徐 亮，徐 劍，蔣鴻濤，張善斌，李德勝，甘惠玲，劉厚琴，曾凡軍

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，海南 ?？?570100)

布加氏綜合征(budd-chiari syndrome,BCS)是一組由肝靜脈到下腔靜脈任何地方受阻引起的以門(mén)靜脈壓升高或下腔靜脈壓升高為特征疾病的總稱(chēng)[1]。Budd和Chiari分別于1845年和1899年報(bào)道本病，故稱(chēng)為Budd-Chiari 綜合征[2]。由于其較高的漏診、誤診率，容易引起肝移植患者的預(yù)后不良，甚至死亡。為此，筆者分析海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院器官科在2019年9月收治的1例乙肝肝硬化合并BCS的診斷過(guò)程，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，為罕見(jiàn)的肝臟疾病提供診療思路。

1 臨床資料

1.1 病例資料

患者，男性，35歲，因“發(fā)現(xiàn)HbsAg陽(yáng)性27年，腹痛、發(fā)熱1 d”入院。既往史：8歲患急性黃疸型肝炎，自訴已治愈。1年前開(kāi)始出現(xiàn)一般活動(dòng)后氣喘。查體：慢性病容，口唇紫紺，皮膚、鞏膜輕度黃染，杵狀指、肝掌明顯，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音清，心界不大，心率102次/min，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹部略膨隆，腹壁無(wú)瘢痕及曲張靜脈，腹軟，全腹輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝、脾未觸及，莫菲氏征(-)，移動(dòng)性濁音(+)，雙下肢未見(jiàn)曲張靜脈及水腫，病理征未引出。檢驗(yàn)結(jié)果:乙肝五項(xiàng)中HbeAg(+),HbeAb(+)，HbcAb(+)。乙肝病毒DNA 7.42×103copies/m，肝功能ALB 43.7 g/L，ALT 56 U/L，AST 72 U/L，TB 122.5 μmol/L，DB 40.7 μmol/L。出凝血指標(biāo)：PT 19.6 s，APTT 51.8 s，INR 1.76。AFP 10.25 IU/mL。氧分壓 58 mmHg。氧飽和度：83%。檢查結(jié)果：胸腹部增強(qiáng)CT提示：(1)肝硬化、食管-胃底、脾門(mén)區(qū)靜脈曲張、脾大，左腎靜脈增粗，局部瘤樣擴(kuò)張，右上縱隔占位，考慮奇靜脈瘤樣擴(kuò)張。(2)右肺下葉炎癥較前吸收。術(shù)前診斷為:(1)病毒性肝炎(乙型)慢性重型:(2)乙肝肝硬化(失代償期)；(3)中量腹水；(4)肝肺綜合征;(5)靜脈瘤(腎靜脈、奇靜脈)。肺功能：肺彌散功能重度下降。手術(shù)適應(yīng)證明確，行原位肝移植術(shù)?；颊咝g(shù)后第2天脫機(jī)拔管，面罩吸氧，氧飽和度維持在94%，自訴憋氣感較術(shù)前有所改善。術(shù)后請(qǐng)康復(fù)科施行肺康復(fù)治療，術(shù)后供肝功能恢復(fù)良好，肺功能穩(wěn)定。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1供肝獲取與修整 供者為1例40歲腦死亡者。本次獲取手術(shù)為心、肝、肺、腎同時(shí)獲取。常規(guī)消毒鋪敷后，經(jīng)腹部“十”字切口逐層進(jìn)腹，顯露腹主動(dòng)脈，插入動(dòng)脈灌注管，用4 ℃ 腎保液持續(xù)灌注腹主動(dòng)脈。游離出門(mén)靜脈，插入靜脈灌注管，并用4 ℃UW液灌注，剪開(kāi)下腔靜脈作為流出道。近十二指腸乳頭處離斷膽總管，剪開(kāi)膽囊底，吸盡膽汁，用4 ℃生理鹽水沖洗膽管。供肝獲取后置入500 mL UW液中低溫保存。熱缺血時(shí)間為5 min。修肝：依次修整第一、第二、第三肝門(mén)，并留取肝門(mén)部血管合適長(zhǎng)度以用于相對(duì)應(yīng)血管吻合。

