陳永財，王彬輝，繆江，陳曉遠(yuǎn)

1.溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州 325000； 2.臺州學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬市立醫(yī)院，浙江 臺州 318002

桂枝為樟科植物肉桂的干燥嫩枝，白芍為毛茛科植物芍藥的干燥根。桂枝(肉桂)、芍藥始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，清代開始，所用桂枝為肉桂的嫩枝條[1]，從《傷寒論》條文看，桂枝湯及其類方所用芍藥為白芍[2]。桂枝辛散，有溫通解表，助陽化氣，平?jīng)_降逆之功，其有效成分桂皮醛能擴(kuò)張血管、促進(jìn)發(fā)汗；白芍苦微寒、酸斂陰止汗，有養(yǎng)血柔肝止痛之效，其有效成分芍藥苷可調(diào)節(jié)免疫、抗炎鎮(zhèn)痛。桂枝-白芍為典型的相制配伍，源于《傷寒論》之桂枝湯，二藥相合，一收一散，相互制約，有收調(diào)營衛(wèi)、和氣血、啟發(fā)心陽、益陰止汗之功，為臨床常用的調(diào)和營衛(wèi)、溫通止痛藥對[3-4]。仲景方中桂枝-白芍用量11可調(diào)和營衛(wèi)；重用桂枝，即桂枝-白芍用量53可平?jīng)_降逆；重用白芍，使桂枝-白芍用量12可緩急止痛等。為了揭示其配伍的科學(xué)內(nèi)涵，不少學(xué)者深入研究了桂枝-白芍藥對的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)、配伍效應(yīng)與作用機(jī)制等。本文分析歸納了桂枝-白芍藥對的研究進(jìn)展，為古代經(jīng)典名方開發(fā)應(yīng)用提供依據(jù)。

1 桂枝-白芍的配伍理論規(guī)律、臨床應(yīng)用及藥效學(xué)效應(yīng)

1.1 桂枝-白芍藥對的配伍理論規(guī)律及相關(guān)臨床應(yīng)用據(jù)統(tǒng)計，《傷寒論》中桂枝湯類方多達(dá)33首，仲景方桂枝-白芍所發(fā)揮的作用主要取決于桂枝-白芍之間的用量比例，同時亦與方中其他藥物的配伍環(huán)境、用量特點等有關(guān)(見表1)[5]，其主要規(guī)律如下：①等量桂枝-白芍11(不論常量或小量)，有調(diào)和營衛(wèi)功效，可發(fā)揮平調(diào)營衛(wèi)的作用，當(dāng)方中同時配伍作用強(qiáng)或味數(shù)多的散或收藥物，可偏重調(diào)衛(wèi)或和營，如配以大量其他性質(zhì)的藥物，還可使之發(fā)揮通脈和絡(luò)、溫潤經(jīng)脈、溫經(jīng)養(yǎng)血、祛風(fēng)養(yǎng)血等作用。②大幅度調(diào)整桂枝-白芍用量比例，重用桂枝(桂枝-白芍53)可平?jīng)_降逆，重用白芍(桂枝-白芍12)可緩急止痛。③小幅度調(diào)整桂枝-白芍(43或小劑量53等)用量比例，常同時伴有大量藥物配伍應(yīng)用，桂枝-白芍的具體作用主要取決于其他藥物配伍變化。

