(huì)在出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)后啟動(dòng)對(duì)癥性干預(yù)治療，就永遠(yuǎn)處于被動(dòng)的局面，永遠(yuǎn)處在收拾爛攤子的境地。

子癇前期可以來自于不同的母體基礎(chǔ)狀況，也可以在孕期不良因素和環(huán)境下觸發(fā)及誘發(fā)；母體妊娠是機(jī)體處于應(yīng)激負(fù)荷狀態(tài)下的特殊生理時(shí)期，非孕期的適應(yīng)能力在孕期可能不能適應(yīng)孕期的機(jī)體應(yīng)激需求，表現(xiàn)出不適應(yīng)。這種例子很多，即使母體沒有脂代謝、脂肪酸代謝遺傳缺陷，潛在的脂代謝和脂肪酸代謝適應(yīng)不良或氧化應(yīng)激的介導(dǎo)就可在孕期表現(xiàn)出脂代謝、脂肪酸代謝障礙，這種障礙就可能是某些重度子癇前期、HELLP綜合征及妊娠期急性脂肪肝(AFLP)的誘發(fā)因素；潛在代謝綜合征可以是孕期子癇前期發(fā)生的基礎(chǔ)，如母體精氨酸代謝潛在不適應(yīng)表現(xiàn)出了孕期尿崩癥，腎病綜合征及系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)可以是孕期觸發(fā)或誘發(fā)子癇前期的基礎(chǔ)等等；母體的心腎疾病潛在因素是子癇前期發(fā)病的基礎(chǔ)和產(chǎn)后近、遠(yuǎn)期心腎并發(fā)癥內(nèi)在制約因素；高血壓遺傳因素更是個(gè)體異質(zhì)性子癇前期發(fā)病潛在因素，如果在孕期血壓管理不當(dāng)，即成為子癇前期發(fā)病誘因或促發(fā)因素[3-4]。此外，孕期營養(yǎng)或環(huán)境因素、胎兒自身疾病等更是直接作用于胎盤-胎兒發(fā)生發(fā)育的影響因素并貫穿整個(gè)孕期，可以成為子癇前期發(fā)病的使動(dòng)因素；而產(chǎn)前保健適當(dāng)與否是整個(gè)孕期疾病發(fā)生發(fā)展的制約環(huán)節(jié)。如果能認(rèn)識(shí)到每個(gè)個(gè)體子癇前期發(fā)生發(fā)展的影響因素予以強(qiáng)化性監(jiān)管，也許產(chǎn)科就不會(huì)一直處于對(duì)子癇前期降壓解痙的被動(dòng)局面，對(duì)因性治療就會(huì)提升上來，孕期來自醫(yī)患雙方“人”的因素就會(huì)強(qiáng)化管理起來?，F(xiàn)今，產(chǎn)科醫(yī)生被患者“牽著鼻子走”的現(xiàn)象比比皆是，不適合懷孕的懷孕了，不適合繼續(xù)妊娠的繼續(xù)著；產(chǎn)科助產(chǎn)人員已經(jīng)無法行使“專業(yè)性指導(dǎo)”現(xiàn)象各地都有。為什么不走一條平安之路？為什么不能獲得母兒皆健康的妊娠？為什么不可以大幅度降低子癇前期的發(fā)病率？為什么不可以讓早發(fā)子癇前期延緩到晚發(fā)或不發(fā)生？為什么不可以減少或避免子癇前期嚴(yán)重并發(fā)癥或母兒的生命威脅？不讓內(nèi)科疾病在產(chǎn)科掀起腥風(fēng)血雨，不讓內(nèi)科疾病在產(chǎn)科造成母兒健康和生命的威脅，不讓十月懷胎步步驚心動(dòng)魄，產(chǎn)科醫(yī)生需要認(rèn)識(shí)子癇前期的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，更不能忽視孕期的管理，既對(duì)因防，又要對(duì)癥治，更要實(shí)施妊娠期嚴(yán)密管理，擴(kuò)展臨床思維就是擴(kuò)展臨床手段的基礎(chǔ)，讓十月懷胎充滿喜悅地安全度過[5-6]。

