王莉，晁榮，朱生東，鄧偉，張偉

眾所周知，孕期飲食和營養(yǎng)狀況是宮內(nèi)胎兒生長的重要決定因素。膳食脂肪酸是機(jī)體重要供能物質(zhì)之一,其中必需脂肪酸(essential fatty acids，EFA)，如n-6和n-3長鏈多不飽和脂肪酸(polyunsaturated fatty acid，PUFA)更是體內(nèi)某些重要活性物質(zhì)的前體物質(zhì)，對機(jī)體生理活動(dòng)具有重要調(diào)節(jié)作用[1-3]。這些EFA無法在人體中合成[4-6]，并且在胎兒體內(nèi)由前體向PUFA衍生物的轉(zhuǎn)化率受到限制[7-8]。因此，胎兒必須通過胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)依賴母體飲食來獲得。研究也發(fā)現(xiàn)婦女在懷孕期間全血中二十碳五烯酸(eicosapentaenoic acid，EPA)含量會(huì)下降[9]，而孕婦孕中期膳食脂肪酸的攝入與其血漿及臍血中n-3PUFA、DHA+EPA及n-6PUFA水平呈正相關(guān)[10]，由此提示飲食來源對于滿足母嬰交換的需求至關(guān)重要。

在眾多飲食中，海產(chǎn)品是n-3PUFA的良好來源，其中含有多種可能影響胎兒生長發(fā)育及出生結(jié)局的營養(yǎng)素，包括n-3PUFA、蛋白質(zhì)、硒、碘和維生素D[11-12]。海產(chǎn)品也是B族復(fù)合物和幾種必需氨基酸及微量元素(如硒、鈣、鎂、鉀和碘)的良好來源，它們可能與有益的分娩結(jié)果有關(guān)[13-14]。盡管目前許多研究表明孕婦在孕期食用海產(chǎn)品有諸多益處，但是關(guān)于孕期婦女海產(chǎn)品攝入和出生結(jié)局的關(guān)系還尚無定論，也不清楚海產(chǎn)品的食用量在影響妊娠結(jié)局方面發(fā)揮何種作用。因此，本文基于近十年人群及實(shí)驗(yàn)研究，綜述目前海產(chǎn)品攝入與出生結(jié)局的相關(guān)研究進(jìn)展，以期為孕期婦女的營養(yǎng)補(bǔ)充提供科學(xué)依據(jù)。

1 海產(chǎn)品與早產(chǎn)的關(guān)聯(lián)

孕期缺乏海產(chǎn)品的攝入可能導(dǎo)致不良的出生結(jié)局，在這些不良出生結(jié)局中早產(chǎn)、低出生體重(low birth weight，LBW)和小于胎齡兒(small for gestational age，SGA)相關(guān)研究較多，其圍產(chǎn)期死亡率遠(yuǎn)高于正常新生兒，并且患病的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加[15-16]。目前關(guān)于海產(chǎn)品與早產(chǎn)結(jié)局的研究大部分集中在西歐及北美發(fā)達(dá)沿海城市。海產(chǎn)品的研究種類也主要以魚類為主，部分研究結(jié)果表現(xiàn)出不一致性。如Olsen等[17]通過一項(xiàng)丹麥的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，孕早期魚類攝入量低是早產(chǎn)的重要危險(xiǎn)因素，每天攝入魚類<15 g時(shí)，這種關(guān)聯(lián)程度最強(qiáng)。丹麥的另一項(xiàng)研究也顯示，孕婦在懷孕早期及中期，幾乎不食用魚類似乎是極強(qiáng)的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素[18]。Leventakou等[19]對來自19個(gè)歐洲出生隊(duì)列151 880對母子的研究表明，懷孕期間適度攝入魚類與早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。每周食用魚類>1次且<3次的婦女與食用魚類<1次的婦女相比胎齡延長0.4 d，而每周吃魚≥3次的婦女則延長0.2 d。相應(yīng)地，懷孕期間女性每周吃魚超過1次，早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)低于很少吃魚的婦女(每周<1次)。挪威一項(xiàng)將海產(chǎn)品進(jìn)行分類的67 007例樣本的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，在孕期每天攝入魚類>5 g與較低的早產(chǎn)發(fā)生率相關(guān)[20]，而這種關(guān)聯(lián)僅在瘦肉魚中發(fā)現(xiàn)，而在高油脂魚中沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。美國的一項(xiàng)隊(duì)列研究將孕期婦女根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)分為瘦、肥胖及超重三組，觀察她們在孕期食用魚類頻率與早產(chǎn)之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)隨著魚類攝入量的增加，瘦的女性早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低而肥胖及超重的女性早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加[21]。與一些研究結(jié)論相反，來自美國的一項(xiàng)全國出生缺陷前瞻性研究表明，孕前魚類攝入與早產(chǎn)未發(fā)現(xiàn)顯著關(guān)聯(lián)，部分原因是食用海洋魚類的有益影響可能與其中污染物(例如多氯聯(lián)苯、二噁英或其他多氯化合物和金屬)的潛在不利影響相平衡[22]。2019年英國一項(xiàng)針對1 208例孕期婦女的出生隊(duì)列研究提示，孕期是否攝入高油脂魚與早產(chǎn)之間并沒有觀察到有意義的結(jié)果[23]。

