梁園成，甘文帆，呂鳳成，何成詩

成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610075

2019年底，在武漢地區(qū)暴發(fā)的新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”)受到了全球密切關注。目前，我國的新冠肺炎疫情已經(jīng)得到控制，但世界疫情形勢逐漸嚴峻。中醫(yī)藥的參與在此次抗擊疫情中功不可沒，中醫(yī)藥的使用明顯促進了輕癥患者的痊愈，明顯降低了輕癥患者病情加重的幾率，縮短了重癥和危重癥患者的病程，提高了治愈率。筆者試從中醫(yī)理論角度——玄府氣液學說辨析新冠肺炎的病機及治療。

1 玄府氣液學說溯源

玄府一詞源于《素問·水熱穴論》，載：“所謂玄府者，汗空也?！敝赋隽诵礊楹箍?，即玄府的狹義解釋。金代劉完素在《素問玄機原病式·六氣為病》中提出玄府之廣義：“然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之?！蓖晟屏诵畾庖簩W說，指出玄府為一切臟腑組織氣血津液運行的最細微的結構。王振春等[1]認為，玄府是分布于人體的某種細微結構，通過開闔與啟閉達到運行氣機、輸布津液、暢達神機的生理功能。王明杰教授將玄府特性歸納為：普遍存在性；結構微觀性；功能上貴開忌闔的通利性[2]?，F(xiàn)代研究歸納其具有流通氣液、氣血互滲、轉運神機的生理功能[3]。

《素問經(jīng)注節(jié)解》中提到：“魄藏于肺，汗出于玄府。玄府者，皮毛也，肺之合也。故曰魄汗?！泵鞔_指出肺玄府的狹義解釋。黃遠科等[4]認為肺之玄府為人體一身清氣升降出入的門戶，主氣司呼吸，朝百脈主制血，宜開忌閉。現(xiàn)代研究顯示，因肺氣血屏障與肺玄府在氣血相滲的功能上相似，有學者將兩者聯(lián)系在一起[5]。結合劉完素對玄府的觀點，筆者認為肺玄府是廣泛存在于肺系的微觀結構。

2 新冠肺炎病機認識

各版本《新型冠狀病毒肺炎診療方案》皆認為新冠肺炎病因是感受疫戾之氣，但對于病機的認識，各家醫(yī)者有著不同的觀點。劉清泉等[6]認為其證候要素為濕、熱、毒、瘀以及氣虛；仝小林等[7]強調此病病位在肺、脾，以寒濕傷陽為主，兼其他變證；張云飛等[8]提出常見病機為邪毒犯肺，挾熱下利，肺失宣降，水停生濕；周灝等[9]認為此病病性當以濕熱為患，病位在肺，可累及胃與大腸，病機為濕阻熱蘊、熱極成毒；董國菊[10]認為此病病機為正虛邪實，濕熱內(nèi)蘊。究其三因制宜的不同，各醫(yī)家認識也有所差別，綜述各家觀點，新冠肺炎的病機特點主要為濕、毒，兼雜寒、熱、瘀、虛。

3 玄府氣液學說與新冠肺炎病機的相關性

玄府的正常功能取決于開闔有度，常富業(yè)[11]總結出玄府病機不僅有玄府閉塞不用，而且還有玄府開放太過的情況。筆者參考第七版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[12]，辨析玄府氣液理論在疾病發(fā)生發(fā)展中的體現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)此次新冠肺炎發(fā)病主要以肺玄府病變?yōu)橹?，兼夾其他相關臟腑玄府的病理變化。

3.1 醫(yī)學觀察期肺為氣之主，氣的升降出入是機體生命活動的根本，在新冠肺炎疫情診療分期中，觀察期以乏力、發(fā)熱和胃腸不適為主癥，患者初感疫戾濕毒，初起正邪交爭劇烈、耗傷正氣，故見低熱、乏力，正如《軒岐救正論》所言：“上焦熱則冤郁而肺之玄府燥澀。氣不利則咳，津不布則渴?！狈沃_闔失司，使氣行不暢，氣失宣通，故多見干咳。