表1 仲景方中桂枝-白芍之間配伍作用影響因素

桂枝配伍白芍可調(diào)營衛(wèi)、和氣血、平陰陽，為桂枝湯及類方功效的基礎(chǔ)[6]，調(diào)整桂枝-白芍用量比例，加大白芍的比例，減其辛散，有入里補(bǔ)益營血之力，加大桂枝的比例，減其酸收，有走腠理溫通散寒之功，充分體現(xiàn)了調(diào)和思想[7]。隨著桂枝-白芍用量比例的變化，二者在“溫、補(bǔ)”基本治法方面的主次地位和功用效能亦隨之發(fā)生變化[8]。等量桂枝-白芍在桂枝湯及其類方中使用頻率高達(dá)39%[9]，主治外感風(fēng)寒表虛證，也適用營衛(wèi)、氣血陰陽不和所致的內(nèi)傷雜癥，桂枝湯中的桂枝能溫助衛(wèi)陽散風(fēng)寒，白芍能養(yǎng)陰斂營、營衛(wèi)同治、汗中寓補(bǔ)、散中有收，黃芪桂枝五物湯中的桂枝能溫經(jīng)散寒，白芍能補(bǔ)血和營而通血痹，共奏調(diào)營衛(wèi)和血痹之效。重用白芍(即桂枝-白芍12)主要用于腹痛類及虛勞類病證，小建中湯方證主治中陽受損、氣滯絡(luò)瘀、肝脾不和之“腹?jié)M時痛”“虛勞里急”，桂枝能溫陽和絡(luò)，倍白芍能補(bǔ)營血緩急柔肝，緩解腹痛癥狀，同時也能健中陽、充化源，使五臟有所養(yǎng)，消除致里急腹痛之因，為標(biāo)本兼治之法。重用桂枝(即桂枝-白芍53)用于氣上沖類病證，桂枝加桂湯中的桂枝能溫通助陽、平?jīng)_降逆，少佐白芍酸甘化陰制桂枝辛散之性，以調(diào)和陰陽治奔豚。桂枝芍藥知母湯(即桂枝-白芍43)重用桂枝，溫陽通脈散寒，佐白芍養(yǎng)陰血以消陰翳，滋陰以助陽，調(diào)和陰陽并伍以麻黃、知母、附子之品治歷節(jié)。中醫(yī)臨床隨證治之，關(guān)鍵在于對桂枝-白芍藥對用量比例變化的“溫、補(bǔ)”法靈活應(yīng)用，亦體現(xiàn)了仲景辨證論治之精髓[6，10]。

1.2 桂枝-白芍藥對配伍相關(guān)藥效學(xué)效應(yīng)劉慧蘭等[11]從藥效學(xué)角度研究及其量效與比例關(guān)系，桂枝和白芍分別用兩個劑量(6.5 g·kg-1、13 g·kg-1)，按不同用量比例煎取水煎液，小鼠灌胃給藥測定足拓部出汗滴數(shù)及胃排空、小腸推進(jìn)功能等?？芍?，白芍對桂枝的發(fā)汗作用有拮抗性，桂枝-白芍在解痙作用中無協(xié)同作用，單芍高劑量抑制胃腸推進(jìn)功能強(qiáng)于桂枝-白芍12，桂枝-白芍12可明顯降低小鼠血清內(nèi)皮素(Endothelin，ET)，桂枝-白芍有鎮(zhèn)痛、抗炎協(xié)同作用，且桂枝-白芍11能明顯降低毛細(xì)血管通透性，為闡明桂枝-白芍不同用量比例變化的酸收制約辛散、解肌透邪、和中緩急止痛等配伍理論提供依據(jù)。

2 桂枝-白芍藥對的功效物質(zhì)基礎(chǔ)

桂枝中主要有效成分為桂皮醛，桂皮酸、香豆素類等苯丙烯類化合物都有一定生理活性，桂皮醛有明顯的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解熱、改善外周循環(huán)作用，肉桂酸具有抗菌、升高白細(xì)胞、抗癌等藥理作用[12-13]；白芍中芍藥總苷類為藥效的物質(zhì)基礎(chǔ)，主要有效成分芍藥苷具有抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)、改善血液流變學(xué)等作用[14-15]。

2.1 桂枝-白芍藥對配伍應(yīng)用后主要成分煎出率變化王連芝等[19]，陳永財?shù)萚20]將桂枝-白芍水煎液進(jìn)行HPLC指紋圖譜分析，其合煎過程中沒有產(chǎn)生新的化學(xué)成分，單芍及桂枝-白芍11、12、53的共有峰各成分煎出率依次提高，桂枝-白芍53時煎出效果最佳；桂枝-白芍53、12肉桂酸煎出率降低，桂枝-白芍11肉桂酸煎出率接近單桂，煎出效果最佳。裴艷玲等[21]進(jìn)行桂枝-白芍水煎液HPLC-MS/MS分析，研究表明，白芍抑制桂枝中前花靛B2、2-羥基桂皮醛溶出，桂枝抑制白芍中1，2，3，6-四-O-沒食子酰-β-D-葡萄糖、芍藥苷、苯甲酰芍藥苷、苯甲酰芍藥苷同分異構(gòu)體等成分溶出，測得桂枝-白芍11水煎液中，以上成分含量高于桂枝-白芍12。桂枝可促進(jìn)白芍中白芍酮、芍藥苷亞硫酸酯、芍藥苷同分異構(gòu)體等成分溶出，測得桂枝-白芍12水煎液中以上成分含量高于桂枝-白芍11。以上結(jié)果表明，水煎液中有機(jī)酸一定程度上降低了pH值，從而影響了各成分的煎出率，可見桂枝-白芍不同用量比例變化使兩者合煎過程中各成分的煎出率不同，導(dǎo)致桂枝-白芍不同比例的水煎液中在主要成分含量上存在差別，也體現(xiàn)了主要功效物質(zhì)基礎(chǔ)差異性。