3 在臨床將子癇前期消滅于萌芽阻抑于發(fā)展

認(rèn)識(shí)子癇前期的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素，也知道子癇前期前的“三多”性質(zhì)，對(duì)于產(chǎn)科臨床醫(yī)生還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，付諸實(shí)施的各層次各級(jí)別臨床防控手段是實(shí)實(shí)在在的措施，是避免處于被動(dòng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

3.1 現(xiàn)有預(yù)防與預(yù)測(cè)之矛與盾

對(duì)于子癇前期的預(yù)防措施，各國相關(guān)妊娠期高血壓疾病診治指南都幾乎寫得很清楚了。對(duì)于低鈣人群的補(bǔ)鈣措施；比如來自美國等國家的小劑量阿司匹林推廣，雖然也自認(rèn)為適應(yīng)證放的過于寬泛了，但還是推薦除了子癇前期發(fā)病低風(fēng)險(xiǎn)人群小劑量阿司匹林的預(yù)防應(yīng)用。但是，臨床實(shí)踐卻是不留情面的。用了小劑量阿司匹林仍然有子癇前期的發(fā)生，尤其是早發(fā)子癇前期和妊娠期高血壓或胎兒生長受限及胎死宮內(nèi)并沒有因?yàn)樾┝堪⑺酒チ值膽?yīng)用而減少[7]。在國內(nèi)各地，小劑量阿司匹林應(yīng)用下仍然發(fā)生早發(fā)子癇前期甚至母兒嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡病例不少。而目前相關(guān)血清學(xué)標(biāo)志物的子癇前期預(yù)測(cè)研究與預(yù)防措施也存在“矛”與“盾”的實(shí)質(zhì)性問題，還有待更深入的研究。臨床如何防如何管則時(shí)不我待[8]。

3.2 臨床防控在于層層阻抑步步為營

在中國《妊娠期高血壓疾病診治指南(2020)》版中，仍然強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)孕前的管理，對(duì)于中國2015版增加的內(nèi)容，突出一個(gè)特點(diǎn)，就是早識(shí)別、早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早干預(yù)[1-2]。從子癇前期-子癇存在多因素、多機(jī)制、多通路致病的綜合征發(fā)病性質(zhì)進(jìn)一步闡述對(duì)多方面臨床發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)；從強(qiáng)調(diào)如何在臨床實(shí)踐中做好預(yù)警預(yù)防,提出應(yīng)重視臨床預(yù)警信息,強(qiáng)化產(chǎn)前檢查,提高對(duì)首發(fā)癥狀的早期識(shí)別，從而提升早期診斷能力；認(rèn)識(shí)高血壓的各種臨床變化形式，中國存在的各種臨床情形，闡述抗高血壓和預(yù)防抽搐等對(duì)癥處理,強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，注重臨床監(jiān)控和處置，同時(shí)注意各種誘發(fā)病因的診治。旨在早預(yù)警和預(yù)防、早識(shí)別和干預(yù)，減少子癇前期發(fā)生，降低重癥發(fā)生率，減少對(duì)母兒損害，擴(kuò)展臨床多方面診治思路[1]。

3.2.1 孕前和孕早期排查風(fēng)險(xiǎn)人群 目前在各國指南中都明文列出母體子癇前期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素，是結(jié)合其他預(yù)測(cè)指標(biāo)如血清學(xué)標(biāo)志物或子宮動(dòng)脈切跡等最基本的綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基礎(chǔ)。但這僅僅是“萬里長征第一步”，不要忘記有一半子癇前期發(fā)生于無母體風(fēng)險(xiǎn)因素者，孕前和孕早期排查風(fēng)險(xiǎn)因素僅僅是一個(gè)方面。而且，國內(nèi)還有較多的孕婦不能在孕前或孕早期進(jìn)入產(chǎn)科人的視野。所以，在注重孕前和孕早期管理同時(shí)，不能忽視孕期的管理。無論是孕前還是孕期都要注意對(duì)風(fēng)險(xiǎn)人群制定個(gè)體產(chǎn)前檢查方案。