3.2 輕型

3.2.1 寒濕郁肺證戾氣犯肺，導致肺之玄府閉塞，內(nèi)生諸邪，氣液出行之道路不暢，肺失宣降，津液不布，化濕生痰，加劇濕毒郁肺，從而見咳嗽咯痰、胸悶憋氣。脾玄府喜燥惡濕，濕毒之邪最易傷脾，脾之玄府閉闔不通，脾失健運，則見納呆腹瀉、惡心嘔吐等胃腸不適。

3.2.2 濕熱蘊肺證苗青等[13]發(fā)現(xiàn)新冠肺炎患者早期雖以發(fā)熱為主，但熱勢不高，具有身熱不揚的特點，濕毒之邪上擾于肺，使肺玄府郁閉，氣液郁而化熱，導致濕熱蘊肺，故見咽痛、胸悶脘痞、口干不多飲，此時熱象不顯，以濕邪為主。濕邪犯脾，脾之玄府郁閉為病，脾氣虛弱，健運失常，水濕不化，主要表現(xiàn)為乏力、頭身困重、肌肉酸痛等黏滯纏綿特點。

3.3 普通型隨著病情的發(fā)展，肺玄府閉阻尤甚，氣機不暢，津液無從布散，大腸玄府閉塞，氣液閉阻，腑氣不通，熱象更顯，臨床癥見發(fā)熱、咳黃痰、便秘不暢、舌質暗紅、苔黃膩或黃燥。此次新冠肺炎疫情發(fā)生于冬季，濕毒犯肺或從寒化，寒為陰邪，其性凝滯收引，加劇玄府閉塞不通，衛(wèi)陽被遏，氣機郁而化熱，可見低熱或身熱不揚，濕毒邪氣困阻脾胃中焦玄府，玄府郁閉，氣血互滲失司，脾虛胃弱，氣血生化乏源，故見倦怠乏力，水濕不運則便溏嘔惡。

3.4 重型

3.4.1 疫毒閉肺證清代何廉臣在《濕溫時疫治療法》中言：“急性時疫，純是血分溫毒病，雖其初感受之氣，有因寒因濕之不同，而寒郁之久，系從火化，濕郁之極，必兼燥化。”濕毒疫戾之氣從口鼻而入，首先犯肺，肺玄府郁閉不通，導致肺氣閉阻，癥見咳嗽、喘促憋氣。氣液郁而化熱，濕毒戾氣夾雜化熱，加劇肺玄府病變，熱象明顯，耗傷津液，出現(xiàn)發(fā)熱面紅、痰黃黏少、口干口苦、大便不暢等癥狀。

3.4.2 氣營兩燔證若邪盛正衰，經(jīng)久不愈，肺玄府閉阻不通，邪氣無所出，衛(wèi)分之邪不解，傳入氣分，或直接傳入營分，亦有初感濕毒疫戾之邪盛，來勢兇猛，發(fā)病急驟，起病即見營分者，邪熱內(nèi)陷，營陰受損，玄府閉闔，神機不能轉運，氣血互滲失司，故見喘憋氣促、譫語神昏或發(fā)斑疹等氣營兩燔癥狀。

3.5 危重型氣血津液阻滯，邪熱閉遏，玄府閉塞加重，新的致病因素產(chǎn)生，進一步加重病情，增強病邪痼結難解之勢，諸病疊起，頑痼難愈[14]。邪氣壅盛，郁閉于玄府內(nèi)，元氣衰微，脫失于外，邪熱耗傷氣陰，玄府閉闔，津液不布，加重陰液虧虛，致使陽氣暴脫，陽脫則固攝無權，見冷汗淋漓、氣喘、呼吸困難，陽脫見神昏煩躁，正氣暴脫，則脈細微欲絕。

