劉曉靜，鄒燕勤，沙鑫，黃萍，孟令棟，劉珂

1.揚(yáng)州市中醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225002； 2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029

鄒燕勤教授師從其父中醫(yī)腎病先驅(qū)鄒云翔教授，系全國名老中醫(yī)，中醫(yī)傳承博士后導(dǎo)師，全國名老中醫(yī)師承指導(dǎo)老師，在2017年被評(píng)為第三批“國醫(yī)大師”。鄒燕勤教授在中醫(yī)內(nèi)科疾病、老年病、疑難雜癥等方面頗有建樹，特別擅長(zhǎng)診治中醫(yī)腎系疾病。作為孟河醫(yī)派費(fèi)伯雄之第四代傳人，鄒燕勤教授在診治上繼承并發(fā)展了該醫(yī)派“醇正和緩”[1]的特點(diǎn)。

筆者有幸參加了第三批江蘇省中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才研修項(xiàng)目培訓(xùn)班，并師從國醫(yī)大師鄒燕勤教授，侍診左右。現(xiàn)將鄒燕勤教授以孟河學(xué)術(shù)思想為基礎(chǔ)，推陳出新，治療慢性腎功能衰竭的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 維護(hù)腎氣、顧護(hù)脾胃

中醫(yī)學(xué)在古代文獻(xiàn)中并未提及慢性腎功能衰竭這一病名，可歸于“水腫”“癃閉”“腎風(fēng)”“腎萎”“溺毒”“關(guān)格”等范疇[2]。鄒云翔先生引經(jīng)據(jù)典，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，提出“傷甚為虛，虛極為勞”之觀點(diǎn)[3]。嚴(yán)重的慢性腎臟疾患，可稱之為“腎勞”。慢性腎功能衰竭的病變之本是腎元虧虛，因虛致實(shí)，產(chǎn)生水濕濁毒、血瘀等病理產(chǎn)物，又成為誘導(dǎo)腎功能衰竭發(fā)展的病理因素，如此循環(huán)往復(fù)，最終形成本虛標(biāo)實(shí)之危重證候。鄒燕勤教授尊崇 “有胃氣則生，無胃氣則死”[4]的古訓(xùn)，認(rèn)為“治病必求于本”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)，提出“維護(hù)腎氣，顧護(hù)脾胃”是治療慢性腎功能衰竭的首要治療原則[5]。孟河醫(yī)派主張“補(bǔ)益培本莫重于脾腎”[6]。鄒燕勤教授補(bǔ)后天以充養(yǎng)先天，遣方用藥中往往忌用敗傷胃氣之方藥[7]。脾胃功能盛衰為病變進(jìn)退之樞機(jī)，清者上經(jīng)脾胃，化生氣血精微，輸布并濡養(yǎng)全身；濁陰下降腸道，經(jīng)由腸腑分清泌濁后，糟粕濁毒隨二便排出體外。鄒燕勤教授還指出，慢性腎衰往往腎病及脾、脾病及腎，常致脾腎同病，本虛證中脾腎氣虛、脾腎陽虛、脾腎氣陰兩虛者較多，故需脾腎兼顧，治法包括補(bǔ)氣、溫陽、氣陰雙補(bǔ)等。有時(shí)根據(jù)病情而專治脾胃為主，如慢性腎臟病中脾氣受損、脾虛濕困、中虛氣滯、胃氣上逆、肝胃不和、脾胃虛寒、濕熱蘊(yùn)中等證候均需注重治理中焦，分別采用健脾益氣法、運(yùn)脾芳化法、補(bǔ)中理氣法、和胃降逆法、調(diào)肝扶脾法、溫中益胃法、清胃和中法、健脾滲濕法、通腑調(diào)暢法等而獲效。

