王慧靜，贠張君，彭紅葉，龍思丹，王一沖，姚樹坤，劉 瑜

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，2.中日友好醫(yī)院消化內(nèi)科，3.中日友好醫(yī)院中醫(yī)脾胃病科，北京 100029)

頑固性功能性便秘是功能性便秘(functional constipation ,FC)的一種臨床類型，簡稱頑固性FC。其病因復(fù)雜、病程較長，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用促胃腸動力藥、瀉劑、灌腸、外科手術(shù)等方法治療[1]，雖能緩解癥狀但極易復(fù)發(fā)，且易產(chǎn)生賴藥性，甚至導(dǎo)致腸道神經(jīng)末梢損害，從而加重病情，嚴重影響患者生活質(zhì)量[2]。近年來，隨著對FC病因病機研究的不斷深入, 中醫(yī)藥和飲食干預(yù)在減少不良反應(yīng)、降低復(fù)發(fā)率、提高療效等方面顯示出巨大優(yōu)勢[3,4]。

姚樹坤教授從醫(yī)40余年，臨床經(jīng)驗甚豐，在診療過程中形成了獨特的“藥食同治”思想[5-7]。所謂“藥食同治”，是指將辨證論治與飲食干預(yù)有機結(jié)合，使二者相得益彰。本文旨在為中西醫(yī)診治頑固性FC及其相關(guān)疾病提供新的思路和方法，以期對臨床有所啟發(fā)。

1 古今病因，霄壤之別

中醫(yī)學(xué)并無FC一說，但早在《內(nèi)經(jīng)》中就提到了“大便難”、“不便”，《傷寒論》中有“陰結(jié)”、“陽結(jié)”、“脾約”、“燥屎”等記載。根據(jù)FC臨床表現(xiàn)，從中醫(yī)學(xué)角度可將其歸于“大便難”、“后不利”、“脾約”、“便秘”等范疇。對FC病因病機的認識，《素問·舉痛論篇》中提到“熱氣流于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不通矣”，認為便秘為熱結(jié)于腸所致?！毒霸廊珪っ亟Y(jié)》中提到“秘結(jié)者，凡屬老人、虛人、陰臟人及產(chǎn)后、病后、多汗后，或小水過多，或亡血失血、大吐大瀉之后，多有病為燥結(jié)者。蓋此非氣血之虧，即津液之耗”，認為便秘為氣血津液虛損所致?！稏|垣十書》云：“若饑飽失節(jié)，勞役過度，損傷胃氣，及食辛熱味厚之物，而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便結(jié)燥?！薄蹲C治匯補》又言：“飲食失節(jié)，或恣飲酒漿，多食辛辣，飲食之火，起于脾胃……以致火盛水虧，傳送失常，漸成燥結(jié)之癥?！敝赋鲲嬍巢还?jié)，過食肥甘厚味或辛辣刺激炙煿之品均可導(dǎo)致便秘。

正所謂“繼承而不泥古，創(chuàng)新而不離宗”，姚樹坤教授認為要用與時俱進的眼光看待疾病的變化。隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大的變化，由以五谷雜糧為主的低脂低蛋白飲食模式，轉(zhuǎn)變?yōu)楫?dāng)下以肉、蛋、奶類為主的高脂高蛋白飲食模式[8,9]。此外，人們的體質(zhì)和疾病譜也隨飲食結(jié)構(gòu)的變化而改變，從中醫(yī)角度來看，人們的體質(zhì)由之前以多虛、多寒為主轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在以多濕、多熱為主，由原來的以虛證、寒證為主轉(zhuǎn)變?yōu)楫?dāng)下的以實證、熱證、虛實夾雜證為主；從西醫(yī)角度來看，居民營養(yǎng)過剩狀況明顯，肥胖問題嚴重，慢性代謝性疾病與惡性腫瘤的發(fā)病率明顯增加[10-12]。頑固性FC原發(fā)致病因子在于飲食失節(jié)，因此應(yīng)特別強調(diào)調(diào)整患者飲食結(jié)構(gòu)，以達到治療目的。

