張陸娥，劉紅權(quán),2

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210046

腦為清竅，不論內(nèi)外之邪均可上犯巔頂，阻遏清陽，閉阻經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致氣血逆亂而出現(xiàn)頭痛、眩暈、中風(fēng)等腦病。古人認(rèn)為,外竅歸屬于腦，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖及生理學(xué)也反映兩者密切相關(guān)，因此，腦病可從竅論治。

1 人體之竅的分類

中醫(yī)學(xué)對人體之竅的認(rèn)識主要來自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《溫病條辨》等，其把人體體表的孔竅,如兩眼、兩鼻孔、兩耳孔、口 (包括喉、咽) 稱為七竅，加上前陰與后陰，又稱為九竅?！稖夭l辨》把頭面七竅稱為上竅,把前后二陰稱為下竅。因在功能上有“清陽出上竅,濁陰出下竅”的不同，所以上竅和下竅又可分別稱為“清竅”(陽竅) 和“濁竅”(陰竅)[1]。

體表可見的九竅又可稱為外竅，有外竅則有內(nèi)竅，心為“君主之官也,神明出焉”,因其解剖亦有空道并位置在體內(nèi),遂后世有心為內(nèi)竅之說。由于《靈樞·邪客》稱：“諸邪之在于心者,皆在于心之包絡(luò)也”,以心包代替心的功能,且心包代心受邪,故邪閉之內(nèi)竅多指心包。

《靈樞·邪氣臟腑病形》言：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[,其精陽氣上走于目而為睛,其別氣走于耳而為聽,其宗氣上出于鼻而為臭,其濁氣出于胃走唇舌而為味。”不難看出，此處空竅是指腦竅[2]，上七竅皆與腦密切相關(guān)，可將其歸于廣義腦竅范疇。葉天士言：“頭為諸陽之首,耳目口鼻皆系清空之竅”。

2 腦病與竅病

隋朝楊上善提出：“七竅者，精神之戶牖”。七竅為腦之門戶，內(nèi)通于腦且歸屬于腦竅?！鹅`樞·口問》云：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！蹦X竅不用則諸竅失司。腦為清靈之臟，易虛易實(shí)，痰濕、熱邪、血瘀等均可上犯巔頂，阻遏清陽，蒙蔽清竅而發(fā)為腦病。竅常為邪氣入侵之路徑[3]，若外感六淫邪氣，諸竅受邪，可致鼻塞、流涕、耳聾、喉痹、目生云翳等；若逆?zhèn)髦聊X，還可致頭痛、眩暈、不寐等；若五臟郁火、痰瘀穢濁等內(nèi)生邪氣上傳于諸臟外竅，也可致頭痛、鼻流濁涕等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，腦神經(jīng)與腦相連，其包含嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)等，因其解剖關(guān)系，兩者可互病，如臨床的耳源性眩暈、前庭性偏頭痛、小腦病變易致構(gòu)音障礙等。腦主神明，主宰其外竅的感覺運(yùn)動(dòng)，若腦被痰瘀等濁邪蒙蔽，則神志昏亂，清竅失靈，不能行使正常支配功能，導(dǎo)致痰濁等閉塞諸竅，從而引發(fā)鼻塞不通、口眼斜、口噤不開、舌強(qiáng)語謇、二便失禁等病癥。

上七竅與腦病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，下竅與腦也可互病。大腸與肛門相連，具有傳導(dǎo)糟粕的功能，腑氣通則氣機(jī)暢，濁氣出。當(dāng)大腸傳導(dǎo)功能失常，腑氣不通，燥屎內(nèi)結(jié)，濁氣上犯于腦，則導(dǎo)致頭暈、頭痛、健忘、失眠等，甚則可致神昏癲狂等重癥；反之，腦病如中風(fēng)、癲癇等也可致便秘、大便失禁等，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腦腸軸理論不謀而合。前陰內(nèi)通膀胱，膀胱經(jīng)上交于顛頂入腦，膀胱經(jīng)的證候有頭痛等神志表現(xiàn)，腦部病變同樣也會(huì)導(dǎo)致小便失禁等[4]。

《靈樞·五閱五使》言：“五官者，五臟之閱也?！敝嗅t(yī)學(xué)將外竅分屬于五臟，臟腑與官竅之間有著緊密的聯(lián)系，肝開竅于目，心開竅于舌，脾開竅于口，肺開竅于鼻，腎開竅于耳和二陰，當(dāng)臟腑功能失調(diào)時(shí)，則會(huì)引起各種竅病。竅與臟腑的關(guān)系復(fù)雜，心既為五臟六腑之大主，又統(tǒng)領(lǐng)各臟相關(guān)外竅如目、耳、口、鼻，心主全身之血脈，能濡養(yǎng)諸竅，心失所養(yǎng)則竅失所用[5]。腦竅通過經(jīng)絡(luò)、氣血津液、脈管等與臟腑相連，臟腑精氣、氣血津液等上榮于腦，腦竅才能維持其正常功能；腦主宰生命活動(dòng)，臟腑等正常生理活動(dòng)依賴腦的支配和協(xié)調(diào)[6]。因此，七竅受病，五臟不和，常累及腦。