2 和法緩治、攻補(bǔ)兼施

“和法緩治”倡導(dǎo)用藥治病以“和緩”為貴[8]。正如丁甘仁所言：“和則無猛峻之劑，緩則無急切之功”[9]，選用性味平和的方藥，緩緩圖治，以調(diào)和臟腑氣血陰陽[10]，進(jìn)而解除病邪，達(dá)到扶正祛邪的目的。鄒教授認(rèn)為，慢性腎功能衰竭往往虛實(shí)夾雜[11]，純虛、純實(shí)者少，邪因虛致，扶正亦可祛邪，祛邪亦至正安，往往扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施方可得其真要。治法以平為上，滋膩太過則有礙胃之弊，攻逐之品易損傷正氣。所以使用時(shí)，必須掌握分寸，根據(jù)病情輕重、原發(fā)疾病、病程長(zhǎng)短、個(gè)體差異等，辨明正虛邪實(shí)孰輕孰重后再靈活運(yùn)用。鄒教授主張慢性腎功能衰竭早期病位在脾腎，本虛以氣虛為主，標(biāo)實(shí)有瘀血、濕濁，可取益腎健脾補(bǔ)氣、活血和絡(luò)瀉濁法辨治。慢性腎功能衰竭中、晚期則正虛邪實(shí)俱盛，本虛更甚，水濕、濕熱、濕濁、濁毒等邪兼夾，濁毒相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的尿毒癥毒素[12]，其多少也決定了病情的輕重淺深，此時(shí)應(yīng)扶正祛邪并重，取平補(bǔ)平瀉之法。邪甚時(shí)，可緩泄以通腑瀉濁，亦可短期祛邪為主，急則治標(biāo)，略加扶正，使邪去正安。

3 調(diào)和腎絡(luò)、活血化瘀

《靈樞·邪氣臟腑病形》言：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[。”氣血行于絡(luò)脈[13]。因此，腎臟的氣血行于“腎絡(luò)”，腎絡(luò)的通暢與否與腎中瘀血息息相關(guān)[14]。慢性腎功能衰竭往往病程長(zhǎng)，久病入絡(luò)，痼疾必瘀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化、血管內(nèi)微血栓形成等均與血瘀密切相關(guān)[15]。對(duì)此，可通過調(diào)和氣血、活血化瘀之法，使不和之絡(luò)脈舒暢通達(dá)。誠如《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“經(jīng)絡(luò)支節(jié)，其病所居，隨而治之，病在脈，調(diào)之血；病在血，調(diào)之絡(luò)?！编u教授在辨證論治的基礎(chǔ)上視瘀象輕重來選取活血藥對(duì)[16]，如桃仁配紅花，破血但不傷血；當(dāng)歸伍赤芍，清熱活血、化瘀生新；澤蘭配益母草，疏通經(jīng)絡(luò)，兼顧滲濕利水；牡丹皮合丹參，清熱涼血活血；三棱伍莪術(shù)，氣血雙施、活血破血、行氣化瘀。而對(duì)于糖尿病腎病Ⅲ、Ⅳ期大量蛋白尿、重度水腫、膜性腎病經(jīng)激素、免疫抑制劑治療無效者，可用蟲類藥以祛風(fēng)活血、破血逐瘀，如僵蠶、蟬蛻、全蝎、地龍、水蛭、蟲、蜈蚣，亦用成藥大黃蟲丸，往往可以取得奇效。

4 用藥平淡輕靈，“輕藥重投”