2 整體觀念，辨證論治

在診斷時，首先辨病。姚教授認為診斷頑固性FC時，應(yīng)在羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上格外強調(diào)其特征性臨床表現(xiàn)，即持續(xù)性便秘、通便藥依賴和(或)通便藥治療無效。此外，要從系統(tǒng)生物學(xué)角度出發(fā)，整體把握，很多消化系統(tǒng)疾病不僅與消化系統(tǒng)相關(guān)，還受內(nèi)分泌等其他系統(tǒng)的影響，例如甲狀腺功能低下也可誘發(fā)便秘。故診斷時，應(yīng)重視甲狀腺功能相關(guān)檢查以排除其它系統(tǒng)疾病。其次辯證。頑固性FC大致可分為虛秘、實秘和其他兼夾證型3大類[13]。結(jié)合當(dāng)下人們飲食結(jié)構(gòu)、生活方式及體質(zhì)變化，臨床上以實秘和兼夾證型較為多見。正如《素問·生氣通天論》所言“膏粱之變，足生大丁”，過食肥甘厚味, 易于生濕助熱，熱蒸濕動，日久則煉液為痰[14,15]，進而阻滯氣機，氣滯則血瘀。臨床最常見的證型為濕熱夾瘀證，治宜清熱化濕、理氣祛瘀。其中，熱重于濕者，多大便數(shù)日一行，干結(jié)難解；濕重于熱者，多排出不暢，便后不爽。

3 對癥治標(biāo)，對因治本

3.1 清熱降逆，祛濕化瘀

對癥治療，以“清熱降逆，祛濕化瘀”為主要治法，多根據(jù)患者臨床癥狀靈活選用清熱、祛濕、化瘀類藥物。姚教授自擬經(jīng)驗方：黃芩10～15 g,龍膽草6～12 g,金錢草60～90 g,旋覆花15～20 g,代赭石30～40 g,三棱12～15 g,莪術(shù)12～15 g,云苓15～30 g,薏苡仁30～60 g,陳皮10～15 g,醋香附10～15 g,枳實10～15 g,生甘草6 g。其中黃芩、龍膽草、金錢草清熱燥濕合清熱利濕，一掃三焦?jié)駸??！爸T花皆升，旋覆獨降”，旋覆花味苦、辛、咸，歸肺、脾胃、大腸經(jīng)，善下氣。“赭石之重，以鎮(zhèn)逆氣”，代赭石味苦性寒，歸肝、心經(jīng)，重墜降逆，善于震攝肝胃之逆氣，可助旋覆花降逆下氣。腑氣以通為用，以降為順，二者相伍，共奏降逆化痰、宣通腸腑氣機之效[16]。云苓、薏苡仁健脾祛濕，中正平和，顧護脾胃正氣。陳皮、醋香附、枳實疏肝理氣和胃，暢達三焦氣機。生甘草既清熱解毒又調(diào)和諸藥。諸藥配伍，一來祛濕化瘀，二來宣暢腸腑氣機、清熱降逆，腸腑氣機調(diào)暢，則糟粕得以下行、大便得以順通。

姚教授強調(diào)，對于濕熱型頑固性FC，治療時切忌一味求快而攻伐壅補。正如《葉氏醫(yī)案存真》所言“熱從濕中而起，濕不去則熱不除也”，濕邪本就黏膩厚濁，滯留體內(nèi)膠著不化，熱處濕中，更是如油裹面，病勢纏綿，故應(yīng)逐步加大藥物用量，有章有法，循序漸進，做到緩清而不傷正。此外，臨床處方時還應(yīng)靈活權(quán)變，隨證加減。濕熱兼見關(guān)節(jié)不利時，加忍冬藤；膽草清熱燥濕之力強于黃芩，濕熱痰瘀減輕時則去膽草；患者有陰虛癥狀時，宜選用北沙參、知母等滋陰而不助熱之藥；睡眠不佳者，加蓮子芯。必要時加用菌群調(diào)節(jié)藥、福松或莫沙必利，獲得良效。

3.2 正本清源，藥食同治

《千金要方》有言：“夫為醫(yī)者，當(dāng)須先洞曉病源，知其所犯，以食治之。食療不愈，然后命藥?！睆娬{(diào)了食治的重要地位?！端貑枴け哉摗费浴帮嬍匙员?，腸胃乃傷”，指出飲食失節(jié)、厚味過度會對腸胃造成傷害；薛生白《濕熱病篇》又言“濕熱之邪，由表傷者，十之一二，由口鼻入者，十之八九”，指出濕熱之邪與飲食的相關(guān)性。姚教授認為，一切生命都處于積極運動狀態(tài)，有機體作為一個系統(tǒng)能夠保持動態(tài)穩(wěn)定是系統(tǒng)向環(huán)境充分開放，獲得物質(zhì)、能量、信息交換的結(jié)果[17]，而飲食因素作為物質(zhì)，攜帶能量與信息，首先影響消化系統(tǒng)，與消化道疾病密切相關(guān)。