1.2.2供肝植入 切除病肝后行原位肝移植，首先將供肝肝上下腔靜脈與受體肝上下腔靜脈行連續(xù)端端吻合。吻合滿意后松開(kāi)肝上下腔靜脈阻斷鉗少許，食指伸入下腔靜脈發(fā)現(xiàn)橫隔上下腔靜脈呈環(huán)形狹窄，狹窄環(huán)直徑長(zhǎng)約徑約1.0 cm,上下長(zhǎng)度約1.0 cm。下腔靜脈周?chē)半跸挛匆?jiàn)曲張的靜脈遂剪斷肝上下腔端端吻合縫線后，使用電刀小心打開(kāi)橫隔，肝上下腔靜脈阻斷鉗鉗夾下拉肝上下腔靜脈后切除狹窄環(huán)。再依次端端吻合肝上上腔靜脈、肝下下腔靜脈、門(mén)靜脈。開(kāi)放肝臟血管后，依次端端吻合肝動(dòng)脈、膽總管，膽總管置入支架一根。常規(guī)放置肝后、小網(wǎng)膜孔引流管。無(wú)肝期時(shí)間為 90 min。術(shù)中診斷為:(1)乙肝肝硬化;(2)布加氏綜合征。術(shù)后病理報(bào)告為結(jié)節(jié)性肝硬化。

2 討論

BCS是一種罕見(jiàn)疾病，其發(fā)病僅為(0.1～10)/百萬(wàn)人[3]。近些年雖然隨著醫(yī)療技術(shù)和影像學(xué)核查技術(shù)的進(jìn)步，臨床檢出率較以往有所增加，但由于BCS臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，仍然容易誤診、漏診[4]。Falcao等[5]報(bào)道1例BCS所致肝硬化誤診為特發(fā)性肝硬化的患者,因被延誤治療，最終死于終末期肝病。周樂(lè)杜等[6]報(bào)道1例行原位肝移植治療因肝豆?fàn)詈俗冃圆〉幕颊撸g(shù)后因頑固性腹水及雙下肢水腫證實(shí)該患者同時(shí)存在BCS，最終植入下腔靜脈支架后患，患者恢復(fù)良好。2017年王少發(fā)等[7]也報(bào)道1例BCS所致肝硬化誤診為特發(fā)性肝硬化的患者，并行經(jīng)典背馱式肝移植術(shù)，術(shù)后長(zhǎng)期效果不佳。臨床上BCS的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，但即使對(duì)熟悉BCS的影像學(xué)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，影像學(xué)診斷也是有難度的，特別是本例BCS合并乙肝肝硬化的患者。BCS的典型影像學(xué)包括[8]：(1)肝靜脈主干和肝段下腔靜脈阻塞或狹窄;(2)脾腫大;(3)淤血性肝臟腫大，以尾狀葉腫大為著。進(jìn)展至肝硬化時(shí)，可出現(xiàn)肝臟萎縮;(4)側(cè)支靜脈形成，包括腰升靜脈、奇靜脈、半奇靜脈?？梢?jiàn)肝靜脈分支相互吻合。肝段下腔靜脈壓升高，肝靜脈壓和肝靜脈楔壓也可以升高。劉金有[9]指出低場(chǎng)強(qiáng)MRI不僅可以顯示BCS阻塞前后血管的增粗和變細(xì)的直接征象，也可以顯示肝內(nèi)側(cè)枝循環(huán)和肝外側(cè)枝循環(huán)的間接征象(奇靜脈、半奇靜脈迂曲擴(kuò)張)。有研究發(fā)現(xiàn)薄層多層螺旋CT和磁共振檢查顯示的肝靜脈之間的交通支是確診BCS的的特征性征象[6]。這表明術(shù)前行磁共振檢查不僅有助于增加BCS的檢出率，也是BCS分型的重要依據(jù)之一。

乙肝肝硬化合并BCS與單純BCS相比更為少見(jiàn)和復(fù)雜。本例患者因乙肝肝硬化病情掩蓋、術(shù)前未進(jìn)一步探究奇靜脈、左腎靜脈擴(kuò)張等特殊的影像學(xué)表現(xiàn)和術(shù)前患者病情重未能完善磁共振檢查，最終導(dǎo)致本組病例的漏診。因此有條件的肝移植患者術(shù)前行磁共振檢查必將增加BCS的檢出率，減少誤診和漏診率。術(shù)前正確診斷BCS并分型將有助于肝移植醫(yī)生決定相應(yīng)的手術(shù)方式。單純肝靜脈病變的BCS因病變位置隨病肝一并切除，因此行背馱式肝移植或原位肝移植均不影響預(yù)后。由于肝上段下腔靜脈的病變的BCS需行原位肝移植的同時(shí)切除病變靜脈才能改善患者預(yù)后，所以此型BCS不適合行背馱式肝移植。本例患者術(shù)中無(wú)意中發(fā)現(xiàn)肝上下腔靜脈一狹窄環(huán)，一方面術(shù)中評(píng)估狹窄環(huán)切除后，向下?tīng)坷虑混o脈有足夠的吻合空間。另一方面考慮到患者長(zhǎng)期預(yù)后的效果，決定切除狹窄環(huán)后重新吻合肝上下腔靜脈。