3 通竅藥

通竅藥是指具有輕清、辛散、芳香、走竄特性，治療上竅閉塞的方藥。由于通竅藥或特異性作用于某一竅(如目、耳、口、鼻等皆有其相應(yīng)的通竅藥)，或通走諸竅[7]，可依此對其分類。目竅藥如枸杞子、菊花、夏枯草、谷精草、蔓荊子、決明子、蟬蛻等皆有明目退翳之力,可用作眼竅藥,治療目生障翳、目暗不明等病癥，方如蟬花散、谷精草湯、杞菊地黃丸等。耳竅藥如磁石、冰片、骨碎補(bǔ)、石菖蒲等，專治耳鳴耳聾，方如耳聾左慈丸等。其中石菖蒲為耳竅常用藥，干祖望臨證多用之，常以石菖蒲配合走竄之麝香治療耳病重癥。磁石因其性重墜而入腎開耳竅，腎虛耳聾者常用之?？诟[藥如薄荷、牛蒡子、蟬蛻、升麻、冰片、朱砂、硼砂、珍珠等常用，主治口瘡齒痛、咽痛音啞、喉痹、口舌生瘡等病癥，如冰硼散、萬應(yīng)吹喉散、珍珠散等。其中薄荷、牛蒡子、蟬蛻疏散風(fēng)熱；升麻、冰片、朱砂等清熱解毒。鼻竅藥如細(xì)辛、白芷、辛夷、鵝不食草、蒼耳子等，專治鼻塞流涕、鼻鼽、鼻淵等病癥。因肺通于鼻，故鼻竅藥多為肺經(jīng)解表藥。辛香走竄力強(qiáng)，能通諸竅的藥物如麝香、冰片，皆善通腦竅，諸竅重癥常用之，方如至寶丹、蘇合香丸等。

另外，因?yàn)楦[與臟腑皆可通過經(jīng)絡(luò)與腦聯(lián)系，如足厥陰肝經(jīng)連于目系，督脈下行會(huì)陰又上達(dá)巔頂進(jìn)入腦內(nèi)，因此臨床上腦病治療時(shí)常配伍少許起到引經(jīng)作用的竅藥，通過引經(jīng)藥的歸經(jīng)作用發(fā)揮最佳療效，如天麻歸肝經(jīng)，具有直入腦絡(luò)，熄風(fēng)醒腦的功效；柴胡可升清降濁；川芎能上行頭巔和下達(dá)血海，具有活血行氣、祛風(fēng)通絡(luò)的作用[8]；吳茱萸為厥陰經(jīng)藥物，善治厥陰痰涎頭痛等。

4 通竅法論治腦病

腦為“清陽之府”，易被邪蒙，邪氣壅塞腦竅，治當(dāng)以通為用，因此，通竅法為腦病重要治法。病有因氣、血、痰、火、瘀等不同,故通竅法又有祛風(fēng)通竅法、理氣通竅法、化濕通竅法、化痰通竅法、化瘀通竅法、補(bǔ)氣宣竅法、熄風(fēng)通竅法等[9-12]。

祛風(fēng)通竅法：用以治療風(fēng)邪阻滯腦竅所致的頭痛、項(xiàng)強(qiáng)等病，辛溫通竅常用藥有麻黃、桂枝、荊芥、細(xì)辛等，辛涼通竅常用藥有桑葉、菊花、連翹、淡竹葉等，常用方劑有銀翹散、荊防敗毒散等。

化痰通竅法：運(yùn)用化痰祛濁通竅的方法治療痰濁蒙竅所致健忘、失眠、中風(fēng)、厥證等，常用藥有半夏、陳皮、茯苓、郁金、石菖蒲等。痰熱蒙竅用滌痰湯合安宮牛黃丸；風(fēng)痰上擾所致頭痛常用半夏白術(shù)天麻湯；痰濁上擾之健忘常用溫膽湯加減。

補(bǔ)氣宣竅法：運(yùn)用升陽益氣通竅的方法治療氣虛清陽不升而致眩暈耳鳴等病癥，常用藥有黃芪、黨參、白術(shù)、升麻、柴胡、葛根等，方如補(bǔ)中益氣湯。

理氣通竅法：用于治療肝失疏泄，氣郁于腦而致眩暈、頭痛等，常用藥有柴胡、白芍、枳實(shí)、木香等，方如逍遙散。

化瘀通竅法：用于血瘀腦絡(luò)所致頭痛、中風(fēng)、偏癱等，常用藥有桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹參、川芎等，方如通竅活血湯。

化濕通竅法：治療脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，上犯清竅之眩暈、頭痛、耳鳴等，常用藥有清半夏、陳皮、茯苓、炒白術(shù)、天麻等，常用方有半夏白術(shù)天麻湯。

熄風(fēng)通竅法：多用于治療陰虛陽亢動(dòng)風(fēng)所致癲癇、中風(fēng)、眩暈、厥證等，常用藥有地黃、鉤藤、枸杞子、天麻、生龍骨、生牡蠣、懷牛膝等，方如鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。

5 小結(jié)

在腦病的治療中，通竅法為重要治法之一，若是能運(yùn)用得當(dāng)，則能效如桴鼓。由于中醫(yī)學(xué)以五臟為中心，常將腦的功能隸屬于心[5]，心主血脈和神志，歷代醫(yī)家常從心治腦。需要注意的是，邪氣壅塞腦竅與邪氣閉阻心竅不同，前者通竅，后者開竅[13]。通竅藥物大多味辛走竄，若無清竅閉塞，則不能濫用通竅藥物，以免破氣耗血。腦病涉及的病類多且復(fù)雜，對其的研究不應(yīng)只停留在傳統(tǒng)中醫(yī)理論層面，應(yīng)利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)、臨床實(shí)踐，闡明腦病的病理發(fā)展及藥理作用，以拓寬診療思路。