陳瑩蓉等[22]對桂枝類方(桂枝湯、桂枝加桂湯、桂枝加芍藥湯)與單桂、單芍煎煮的過程中化學(xué)成分含量變化進(jìn)行比較研究，三個類方的原兒茶酸含量增加，桂皮酸與芍藥苷含量減少，桂枝湯和桂枝加桂湯中香豆素含量增加，王瑞等[23]研究發(fā)現(xiàn)，白芍在桂枝湯中配伍可以增加芍藥苷的煎出量，其分歧有待證實。

2.2 桂枝-白芍藥對伍用后主要藥效成分的藥動學(xué)變化研究將桂枝-白芍不同用量比例的水煎液(給藥劑量以芍藥苷50 mg·kg-1計算)給予大鼠灌胃后，以HPLC-MS/MS測定血漿中芍藥苷藥時-血藥濃度[24]。結(jié)果表明，桂枝-白芍伍用能提高芍藥苷的吸收速度，桂枝-白芍11時，芍藥苷的藥時曲線呈現(xiàn)較快的藥物吸收趨勢，桂枝-白芍11，12和53三組之間的Cmax、AUC(0-t)、AUC(0-∞)與單芍組比較有統(tǒng)計學(xué)意義，其中桂枝-白芍11時，參數(shù)最大。桂枝-白芍11，12和53的芍藥苷相對生物利用度分別為302.61%、155.56%、245.45%，各組tmax未變，但桂枝-白芍11時，三組芍藥苷t1/2比較，具有統(tǒng)計學(xué)意義，桂枝-白芍12和53時，芍藥苷t1/2有統(tǒng)計學(xué)意義。桂枝-白芍伍用能顯著促進(jìn)芍藥苷吸收，提高其生物利用度，有利于白芍發(fā)揮益陰、養(yǎng)陰、斂陰和營之功。桂枝-白芍11時，芍藥苷吸收速度快，生物利用度最高，t1/2顯著降低，能快速從體內(nèi)消除，芍藥苷藥動學(xué)行為與外感風(fēng)寒疾病特點相一致；桂枝-白芍12時，芍藥苷的Cmax、AUC及生物利用度均小幅提高，以防芍藥苷吸收過多，使白芍酸寒傷脾陽，t1/2顯著延長，使芍藥苷發(fā)揮持久的緩急止腹痛作用；桂枝-白芍53能促進(jìn)芍藥苷吸收、提高生物利用度，以利白芍糾正桂枝量大辛溫發(fā)散之過，t1/2稍延長，也有利芍藥苷緩解奔豚之腹痛。桂枝-白芍用量比例變化對芍藥苷體內(nèi)藥動學(xué)具有明顯的影響，一定程度上解釋了桂枝湯類方治療不同病癥的科學(xué)性與合理性，為桂枝-白芍藥對中醫(yī)配伍提供了理論依據(jù)。閆玉軍[25]研究桂枝-白芍不同比例配伍的體積分?jǐn)?shù)70%乙醇提取物給予大鼠灌胃后芍藥苷的藥時曲線出現(xiàn)雙峰，在大鼠體內(nèi)芍藥苷存在肝腸循環(huán)，肉桂酸吸收迅速，最大吸收峰為5 min。由此可知，不同介質(zhì)提取對芍藥苷體內(nèi)藥動學(xué)行為有一定影響，采用符合桂枝湯煎煮工藝的水煎液供試品為闡明中醫(yī)理論的先決條件。桂枝-白芍不同比例配伍對肉桂酸體內(nèi)藥動學(xué)行為是否存在影響，待實驗證實。