在病理表現(xiàn)上，乙肝肝硬化肝臟表現(xiàn)為進(jìn)行下縮小，側(cè)支循環(huán)建立早，而B(niǎo)CS多見(jiàn)肝臟腫大明顯，以尾狀葉腫大為主，側(cè)支循環(huán)建立晚。這是因?yàn)橹鞲伸o脈阻塞后，分流的肝靜脈血經(jīng)尾狀葉的多條肝短靜脈引流到下腔靜脈，所以出現(xiàn)尾狀葉代償性腫大。本例患者無(wú)肝臟腫大，有肝功能損害，乙肝病毒DNA拷貝數(shù)陽(yáng)性，CT提示食管靜脈曲張，術(shù)后病理可見(jiàn)假小葉形成，提示結(jié)節(jié)性肝硬化。而B(niǎo)CS病肝病理表現(xiàn)為連接肝小葉中心區(qū)的橋接性纖維化、纖維隔形成(充血性肝硬化)[8]。綜上所述，本例患者確診為乙肝肝硬化合并BCS。

本例患者還存在肝肺綜合征(hepato-pulmonary syndrome,HPS)。HPS是慢性肝病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺部血管擴(kuò)張、氧合功能障礙，進(jìn)而引起低氧血癥及一系列病理生理改變和臨床表現(xiàn)的疾病[10]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，終末期肝病患者合并有HPS的發(fā)病率為4%～47%[11]。HPS的具體機(jī)制不祥，目前認(rèn)為主要是肺內(nèi)血管擴(kuò)張導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)，彌散功能受限以及動(dòng)靜脈分流[12]。通氣血流比例失調(diào)是因?yàn)閿U(kuò)張的肺內(nèi)血管使流經(jīng)肺泡的血液增多，而肺泡通氣沒(méi)有明顯變化，造成肺泡通氣與血流比例失調(diào)。彌散功能障礙是指肺泡微血管增加導(dǎo)致肺泡膜厚度增加。HPS的嚴(yán)重程度是以動(dòng)脈氧分壓高低區(qū)分的，根據(jù)歐洲呼吸學(xué)會(huì)(European Respiratory Society,ERS)的標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈氧分壓(PaO2)≥80mmHg為輕度；60～79 mmHg為中度；50～59 mmHg為重度；<50 mmHg則為極重度。本例患者以憋氣、口唇發(fā)紺和杵狀指為臨床表現(xiàn)，直立及活動(dòng)后癥狀加重，排除心肺其他疾病，經(jīng)過(guò)多學(xué)科會(huì)診后確診為重度HPS。本例患者行肝移植后早期(術(shù)后第2天)撤除無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，氧飽和度維持在95%左右(面罩吸氧濃度為33%)，氧飽和度較術(shù)前有所改善(并非完全緩解)。這是因?yàn)樾g(shù)后肺部損傷修復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間，期間仍需氧療過(guò)度。有數(shù)據(jù)表明大部分患者在肝移植術(shù)后6～12個(gè)月內(nèi)HPS相關(guān)癥狀才能得以改善，低氧血癥的緩解與肝移植前疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)[13]。對(duì)于部分HPS引起的頑固性重度低氧血癥的患者，可采取頭低腳高位、無(wú)創(chuàng)通氣及氣管內(nèi)給氧等方式改善患者氧合。近年來(lái)，有學(xué)者報(bào)道體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治療HPS患者肝移植圍手術(shù)期的難治性低氧血癥不僅可以減少并發(fā)癥，而且還能提高肝移植生存率[14]。促進(jìn)肺功能恢復(fù)將使終末期肝病合并HPS的患者獲益。

綜上所述，術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)BCS將迫使外科醫(yī)師遇到諸多難題，需要外科醫(yī)師既要做出正確的臨床決策又要在盡可能不顯著延長(zhǎng)無(wú)肝期時(shí)間的條件下順利完成手術(shù)。因此，這需要外科醫(yī)師具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和高超的手術(shù)技能。