關(guān)于海產(chǎn)品攝入與早產(chǎn)的潛在機(jī)制研究中，發(fā)現(xiàn)海產(chǎn)品中所含的n-3PUFA攝入量增加可能會(huì)延長妊娠時(shí)間并阻止早產(chǎn)[17]，其機(jī)制主要與n-3PUFA會(huì)影響胎膜中特別是前列腺素(prostaglandin，PG)的形成并影響妊娠期有關(guān)。動(dòng)物試驗(yàn)研究也發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，魚油組中綿羊子宮肌層PG合成酶的mRNA合成降低，限制了子宮內(nèi)膜中產(chǎn)生PG，從而成為影響分娩過程基礎(chǔ)機(jī)制的一部分[24]。此外，有些深海魚類中富含維生素D，而維生素D的缺乏與早產(chǎn)有關(guān)，所以補(bǔ)充維生素D可以降低SGA風(fēng)險(xiǎn)[25-27]。

2 海產(chǎn)品與低出生體重和小于胎齡兒的關(guān)聯(lián)

海產(chǎn)品攝入與LBW及SGA的研究相對有限，一些觀察性研究和涉及一般人群及高危妊娠婦女的臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，n-3PUFA、魚油和海鮮與妊娠期延長或出生體重增加及降低SGA出生比例有關(guān)聯(lián)[28-33]。但魚類及甲殼類海產(chǎn)品攝入作為暴露變量的研究結(jié)果存在明顯不一致的情況。土耳其一項(xiàng)包含553例健康孕婦的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，魚類消費(fèi)量低于SGA或LBW出生之間存在正相關(guān)[34]。Olsen等[17]在丹麥8 729例孕期婦女前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，妊娠早期魚類攝入量低是LBW的重要危險(xiǎn)因素。西班牙一項(xiàng)病例對照研究發(fā)現(xiàn)，在控制能量攝入、懷孕體質(zhì)量指數(shù)和早產(chǎn)史等混雜因素后，孕婦每天攝入魚>29 g與≤8 g相比，發(fā)生SGA的風(fēng)險(xiǎn)更低，每周攝入貝類超過1次對SGA具有顯著的保護(hù)作用[35]。而Laurence等[36]前瞻性隊(duì)列研究顯示，進(jìn)食1～4次/月和≥2次/周貝類的女性發(fā)生SGA的風(fēng)險(xiǎn)分別是每月吃<1次貝類孕婦的1.33倍(95%CI：0.83-2.11)和2.14倍(95%CI：1.13-4.07)，研究結(jié)果完全相反，魚類及貝類的攝入與LBW的關(guān)聯(lián)也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。西班牙一項(xiàng)隊(duì)列研究也發(fā)現(xiàn)孕婦食用甲殼類海鮮或金槍魚罐頭(每周1次以上)與SGA的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加有關(guān)，而與高油脂魚攝入關(guān)聯(lián)不顯著[37]。有研究表明，大型甲殼類動(dòng)物含有更多的二噁英(包括PCDD，PCDF)以及比魚類更多的多氯聯(lián)苯(PCBs)，而且其中金屬(尤其是砷和鎘)的濃度也高于魚類，這可能是貝類為危險(xiǎn)因素的原因之一[38-39]。

3 目前研究存在的問題

3.1 海產(chǎn)品暴露的評估標(biāo)準(zhǔn)不一致

首先，孕期女性海產(chǎn)品攝入量及分組不一致。根據(jù)海產(chǎn)品的類型和研究國家的不同，其攝入量范圍從85 g～200 g不等。與歐洲國家相比，近期美國的一項(xiàng)研究中31.6%婦女每月食用海產(chǎn)品<1次，而歐洲的研究中則有8%～18%的婦女在孕期沒有食用海產(chǎn)品[22,32,36]。有些研究會(huì)選擇非常高或極低的攝入量類別分組。如英國的一項(xiàng)研究中從公共衛(wèi)生相關(guān)的角度評估攝入量分組，導(dǎo)致高海產(chǎn)品攝入量類別(>2份/周)中的樣本數(shù)量減少，從而降低了樣本的代表性。同時(shí)，在大部分研究中缺乏對自我報(bào)告的海產(chǎn)品食用量的客觀測量，分組依據(jù)均依賴于調(diào)查對象的自述，其食用的數(shù)量及頻次本身存在信息偏倚及錯(cuò)誤分類的可能，也使得不同結(jié)果的推論存在差異。其次，尚不清楚接觸時(shí)間對結(jié)局是否有影響。海產(chǎn)品消費(fèi)和妊娠結(jié)局的研究在收集海產(chǎn)品攝入數(shù)據(jù)的時(shí)間上差異很大，如在孕早期、孕中期、孕晚期或懷孕的多個(gè)時(shí)間點(diǎn)上并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。丹麥一項(xiàng)研究結(jié)果表明，孕早期和孕中期，隨著魚類總消費(fèi)量的增加，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低[28]。而一項(xiàng)美國研究發(fā)現(xiàn)，孕早期魚的攝入量與出生時(shí)大小呈負(fù)相關(guān)，而妊娠中期則沒有[40]。另一項(xiàng)研究報(bào)告在孕晚期沒有食用魚的婦女中，LBW的風(fēng)險(xiǎn)增加，但是在孕早期沒有發(fā)現(xiàn)類似關(guān)聯(lián)[41]。此外，魚類和貝類都是營養(yǎng)物和可能污染物的來源，而上述這些研究沒有將海產(chǎn)品類型進(jìn)行分組，因此無法評估最高消費(fèi)人群中女性食用哪種魚，以及制備方法如何影響營養(yǎng)物和污染物含量。丹麥的一項(xiàng)研究表明，脂肪魚中含有更多的持久性有機(jī)污染物，這可能阻礙胎兒的生長[42]。