3.2.2 臨床預(yù)警是進(jìn)入十月懷胎臨床后第一眼信息 無論有無母體子癇前期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)入十月懷胎后的第一步是注重臨床預(yù)警信息。對(duì)疾病的預(yù)防和識(shí)別要提前于達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)之前，在發(fā)病前早期發(fā)現(xiàn)預(yù)警信息可提早處置，將疾病阻抑在萌芽中。目前最需要廣大臨床醫(yī)生腦子里要有預(yù)警概念！記住警示因素包括水腫、體重過度增加、血壓輕度升高及血壓波動(dòng)，其中包括高血壓前期和相對(duì)性血壓升高、胎兒生長延緩趨勢(shì)，還有血小板進(jìn)行性下降趨勢(shì)和血小板降低，單純表現(xiàn)的低蛋白血癥等。要認(rèn)識(shí)病理生理病程，在出現(xiàn)臨床癥狀之前，對(duì)已經(jīng)存在血管痙攣、凝血激活和臟器血流灌注減少的高危人群，抓住防范時(shí)機(jī)，重視在亞臨床階段進(jìn)行干預(yù)阻斷[1]。對(duì)于水腫的重視，你會(huì)在矯正過程中發(fā)現(xiàn)存在的走向子癇前期的不良因素而給予防范；通過對(duì)真實(shí)蛋白尿而不是假的蛋白尿的追查發(fā)現(xiàn)母體潛在問題；注意因病因和病程等不同所致高血壓各種不同表現(xiàn)形式，動(dòng)態(tài)的追查會(huì)獲得真實(shí)的一面；注意血小板降低和下降趨勢(shì)，在除外了自身免疫性疾病，考慮很有可能是子癇前期的首發(fā)臨床征象。要知道，不是在所有子癇前期或子癇患者中均存在血小板計(jì)數(shù)減少[9]。大約20%的子癇前期患者血小板計(jì)數(shù)低于150 000×109/L，而且血小板計(jì)數(shù)減少的比例可以從無嚴(yán)重臨床表現(xiàn)患者的7%升高到有嚴(yán)重臨床表現(xiàn)患者的50%[10]。積極的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和擴(kuò)展檢查項(xiàng)目，可以早發(fā)現(xiàn)隱匿的自身免疫性疾病、亞臨床子癇前期、HELLP綜合征[11-12]。注意監(jiān)控和預(yù)防胎兒生長受限趨勢(shì)。有些人對(duì)生長受限趨勢(shì)不解，但近年國外出現(xiàn)“疑似胎兒生長受限”又怎么理解呢？大家都知道“羅馬非一日建成”，胎兒生長受限也不是在你“發(fā)現(xiàn)”時(shí)急速而成。作為產(chǎn)科醫(yī)生要學(xué)會(huì)檢測(cè)和判斷及鑒別胎兒生長趨勢(shì)，雖然“診斷”胎兒生長受限依賴于超聲標(biāo)準(zhǔn)，但診斷成立時(shí)，不得不說為時(shí)已晚。因此，臨床檢查仍然是必要的手段,不僅要會(huì)看“宮高”直線距離，還要查“子宮容積”的體積問題，胎兒生長受限、抑或延緩趨勢(shì)都可以是預(yù)警，還可以是子癇前期的首發(fā)癥狀，是胎盤-胎兒受累的表現(xiàn)形式之一，早發(fā)現(xiàn)趨勢(shì)問題就是早阻抑在胎盤-胎兒發(fā)育障礙的發(fā)展路上。臨床預(yù)警是進(jìn)入十月懷胎臨床后第一眼信息，既要有預(yù)警信息概念，還要跟上行動(dòng)，對(duì)于出現(xiàn)預(yù)警信息者要強(qiáng)化產(chǎn)前檢查，及時(shí)查找原因和誘因，母體-胎盤-胎兒全面關(guān)注，及時(shí)矯正。