孟河醫(yī)家以和法緩治為宗旨，在臨證遣方用藥時(shí)多用輕靈之品，少用或不用重濁厚味、剛勁強(qiáng)烈之屬[17]。費(fèi)伯雄在《醫(yī)醇義·重藥輕投辨》中首次提出輕藥重投的觀點(diǎn)。鄒燕勤教授將費(fèi)伯雄所倡的“輕藥重投”運(yùn)用于臨床，特別適用于慢性腎功能衰竭伴有水腫者。鄒燕勤教授提出，慢性腎功能衰竭病程久，其本在虛，因虛致實(shí)，釀生水濕、濕熱、濕毒之邪，而脾腎虛損，再取開鬼門、潔凈府[18]之法雖或可取一時(shí)之效，但勢(shì)必戧伐脾腎之氣，水濕、濕熱毒邪留戀復(fù)發(fā)，使得腎病遷延難愈，所以鄒教授認(rèn)為，只可緩圖，不得驟取，徐徐圖之，方可獲效。這里所說的輕藥，是指藥味清淡、藥性平和、作用輕緩、不傷正氣的藥物，而非輕揚(yáng)宣散的輕宣之劑；重投，是指藥物劑量大，如茯苓皮30～50 g，生薏苡仁15～30 g，豬苓常用30～40 g，澤瀉20 g，車前子(包煎)30 g，葫蘆瓢50 g，玉米須30 g等。若大便秘結(jié)者，予制大黃通腑瀉濁，雖瀉下力緩，但不易傷及正氣，再配以黃芪、炒白術(shù)，可利水而不傷正；太子參兼顧陰分，該法起到顧護(hù)正氣、淡滲利濕瀉濁的作用。

5 中醫(yī)內(nèi)外治法相結(jié)合

1959年，鄒云翔先生的腎病團(tuán)隊(duì)首次開展大黃搶救尿毒癥[19]，并撰寫專著《嚴(yán)重尿中毒中醫(yī)治療一得》，而后首創(chuàng)了以大黃為主的中藥復(fù)方高位結(jié)腸灌洗技術(shù)治療慢性腎功能衰竭。鄒燕勤教授師從鄒云翔先生，對(duì)慢性腎功能衰竭的治療從中藥內(nèi)服、灌腸、穴位貼敷等方面進(jìn)行綜合施治，使得中醫(yī)內(nèi)外治法相結(jié)合，臨床療效明顯提高。

揚(yáng)州市中醫(yī)院腎病科尊崇鄒燕勤教授的學(xué)術(shù)思想，在治療慢性腎功能衰竭的臨床工作中采取了多途徑給藥，中醫(yī)內(nèi)外治法相結(jié)合。口服方藥為“保腎合劑”[20]，組方由生黃芪30 g，白術(shù)10 g，茯苓 15 g，桑寄生10 g，續(xù)斷15 g，懷牛膝15 g，茵陳15 g，六月雪15 g，黨參10 g，鳳尾草15 g，制大黃10 g，積雪草15 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，僵蠶10 g，生蒲黃 15 g，五靈脂15 g，金蟬花10 g組成。方中君以生黃芪補(bǔ)氣健脾，兼顧利水，攻補(bǔ)兼施；黨參補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血生津，兩藥補(bǔ)氣健脾生津而不溫燥。白術(shù)益氣健脾、燥濕利水；茯苓甘淡滲濕、健脾利水，兩藥養(yǎng)后天以補(bǔ)先天之腎，且祛水濕。金蟬花素有“治百病虛，專補(bǔ)命門”之功。桑寄生、續(xù)斷均為平補(bǔ)腎氣之品，桑寄生可祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)；續(xù)斷擅調(diào)血脈。上五味均為臣藥。茵陳、積雪草清化濕熱之邪；鳳尾草、六月雪淡滲利濕、迫邪下泄；當(dāng)歸、赤芍、生蒲黃、五靈脂調(diào)和腎絡(luò)、活血化瘀。通腑瀉濁不可過于攻逐，宜緩瀉濕濁，防峻猛之劑損傷正氣，可取制大黃配伍，以上均為佐使藥。全方攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧，共奏補(bǔ)氣健脾益腎、和絡(luò)利濕瀉濁之效。

