陳兢思，談程，陳敦金

降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的死亡率是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界持續(xù)不懈的工作目標(biāo)。雖然，近年我國的孕產(chǎn)婦死亡率有了明顯下降，但仍高于每100 000活嬰中350例孕產(chǎn)婦死亡的2030年目標(biāo)。入住重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)是量化重癥孕婦發(fā)生率的替代指標(biāo)[1]。ICU的管理主要是對有生命危險(xiǎn)但可能逆轉(zhuǎn)的患者進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測和生理支持。據(jù)統(tǒng)計(jì)，0.6%～0.8%的產(chǎn)科患者需要轉(zhuǎn)入ICU[2-3]，而子癇前期是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入ICU的主要原因之一[4]。

子癇前期是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的主要原因，其病情發(fā)展迅速、母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥常見。轉(zhuǎn)入ICU主要是為了給予患者器官功能支持、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)或處理子癇前期的并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，476例入住ICU的產(chǎn)科病例中，子癇前期患者有168例，占35.29%[5]，占孕產(chǎn)婦入住ICU數(shù)量的1/3[5-6]；而孕產(chǎn)婦死亡率與入住ICU發(fā)生率呈正比[7]。產(chǎn)科有別于其他學(xué)科，不宜過多主動干預(yù)，但病情也可能瞬間發(fā)生改變。既不能過早把患者轉(zhuǎn)入ICU，導(dǎo)致資源的浪費(fèi)，也不能延誤轉(zhuǎn)入的時(shí)間，錯(cuò)失救治良機(jī)。避免和減少子癇前期患者入住ICU，一方面需提高對子癇前期疾病的救治能力，另一方更是需提升重癥孕產(chǎn)婦的救治管理能力。我們可通過以下舉措避免和減少子癇前期患者入住ICU。

1 及早識別可能發(fā)展為子癇前期的患者

子癇前期患者入住ICU的高危因素報(bào)道不一致；但子癇前期患者入住ICU與不規(guī)律產(chǎn)檢、未進(jìn)行子癇前期風(fēng)險(xiǎn)評估、未嚴(yán)格控制血壓等因素密切相關(guān)[5]。以往有研究發(fā)現(xiàn)：入住ICU的孕產(chǎn)婦中有69.33%(330/476)未規(guī)律產(chǎn)檢[5]。因此，在子癇前期發(fā)生前或孕前，及早識別發(fā)生子癇前期的高風(fēng)險(xiǎn)人群，并從孕前到產(chǎn)后，給予積極評估監(jiān)測及規(guī)范治療，是直接減少子癇前期患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，減少子癇前期重癥患者進(jìn)入ICU的最有效方法。因此，對于有發(fā)生子癇前期高風(fēng)險(xiǎn)因素患者[8]，如：既往有子癇前期病史、慢性高血壓病史、孕前糖尿病、自身免疫病(如抗磷脂抗體綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡)、慢性腎臟疾病、輔助生殖、既往胎盤早剝、高齡、妊娠間隔大于10年、體質(zhì)量指數(shù)35 kg/m2以上、多囊卵巢綜合征、多胎妊娠、接受腎臟移植[9]、妊娠13-三體胎兒的女性等[10]，孕前及孕早期應(yīng)對其進(jìn)行系統(tǒng)管理，并對其制定針對性的孕期監(jiān)測計(jì)劃及干預(yù)方案。

2 規(guī)范子癇前期的治療，準(zhǔn)確評估子癇前期疾病發(fā)展趨勢

在識別高風(fēng)險(xiǎn)患者后，及早預(yù)防子癇前期的發(fā)生及規(guī)范的治療是減少子癇前期并發(fā)危急重癥的有效手段。首先，對于高風(fēng)險(xiǎn)患者，阿司匹林是預(yù)防子癇前期的首選藥物，它對減少子癇前期發(fā)生、預(yù)防胎兒早產(chǎn)和死亡有一定的作用[11]。目前對于有中到高風(fēng)險(xiǎn)的女性建議孕12～16周服用阿司匹林進(jìn)行預(yù)防[12]。另外，低鈣飲食和低血鈣濃度與子癇前期有關(guān)[13]，應(yīng)予每天補(bǔ)充1.5～2 g鈣[14]。再者，對于已經(jīng)確診子癇前期的患者，需要進(jìn)行規(guī)范化治療，包括血壓的控制、并發(fā)癥處理、適時(shí)分娩以及產(chǎn)后監(jiān)護(hù)[8]。對于出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓(≥160/110 mmHg)以及終末期器官并發(fā)癥的患者，應(yīng)要求其住院治療。在病情進(jìn)一步惡化前，適時(shí)終止妊娠是目前治愈子癇前期的唯一方法[8]。

然而，由于在懷孕期間發(fā)生的解剖和生理變化，對于子癇前期危重并發(fā)癥的發(fā)展趨勢判斷極具挑戰(zhàn)性。雖然對于重癥孕婦的發(fā)病率常規(guī)使用早期預(yù)警評分系統(tǒng)早期識別和管理[15]，但目前尚無可靠和有效的預(yù)測嚴(yán)重程度的因素來指導(dǎo)子癇前期患者轉(zhuǎn)到ICU。相關(guān)研究顯示，sFlt-1與PLGF比值是預(yù)測子癇前期母體預(yù)后的有效指標(biāo)[16]。治療干預(yù)評分系統(tǒng)(Therapeutic Intervention Scoring System 28，TISS-28)分值≥20時(shí)，發(fā)展為子癇、HELLP綜合征、急性脂肪肝、溶血性尿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，并且預(yù)測在ICU治療時(shí)間延長[3]。急性生理和慢性健康評估II標(biāo)準(zhǔn)(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II,APACHE II) 不能準(zhǔn)確評估妊娠期危重疾病的預(yù)后，而程序性器官衰竭評估(Sequential Organ Failure Assessment, SOFA)(入院前24 h)比APACHE II更容易計(jì)算，是產(chǎn)婦結(jié)局的更好預(yù)測指標(biāo)[17]。但最新研究顯示APACHE II評分的增加聯(lián)合尿酸血癥將有助于子癇前期患者是否需要轉(zhuǎn)入ICU的判斷[18]。也有報(bào)道一些移動軟件可為疾病的發(fā)展趨勢進(jìn)行評估[19]。但所有這些研究都是基于外國人群的數(shù)據(jù)，現(xiàn)今仍缺乏適合我國人群使用的預(yù)測數(shù)據(jù)及系統(tǒng)。