3.2.3 首發(fā)癥狀識(shí)別在于早診斷 大多數(shù)人的臨床處理方式是診斷了才治療，這樣的處理模式滯后于真實(shí)的發(fā)病：一方面可能滯后在病理發(fā)病階段，一方面滯后于疾病“發(fā)生”只是“發(fā)現(xiàn)”疾病表象。更有不少治療甚至在啟動(dòng)治療時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)了重度子癇前期的表現(xiàn)，這樣的診療模式往往使治療滯后于疾病的發(fā)生和發(fā)展。妊娠期高血壓疾病的母體發(fā)病背景復(fù)雜，任何原因的繼發(fā)性和原發(fā)性高血壓，其病程長短不同、病情輕重不一，子癇前期-子癇存在多因素發(fā)病異源性、多機(jī)制發(fā)病異質(zhì)性、病理改變和臨床表現(xiàn)的多通路不平行性，從而提醒我們要充分理解個(gè)體發(fā)病首發(fā)癥狀的多樣性。

對(duì)于產(chǎn)科醫(yī)生，要有這樣的概念，首發(fā)癥狀是不一致的和復(fù)雜的，子癇前期-子癇的首發(fā)癥狀可以是單項(xiàng)血壓升高，也可以是單純蛋白尿表現(xiàn)，可以在還沒有發(fā)現(xiàn)高血壓和蛋白尿時(shí)就已經(jīng)出現(xiàn)血小板降低或病理性水腫、或胎兒生長受限，也可以是首發(fā)為僅僅表現(xiàn)出低蛋白血癥或者僅僅表現(xiàn)為血小板變化等單純實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化。最初單純血壓升高診斷為妊娠期高血壓者有25%～50%可進(jìn)展為子癇前期-子癇，并且高血壓的發(fā)病時(shí)間越早，子癇前期-子癇的發(fā)病可能越高。不要只在出現(xiàn)高血壓和蛋白尿時(shí)才行動(dòng)。當(dāng)出現(xiàn)首發(fā)癥狀時(shí)，不要被動(dòng)等待所有的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)，要意識(shí)到亞臨床問題的存在和發(fā)現(xiàn)，全面的、嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和監(jiān)管是早發(fā)現(xiàn)早診斷的關(guān)鍵，要注意到僅僅存在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化的隱匿者，強(qiáng)化產(chǎn)前檢查，注意產(chǎn)檢質(zhì)量而不是表面性質(zhì)的數(shù)量！早行動(dòng)可以阻抑子癇前期的發(fā)展，延長妊娠時(shí)間，減少重癥患者的發(fā)生，減少嚴(yán)重并發(fā)癥，降低母兒損害[13-15]。

3.2.4 嚴(yán)密監(jiān)控和防范子癇前期走向重癥并發(fā)癥 當(dāng)妊娠期高血壓疾病尤其子癇前期發(fā)生了母體或胎盤-胎兒嚴(yán)重并發(fā)癥，此時(shí)產(chǎn)科醫(yī)生處于被動(dòng)局面，除了能夠做胎盤-胎兒的解救或處理，母體嚴(yán)重并發(fā)癥需要內(nèi)外學(xué)科多學(xué)科支持，需要有ICU的平臺(tái)支撐。避免走向這一步非常重要，在出現(xiàn)這些狀況前及時(shí)發(fā)現(xiàn)先兆征象進(jìn)行干預(yù)或及時(shí)終止妊娠是明智之舉，可以減緩病情、阻抑病情進(jìn)一步發(fā)展、降低母兒損害。

子癇前期-子癇為綜合征性質(zhì)的疾病，高血壓伴或不伴蛋白尿都可以為子癇前期，不伴有蛋白尿但伴有其他系統(tǒng)累及仍然診斷為子癇前期。以往將高血壓伴蛋白尿者看做單純的子癇前期。近來已經(jīng)注意到，不伴有蛋白尿的妊娠期高血壓，更易表現(xiàn)為血小板減少和肝功能受損[12]；伴有蛋白尿的妊娠期高血壓，應(yīng)注意與腎臟疾病以及自身免疫性疾病鑒別；當(dāng)出現(xiàn)早發(fā)子癇前期或妊娠20周前出現(xiàn)了類似子癇前期的臨床表現(xiàn)[16]，需要及時(shí)與自身免疫性疾病、血栓性血小板減少性紫癜(TTP)、腎臟疾病、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、溶血性尿毒癥綜合征進(jìn)行鑒別；產(chǎn)后病情不緩解者，應(yīng)考慮溶血性尿毒癥綜合征的可能；子癇及后部可逆性腦病綜合征(PRES)者，應(yīng)與癲癇、其他原因的腦動(dòng)脈缺血或梗死、顱內(nèi)出血等鑒別。例如子癇婦女，78%～83%者會(huì)有不同前驅(qū)癥狀，如持續(xù)性枕部或前額的頭痛、視物模糊、畏光、精神狀態(tài)改變等。應(yīng)注意，子癇還可發(fā)生在無任何前驅(qū)表現(xiàn)或癥狀的孕婦，也可以在發(fā)作前僅僅為實(shí)驗(yàn)室的低蛋白血癥表現(xiàn)。頭痛可以反映顱內(nèi)壓升高、腦水腫和高血壓腦病等。嚴(yán)密監(jiān)控處置重癥是避免嚴(yán)重并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。