所謂“藥食同治”，即將飲食干預(yù)與藥物治療并重，使二者有機結(jié)合，相得益彰[18-20]。而姚教授強調(diào)的飲食干預(yù)主要是指高危飲食限制。正如《內(nèi)經(jīng)》所言“圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂”，臨床中對患者進行健康教育，剔除高危飲食以消除病因。姚教授臨床中對頑固性FC患者高危飲食干預(yù)大致可以分為以下幾類：按照食物種類劃分，禁食或少食肉、蛋、奶類等肥甘之品，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“五谷為養(yǎng)，五畜為益，五菜為充，五果為助”，即健康養(yǎng)生的飲食模式應(yīng)以五谷雜糧為主，肉食果蔬為輔，而不應(yīng)葷素失調(diào)[21]；按照性味劃分，禁食或少食辛辣刺激性，如辣椒、胡椒等厚味之食，正如《養(yǎng)性延命錄》所言“百病橫夭，多由飲食，飲食之患過于聲色”，清淡平和、順應(yīng)自然，食用應(yīng)季果蔬，才能杜絕百病橫夭；按照加工方式劃分，禁食或少食燒烤、油炸、干炒等高溫加工類炙煿之物。相關(guān)研究表明，食物的高溫加工會誘導(dǎo)晚期糖基化終產(chǎn)物(AGEs)的形成，長期高AGE飲食和(或)高熱量飲食會導(dǎo)致胰島素抵抗的發(fā)生，誘導(dǎo)機體過氧化損傷和炎癥反應(yīng)[22]，這也是諸如頑固性FC此類慢性病高發(fā)的主要原因。此外，還應(yīng)改變不良的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，調(diào)暢情志，適度運動，戒煙酒，避免濃茶、咖啡等。

4 驗案舉隅

患者李某，女，62歲。便秘20余年，反復(fù)發(fā)作。大便干硬，塊狀便，每周自發(fā)排便次數(shù)(有便意且成功排出，未使用瀉藥或手法輔助排便)1～2次，排便費力，排便不盡感，時伴腹脹、噯氣。詢之平素喜食辛辣刺激之品，嗜食肉蛋奶類。既往甲狀腺結(jié)節(jié)、2型糖尿病病史。舌質(zhì)暗紅，舌邊瘀斑，舌苔黃厚膩，脈弦滑。結(jié)腸鏡檢查未見明顯異常。辨病為頑固性功能性便秘、甲狀腺結(jié)節(jié)、2型糖尿病，辯證為濕熱夾瘀證。初診處方：黃芩15 g、金錢草90 g、桃仁30 g、劉寄奴15 g、石見穿15 g、旋覆花15 g、代赭石30 g、柿蒂15 g、云苓30 g、枳實12 g、生甘草6 g。并囑患者嚴格控制飲食，切忌肥甘、厚味、炙煿之品。服藥14劑后二診，大便干硬程度較前緩解,1次/d，排便不費力，無排便不盡感，腹脹噯氣較前緩解，舌暗紅，舌邊淺瘀點，苔黃較厚，脈沉弦，上方金錢草改120 g，加黃柏12 g、苦參12 g，繼續(xù)服用14劑，飲食禁忌同前。按語：該患者中老年女性，平素過食肥甘厚味，以致體內(nèi)濕熱蘊結(jié)，困阻腸腑氣機，大腸傳導(dǎo)失司，故出現(xiàn)大便難、排便費力等；氣行則血行，氣滯則血瘀，故舌暗紅、舌邊瘀斑。首先辨證用藥，脈癥合參，該患者為濕熱夾瘀證，治以清熱降逆、祛濕化瘀。處方中以黃芩、金錢草清利濕熱；桃仁、劉寄奴、石見穿活血化瘀；旋覆花、代赭石下氣降逆、宣暢腸腑氣機；云苓健脾祛濕；柿蒂降氣，枳實破氣消積、化痰散痞；生甘草調(diào)和諸藥。二診時患者各項癥狀均較前有所緩解，根據(jù)舌脈提示，體內(nèi)濕熱之邪仍在，故加大金錢草用量以增清熱利濕之效，加用黃柏、苦參以增清熱燥濕之功。全方配伍無一味虎狼之藥，劑量增減循序漸進，真正做到緩清而不傷正。其次注重飲食干預(yù)，囑患者祛除肥甘、厚味、炙煿之品等高危飲食以對因治療，使飲食干預(yù)與藥物治療有機配合，則藥物得飲食干預(yù)相助，效力更佳，逐步將體內(nèi)濕熱之邪清出體外。

作者貢獻度聲明：

王慧靜負責(zé)論文選題、論文書寫；贠張君、彭紅葉、王一沖負責(zé)病案整理、分析；龍思丹、劉瑜負責(zé)后期文章語法修訂、中英文核對等審校工作；姚樹坤負責(zé)寫作指導(dǎo)、整體把握。

本文內(nèi)容不涉及相關(guān)利益沖突。