3.6 恢復期疾病后期經(jīng)治療得以好轉，正氣未復，邪氣尚存，肺玄府久閉不用，氣血不能互滲，故見氣短、倦怠乏力、大便無力。子病及母，脾失健運，水津不布，胃失和降，故見納差嘔惡、痞滿。雜病日久耗傷陰液，故見乏力、干咳少痰、舌干少津等氣陰兩虛證。

4 開通玄府法在新冠肺炎治療中的體現(xiàn)

玄府郁閉這一病機貫穿整個新冠肺炎疾病發(fā)生發(fā)展始終，由于玄府閉塞是諸多疾病共有的基本病理變化[15]，因此開通肺玄府，保持玄府開闔有度對于疾病治療的重要性就不言而喻了。劉完素提出以辛藥開通玄府、宣通氣液、推陳出新，干咳傷津者又須注意顧護津液，以防辛散太過。王明杰教授認為風藥不僅能用于祛外風，而且能用以升清陽、解肝郁、調氣機、散郁火等，是臨床最常用、最有效的一類開通玄府藥物[16]，這也為治療新冠肺炎提供了理論依據(jù)。除了辛以開玄外，針對相應致病因素如水濕、濕熱、瘀血等，可靈活采用清熱開玄、理氣開玄、活血開玄、運水開玄等方式[17]。

在診療方案的觀察期中推薦使用藿香正氣水、金花清感顆粒、連花清瘟膠囊等中成藥，探查其藥物組成不難看出，多使用廣藿香、厚樸、蒼術、陳皮、白芷、麻黃、石膏、薄荷等辛味藥。在臨床治療期(輕型、普通型、重型)推薦處方中，探其用藥規(guī)律，多用麻黃、石膏、桂枝、紫菀、細辛、藿香、檳榔、厚樸、草果、蒼術、葶藶子、半夏、柴胡、青蒿等風辛類藥物，旨在開通玄府、清熱化濕，使氣血津液精神通達，則濕毒疫戾之氣消散。

在危重型的治療湯劑中，推薦使用黑順片、山萸肉等辛熱藥物，配合蘇合香丸、安宮牛黃丸等芳香辛散開竅藥，開通肺玄府，則氣液得暢，郁熱得清，神機得用。劉完素在《素問玄機原病式》中也提及：“風熱燥并郁甚于里，故煩滿而或閉結也，法宜除風散結，寒藥下之，以使郁滯流通。”玄府郁閉，可以寒藥清熱開玄，在推薦的中成藥中，有痰熱清注射液、熱毒寧注射液等苦寒藥物，用以清熱開玄，暢達氣機，開閉固脫。

新冠肺炎疾病后期，濕毒疫戾之氣未盡[18]，正虛邪戀，久病氣血陰陽虧虛，肺玄府萎閉不通。張凱文等[19]認為疾病后期治療應時時顧護氣陰，中藥湯劑中配伍黃芪、藿香、砂仁、半夏、桑葉、蘆根、麥冬、石膏、茯苓、沙參等藥物，以達到益氣生津、芳香燥濕、通閉開玄，使肺玄府諸邪盡去，重建正常的開闔流通功能，恢復人體正常的氣液流通、氣血互滲、神機轉運。

5 結語

此次新冠肺炎疫情發(fā)病急、傳播快、傳染性強、波及范圍廣[20]。目前，我國疫情控制已有顯著成效，中醫(yī)藥功不可沒。筆者主要從肺玄府氣液學說角度，結合國家最新指南辨析此次疫情的病機及治療特點，肺玄府郁閉不通是基本的病理特點，開通玄府則是主要的治療原則，中醫(yī)藥治療新冠肺炎的療效是值得肯定的，期望廣大中醫(yī)人能為新冠肺炎疫情的防治措施開辟新的思路。