3.2.5 分級(jí)管理與分層管理密切不可分割 當(dāng)能夠做到對(duì)個(gè)體發(fā)病進(jìn)行分類防控，對(duì)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)者和發(fā)病者做到分層管理后，鑒于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療救治水平和力度，分級(jí)管理是避免重癥并發(fā)癥發(fā)生和慘烈母兒結(jié)局不可丟失的一環(huán)。

中國《妊娠期高血壓疾病診治指南(2020)》[2]明確強(qiáng)調(diào)了需要進(jìn)行不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理，要求重度子癇前期(包括重度妊娠期高血壓)和子癇孕婦(控制平穩(wěn)后)在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，從而提高防治嚴(yán)重并發(fā)癥的醫(yī)療水準(zhǔn)和能力，要求接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有多學(xué)科聯(lián)合救治能力，要求轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在積極治療的同時(shí)聯(lián)系上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全的情況下轉(zhuǎn)診，應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，同時(shí)應(yīng)有硫酸鎂和降壓藥物的處置。另一個(gè)重要的要求是必須做好病情資料的交接。

上述分級(jí)管理措施如果能嚴(yán)格實(shí)施，是防堵漏洞的又一步。不過，發(fā)生在臨床方面的混淆問題往往就嚴(yán)重在這一步，一方面不能識(shí)別重癥，一方面不能及時(shí)轉(zhuǎn)診，或是發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥后才轉(zhuǎn)診，或是轉(zhuǎn)診醫(yī)院缺乏獲得病史的能力。在中國《妊娠期高血壓疾病診治指南(2020)》[2]中有子癇前期重癥的標(biāo)準(zhǔn)，也明確列出子癇前期嚴(yán)重并發(fā)癥包括重度高血壓不可控制、高血壓腦病和腦血管意外、PRES、子癇、心功能衰竭、肺水腫、完全性和部分性HELLP綜合征、DIC、胎盤早剝和胎死宮內(nèi)。不希望這些事件發(fā)生，就要會(huì)預(yù)防、會(huì)監(jiān)測(cè)、會(huì)防范、會(huì)緊急處置。病情會(huì)迅速衍變，下級(jí)醫(yī)院還要會(huì)在發(fā)生事件之前、之中、之后與上級(jí)醫(yī)院溝通求助以達(dá)互作互助。最后一步救治的關(guān)鍵就是在三級(jí)醫(yī)院的時(shí)機(jī)以及三級(jí)醫(yī)院靠譜的ICU、靠譜的多學(xué)科管理和母體的應(yīng)激反應(yīng)。

4 總結(jié)

將子癇前期消滅于萌芽、阻抑于發(fā)生發(fā)展中，讓產(chǎn)科人面對(duì)子癇前期從被動(dòng)走向主動(dòng)，涉及臨床每一個(gè)縝密的過程。強(qiáng)化產(chǎn)前檢查質(zhì)量，做好風(fēng)險(xiǎn)因素排查、做好孕期預(yù)警和早診斷，做好分級(jí)分層管理，是降低子癇前期發(fā)病率、減少重癥的重要環(huán)節(jié)，步步為營，層層設(shè)防，防漏補(bǔ)漏，改被動(dòng)為主動(dòng)。