陳建華等[26]觀察桂枝-白芍水煎液在大鼠外翻腸囊的滲透性，HPLC指紋圖譜定性、定量分析肉桂酸、原兒茶酸及少量桂皮醛，芍藥內(nèi)酯苷、沒食子酸、1，2，3，4，6-五沒食子酰葡萄糖等成分，大多成分腸道吸收較好，其不同用量比例水煎液中成分的變化對吸收無影響。陳瑩蓉等[27]采用桂枝湯、桂枝加桂湯和桂枝加芍藥湯分別給予大鼠灌胃，LC-MS/MS分析血漿中的桂皮酸、馬尿酸藥動學(xué)參數(shù)，結(jié)果均無統(tǒng)計學(xué)意義，芍藥苷動學(xué)參數(shù)AUC和Cmax與給藥劑量呈線性關(guān)系，桂枝加芍藥湯中芍藥苷的Cmax升高最顯著，其原因可能是甘草抑制芍藥苷的腸菌代謝，導(dǎo)致桂枝湯類方的不同配伍對芍藥苷在大鼠體內(nèi)產(chǎn)生藥動學(xué)影響?？梢?，腸菌代謝對芍藥苷的體內(nèi)吸收、代謝有很大影響。

2.3 桂枝-白芍藥對配對伍用后主要藥效成分代謝產(chǎn)物桂皮醛是桂枝的主要藥效成分，桂皮醛進(jìn)入體內(nèi)后迅速被氧化為桂皮酸，再進(jìn)一步發(fā)生β氧化，生成苯甲酸，在尿中以馬尿酸的形式排泄。桂皮酸血漿藥-時曲線呈二室模型，分布、消除半衰期均較短，絕對生物利用度較高，桂皮酸在體內(nèi)吸收、分布均較快，口服給藥可快速達(dá)到有效濃度[12]。芍藥苷為白芍的主要藥效成分，為糖苷類化合物，口服吸收較差，絕對生物利用度偏低，芍藥苷吸收較差與腸道首過效應(yīng)、藥物轉(zhuǎn)運體外排蛋白、理化性質(zhì)等有關(guān)，在腸道被糖苷酶降解成芍藥苷元，被腸內(nèi)菌降解為芍藥苷代謝素-Ⅰ。桂枝-白芍水煎液中的大量酚酸類有機(jī)酸能降低腸道pH值，抑制腸道微生物對芍藥苷的代謝轉(zhuǎn)化，提高腸道對芍藥苷吸收，從而提高芍藥苷生物利用度[28-30]。芍藥苷口服后濃度到達(dá)峰值時主要分布在胃腸，通過血腦屏障在腦中也有一定分布，在體內(nèi)主要經(jīng)歷I相酯鍵水解、糖苷鍵水解和甲基化反應(yīng)以及Ⅱ相葡萄糖醛酸化和硫酸酯化反應(yīng)，受肝臟P450酶代謝影響較小，在體內(nèi)主要以PM-I和芍藥苷元(paeoniflorgenin，PG) 代謝物形式進(jìn)行吸收[31]，PM-I也是主要的活性成分，其血藥濃度遠(yuǎn)大于芍藥苷的血藥濃度，口服生物利用度近100%[32]。

3 桂枝-白芍藥對的配伍作用機(jī)制

3.1 桂枝-白芍藥對抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)作用機(jī)制白芍-桂枝配伍后協(xié)同抗炎作用，作用機(jī)制為抑制炎癥細(xì)胞CAMP-PDE活性[33]。固相放免測定腹痛小鼠模型血漿中促腎上腺皮質(zhì)激素(adreno-cortico-tropic-hormone，ACTH)濃度，桂枝-白芍配伍組小鼠給藥后血漿ACTH濃度較單味組明顯增高，且桂枝-白芍12組的血漿ACTH濃度最高，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度與血漿ACTH濃度高低量呈正相關(guān)，鎮(zhèn)痛作用機(jī)制與增強(qiáng)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能有關(guān)[5]。桂枝-白芍配伍治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作用機(jī)制為減少促炎細(xì)胞中的腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素1β、白細(xì)胞介素6因子[34]。