3 準(zhǔn)確識別需轉(zhuǎn)入ICU的患者

目前ICU病房中仍沿用三級分級管理[20]：一級為輕度器官功能障礙的生理穩(wěn)定和短期支持，二級為器官功能衰竭的基本支持，三級為器官功能障礙的復(fù)雜、綜合支持和管理。根據(jù)一直沿用的共識，當(dāng)患者需要循環(huán)或呼吸功能的支持時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU，但需與妊娠造成的生理參數(shù)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變鑒別[20]。而大多數(shù)產(chǎn)科患者可根據(jù)客觀檢測參數(shù)，符合特定標(biāo)準(zhǔn)者，便可入住ICU[20]。另外，子癇前期患者出現(xiàn)肺水腫、HELLP綜合征、腎功能損傷、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等并發(fā)癥時(shí)，這將預(yù)示著患者有可能出現(xiàn)不良結(jié)局，無論終止妊娠期或終止妊娠后，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)及治療。

4 實(shí)事求是評估救治能力

在不同區(qū)域中，設(shè)置有不同疾病的孕產(chǎn)婦救治中心。雖然，對于子癇前期患者轉(zhuǎn)入ICU后無特殊的處理方法，但針對危重癥孕產(chǎn)婦的ICU，是需要根據(jù)孕婦疾病的嚴(yán)重程度在任何醫(yī)院區(qū)域進(jìn)行跨學(xué)科處置。對于子癇前期并發(fā)的危急重癥的救治更需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的通力合作，其中包括：婦產(chǎn)科醫(yī)師、兒科醫(yī)師、胎兒醫(yī)學(xué)醫(yī)師、產(chǎn)科麻醉醫(yī)師以及神經(jīng)科等其它不同學(xué)科的專家。有設(shè)置ICU病房，不等于一定有救治子癇前期的重癥病例的能力。在評估是否具有救治能力時(shí)，不僅需考慮是否存在藥物的缺乏、儀器設(shè)備及輔助基礎(chǔ)設(shè)施是否相配、人員是否接受過相應(yīng)針對于重癥孕產(chǎn)婦救治的培訓(xùn)，更需要考慮應(yīng)對突發(fā)癥狀時(shí)，是否會存在物資運(yùn)輸?shù)牟蛔?、患者到醫(yī)院及轉(zhuǎn)移的上級醫(yī)院的時(shí)間及條件。簡而言之，若救治機(jī)構(gòu)缺乏多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)、人員缺乏針對性技能培訓(xùn)、設(shè)備落后、地區(qū)邊遠(yuǎn)無法應(yīng)對突發(fā)藥物及用血等情況的補(bǔ)給時(shí)，應(yīng)及早在病情惡化之前，甚至應(yīng)在明確有高危因素發(fā)展為子癇前期時(shí)，將患者轉(zhuǎn)至有條件救治的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行孕期監(jiān)護(hù)或治療。

5 加強(qiáng)對子癇前期的機(jī)制研究

子癇前期的機(jī)制研究一直是圍產(chǎn)學(xué)界的研究熱點(diǎn)，并取得一定的研究進(jìn)展，認(rèn)為胎盤發(fā)生發(fā)育異常是導(dǎo)致子癇前期發(fā)生的主要機(jī)制。為此，國內(nèi)外學(xué)者圍繞胎盤開展了子癇前期的機(jī)制研究[21-22]。但時(shí)至今日，胎盤如何形成和發(fā)育，其異常如何導(dǎo)致子癇前期的發(fā)生，仍未闡述清楚。胎盤依然是人們認(rèn)識最不清楚的器官。故對于子癇前期，仍缺乏科學(xué)有效的早期預(yù)測和干預(yù)策略，適時(shí)終止妊娠仍是唯一的有效方法。因此，繼續(xù)加強(qiáng)對子癇前期的機(jī)制研究，深刻地去認(rèn)識胎盤發(fā)育、子宮內(nèi)膜細(xì)胞間的相互作用和整個(gè)妊娠期間的病理生理學(xué)，才能發(fā)掘出子癇前期的真正病因，從根本遏制住子癇前期病情的發(fā)展，進(jìn)而減少和避免子癇前期患者進(jìn)入ICU。從根源上控制子癇前期病情的發(fā)生發(fā)展，也才是避免和減少子癇前期患者轉(zhuǎn)入ICU最有效方法。

6 結(jié)語

綜上所述，如何減少和避免子癇前期患者進(jìn)入ICU，關(guān)鍵在于對子癇前期的深入認(rèn)識、有效治療，以及規(guī)范產(chǎn)科ICU的管理。我們不僅應(yīng)從妊娠前對高?；颊哌M(jìn)行識別及預(yù)防，及早制定監(jiān)測及干預(yù)方案；孕期對子癇前期規(guī)范管理，準(zhǔn)確判斷疾病的發(fā)展，而且需深入子癇前期的機(jī)制研究，尋找更精確的預(yù)測方法及有效的干預(yù)手段，從根源上減少子癇前期患者進(jìn)入ICU。