3.2 混雜因素的選擇及控制不同

混雜因素的選擇在各個(gè)研究中往往不一致。因?yàn)楹芏嘌芯恐?，高海產(chǎn)品海鮮攝入量也被證明與高等教育水平和更健康的生活方式密切相關(guān)，而這些健康的生活及飲食方式可能推動(dòng)結(jié)果。如果研究未能在分析中考慮到這些因素，則海產(chǎn)品的攝入與出生結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)可能部分是由于與生活方式相關(guān)的特征造成的殘留混雜。

3.3 研究地區(qū)的差異性問題

這些研究大多數(shù)是在沿海的發(fā)達(dá)國家(如挪威、西班牙、法國、丹麥和美國等)進(jìn)行，由于自然環(huán)境的優(yōu)勢，人們食用海產(chǎn)品的數(shù)量及頻次均高于內(nèi)陸國家。而內(nèi)陸國家地區(qū)，特別是發(fā)展中及落后地區(qū)局限于自然環(huán)境及經(jīng)濟(jì)水平等問題，進(jìn)食海產(chǎn)品較少，相關(guān)研究報(bào)道較少，對海產(chǎn)品攝入與出生結(jié)局的關(guān)聯(lián)在這些地區(qū)的人群中還不明確。

3.4 發(fā)表偏倚的潛在影響

2015年《Nature》發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示，在醫(yī)學(xué)和生物學(xué)領(lǐng)域大部分已經(jīng)發(fā)表的研究都無法被重復(fù)，這和期刊的發(fā)表偏倚有很大的關(guān)聯(lián)[44]。關(guān)于海產(chǎn)品攝入與出生結(jié)局關(guān)聯(lián)的研究中部分未發(fā)現(xiàn)有意義的結(jié)果，可能會(huì)降低研究者和編輯對發(fā)表無陽性結(jié)果的研究興趣，從而對現(xiàn)有結(jié)果造成影響。

4 結(jié)論及展望

綜上所述，孕期攝入一定頻次及數(shù)量的海產(chǎn)品，主要為魚類，在部分發(fā)達(dá)沿海國家的孕婦中對降低胎兒早產(chǎn)具有益處，但對降低LBW及SGA的風(fēng)險(xiǎn)仍不明確，甲殼類海產(chǎn)品的影響在人群研究中也存在爭議?？紤]到不同研究中采用的研究方法、暴露信息的定義及測量、地區(qū)分布等因素的差異，海產(chǎn)品攝入對出生結(jié)局的影響仍不確定。但目前，許多國家均建議婦女孕期服用海產(chǎn)品。如美國食品藥品監(jiān)督管理局建議，育齡婦女和孕婦應(yīng)食用2～3份甲基汞含量較低的魚，同時(shí)避免高汞含量的魚[45]。英國建議是孕期婦女每周至少食用2份魚(約140 g/份)，其中應(yīng)該包含脂肪魚，而避免食用一些大型魚類，如劍魚、鯊魚等[46]。而中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)孕婦膳食指南建議在妊娠中期和妊娠晚期每周應(yīng)食用350～525 g海產(chǎn)品，尤其是深海魚類，如三文魚、鯡魚、鳳尾魚等[47]。

隨著我國居民經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高以及全球化的進(jìn)程，海產(chǎn)品攝入等相關(guān)的健康問題也亟待明確。理想情況下，需要針對海產(chǎn)品種類和接觸時(shí)間進(jìn)行大型隊(duì)列研究，尤其要關(guān)注受孕前的時(shí)期，以幫助人們更好地理解孕婦在懷孕期間的海產(chǎn)品攝入與分娩結(jié)果之間的關(guān)系。研究中應(yīng)注意明確海產(chǎn)品的種類、測量方式、攝入劑量等暴露因素。同時(shí)需注意在魚類等天然海產(chǎn)品中，持久性化學(xué)污染物和必需營養(yǎng)素的共存是一個(gè)嚴(yán)重的問題，有必要進(jìn)行更多的研究以進(jìn)一步了解營養(yǎng)素和污染物之間的相互作用，在未來研究中應(yīng)收集更詳細(xì)的食用和制備數(shù)據(jù)，以及對污染物含量的評估，以便為孕期婦女提供適合公共衛(wèi)生環(huán)境的營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，避免不良出生結(jié)局。