薛艷等[35]進(jìn)行桂枝-白芍治療膝骨關(guān)節(jié)炎的“成分-靶點”網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析，篩選了桂枝Trans-cinnamic Acid、Anethole，Coumarinic Acid等10個成分與白芍Paeonilactone A、Palbinone、Gallicacid等6個成分，組成16個活性成分，干預(yù)膝骨關(guān)節(jié)炎的21個靶點，其中14個主要活性成分與KOA靶蛋白中雄激素受體、雌激素受體1基因、過氧化物酶體增殖物激活受體γ、維生素D受體、Toll樣受體具有較強(qiáng)的相互作用機(jī)制。桂皮醛通過抑制Toll樣受體表達(dá)及干預(yù)NF-KB信號通路，發(fā)揮其強(qiáng)大的抗炎作用。芍藥總苷治療KOA具有抗炎止痛、抑制免疫等作用，療效顯著，臨床已證實。楊清鑫等[36]通過“中藥-化學(xué)成分-核心靶標(biāo)-關(guān)鍵通路”網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)平臺(TC-MIP)分析，桂枝-白芍藥對抗膿毒癥主要與桂枝中桂皮醛、桂皮酸等，白芍中芍藥苷、二氫芹菜素等45個單體化學(xué)成分相關(guān)。桂枝-白芍藥對抗膿毒癥的GO基因功能分析在保護(hù)線粒體、抑制炎癥反應(yīng)等方面具有重要作用，KEGG通路富集分析主要通過Toll樣受體炎癥通路、甲狀腺素代謝通路等幾十條信號通路共同來調(diào)節(jié)膿毒癥。以上可知，桂枝-白芍伍后作用為多成分與多靶點之間及多條關(guān)鍵信號通路整體作用的結(jié)果。

3.2 桂枝湯解熱有效部位A(Fr.A)及其體溫調(diào)節(jié)作用機(jī)制桂枝湯及其有效部位A對大鼠體溫雙向調(diào)節(jié)的作用機(jī)制與其影響大鼠下丘腦與血漿中前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)、一氧化氮合酶、腺苷酸環(huán)化酶、神經(jīng)遞質(zhì)(5-羥色胺，多巴胺)等以及相關(guān)作用蛋白的含量有關(guān)[37]。馬悅穎等[38]、周碩等[39]采用LC/MS、GC/MS方法確定了桂枝湯解熱有效部位A(Fr.A)主要含有桂皮醛、香豆素、桂皮酸等十余種苯丙烯類化合物，體溫雙向調(diào)節(jié)作用機(jī)制為苯丙烯類化合物影響下丘腦PGE2的含量、抑制環(huán)氧酶2，其中桂皮醛作用最強(qiáng)。吳曉霞等[40]進(jìn)行“成分-靶點-通路網(wǎng)絡(luò)”網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析，桂枝湯入血成分中芍藥苷代謝物Ⅰ、環(huán)磷酸腺苷的解熱作用機(jī)制與環(huán)磷腺苷信號、活化水蛋白激酶信號、G蛋白偶聯(lián)的受體信號、腺苷酸信號、Gai信號、Gas信號、褪黑激素降解通路有關(guān)。桂枝-白芍中苯丙烯類化合物及代謝物PM-I具有極強(qiáng)的生理活性，可對體溫進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)，是多成分與多靶點之間多信號通道整體作用的結(jié)果。

4 結(jié)語

桂枝-白芍為臨床常用的調(diào)和營衛(wèi)、溫通止痛藥對，目前在中醫(yī)藥方劑理論和藥對配伍原則指導(dǎo)下，開展了一系列研究工作，也取得了一些成果，采用現(xiàn)代主成分分析技術(shù)及藥代動力學(xué)、網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)等方法研究，基本闡明了桂枝-白芍不同用量比例的量效關(guān)系、配伍規(guī)律及作用機(jī)制，筆者提出以下幾個方面的認(rèn)識：①配伍效應(yīng)的量化指標(biāo)方面，應(yīng)采用多學(xué)科交叉、基于多指標(biāo)綜合指數(shù)法的藥對配伍效應(yīng)整合法，系統(tǒng)科學(xué)評價桂枝-白芍藥對配伍效應(yīng)及量效關(guān)系。②機(jī)制研究方面，應(yīng)基于體內(nèi)吸收、分布、代謝及排泄過程，與網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)、代謝組學(xué)與生物分子技術(shù)結(jié)合，建立成分-效應(yīng)關(guān)聯(lián)，明確藥對效應(yīng)成分體及靶器官、靶蛋白等，全面揭示桂枝-白芍不同用量比例配伍效應(yīng)及機(jī)制。③藥效物質(zhì)基礎(chǔ)研究方面，應(yīng)用現(xiàn)代中藥藥效物質(zhì)辨識技術(shù)和驗證手段，如：選擇性成分敲除、質(zhì)量標(biāo)志物分層三維整合、基于比較代謝組的藥對配伍優(yōu)效研究法等，揭示桂枝-白芍藥對功效物質(zhì)及作用機(jī)制。