腎衰灌腸方保留灌腸，由生大黃30 g，巴戟天30 g，生牡蠣30 g，六月雪30 g，蒲公英30 g，生龍骨30 g，紅花30 g，槐米炭30 g組成，由揚(yáng)州市中醫(yī)院制劑室制成灌腸液200 mL，高位保留灌腸，每日1次，每次保留1～2 h，兩周為1個(gè)療程，共1個(gè)療程。腎衰外敷方：由生大黃、川芎、附片、冰片等混合研成細(xì)末，調(diào)和制成，外敷雙側(cè)腎俞、雙內(nèi)關(guān)、關(guān)元、中脘穴，每日1次，貼敷4～8 h取下，兩周為1個(gè)療程，共1個(gè)療程。耳穴壓豆：取腎、脾、神門、輸尿管4個(gè)穴位進(jìn)行埋豆，每日1次，兩周為1個(gè)療程，共1個(gè)療程。

6 病案舉隅

李某，女，48歲，2018年8月8日初診?；颊甙l(fā)現(xiàn)腎功能不全13年，一直口服中藥、尿毒清治療。既往病史：痛風(fēng)。來診時(shí)，面色晦暗，惡心納差，夜尿2次、夾尿沫，久立后腰酸，苔黃、舌質(zhì)淡，脈細(xì)。2018年8月7日輔檢示：血常規(guī)：血紅蛋白 85 g·L-1；血生化：尿素32.75 mmol·L-1，血肌酐467.4 μmol·L-1，鉀4.07 mmol·L-1，二氧化碳結(jié)合率18.8 mmol·L-1，尿酸672.6 μmol·L-1。辨證：脾腎虧損、瘀濁內(nèi)聚。治以健脾和胃、補(bǔ)氣養(yǎng)血、和絡(luò)瀉濁法。處方：生黃芪30 g，炒白術(shù)10 g，薏苡仁30 g，茯苓30 g，茯神30 g，全當(dāng)歸15 g，赤芍 15 g，枸杞子20 g，骨碎補(bǔ)10 g，續(xù)斷15 g，槲寄生 15 g，炒谷芽、麥芽各20 g，山藥20 g，茵陳30 g，土茯苓50 g，丹參20 g，積雪草30 g，五靈脂(包煎)30 g，白花蛇舌草30 g，紅棗10 g，甘草5 g，車前子(包煎)30 g，煅磁石(先煎)30 g，黨參20 g，紅花10 g。水煎服，日1劑，早晚溫服。通過近5個(gè)月治療，病情逐步好轉(zhuǎn)，服藥至2019年1月，血肌酐由 467.4 μmol·L-1降至178.2 μmol·L-1，面色晦暗、納差、腰酸等不適也逐步緩解。

按語：本例患者以惡心納差癥狀最為明顯，實(shí)乃因虛致實(shí)，濁毒蘊(yùn)于中焦，中焦脾胃升降失常，胃氣上逆所致。辨證為脾腎虧損、瘀濁內(nèi)聚。治以健脾和胃助運(yùn)為先，兼顧補(bǔ)腎益氣養(yǎng)血，佐以祛邪瀉濁之法。此案體現(xiàn)了治腎不拘泥于腎，注重脾腎同治，對(duì)于脾胃癥狀嚴(yán)重，表現(xiàn)為惡心納差、甚則嘔吐者，應(yīng)抓住脾胃，通過調(diào)理后天脾胃之氣，使脾升胃降，以達(dá)養(yǎng)先天腎氣之目的，再以平淡輕靈之品瀉濁解毒，從而獲效。

7 結(jié)語

鄒燕勤教授在治療慢性腎功能衰竭時(shí)，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎健脾，兼顧他臟，注重整體調(diào)攝，攻補(bǔ)兼施，視標(biāo)本緩急、病情深淺、瘀象輕重而分主次先后治之；治法崇尚和法緩治，平補(bǔ)平瀉，攻補(bǔ)兼施；久病者必和絡(luò)活血，瘀象重者可予蟲類藥破血逐瘀；淡滲清利之品可加大劑量，重投以治療水腫；重視中醫(yī)內(nèi)外治法相結(jié)合，綜合治療，多途徑給藥。以上有助于病情穩(wěn)定，延緩慢性腎功能衰竭進(jìn)展。