劉威，陳支援，黃吟吟，張本瑞

1.上海市長(zhǎng)寧區(qū)仙霞街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海200336；2.上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院，上海200051；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032；4.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海201203

熱奄包又稱(chēng)中藥熱敷法，是熱熨療法的一種。目前我國(guó)發(fā)現(xiàn)最早的醫(yī)學(xué)方書(shū)《五十二病方》里即有用鹽炒熱后熱熨治療破傷風(fēng)的記載［1］?！端貑?wèn)·血?dú)庑沃尽防镆嘤小安∩诮?，治之以熨引”的描述?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》所述“熨法”即熱敷法，分為干熱敷和濕熱敷?，F(xiàn)代臨床應(yīng)用通常是將中藥通過(guò)炒或微波爐加熱后包裹于棉紗布袋或毛巾內(nèi)熱敷，或?qū)⒅兴幏湃爰逅庡亙?nèi)煎煮并保溫，再用毛巾浸藥液后絞干，包裹于中單內(nèi)外敷。熱敷療法具有溫?zé)嵘⒑?、活血化瘀、消腫止痛等功效。至清代，《理瀹駢文》提出了“外治之理，即內(nèi)治之理”的重要觀(guān)點(diǎn)，標(biāo)志著中醫(yī)外治法的發(fā)展與成熟，也為現(xiàn)代中醫(yī)外治法的傳承應(yīng)用和創(chuàng)新提供了理論基礎(chǔ)。

疼痛是臨床上最常見(jiàn)的一種自覺(jué)癥狀，機(jī)體的各個(gè)部位都可發(fā)生。多種疾病引起的疼痛均需長(zhǎng)期服藥來(lái)緩解，但長(zhǎng)期服藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)、患者耐受性、耐藥性等問(wèn)題不容忽視。而熱奄包治療疼痛既有局部用藥、透皮吸收、直達(dá)病所的優(yōu)勢(shì)，又能避免肝臟首過(guò)效應(yīng)對(duì)中藥藥效的影響。以下就中藥熱奄包治療疼痛進(jìn)行匯總。

1 熱奄包操作禁忌及注意事項(xiàng)

禁用病證：過(guò)敏體質(zhì)或明確對(duì)熱奄包所含某種藥物成分過(guò)敏者；有出血傾向的疾病；有惡性腫瘤病史且正在行局部放射性治療的情況；高熱、急性化膿性炎癥、心肺腎功能衰竭、周?chē)h(huán)功能障礙等其他危急重癥情況禁用。慎用病證：局部皮膚破潰、感染及開(kāi)放創(chuàng)口或皮膚感覺(jué)障礙者；嚴(yán)重心臟病患者、過(guò)飽、過(guò)饑、過(guò)勞者；行經(jīng)期婦女。操作環(huán)境注意保暖避風(fēng)，熨燙時(shí)力度均勻，熱奄包加熱后溫度不宜超過(guò)70℃，年老不宜超過(guò)50℃。

2 熱奄包治療各科疾病引起疼痛的臨床應(yīng)用

2.1 骨傷科疾病引起的疼痛王莉［2］使用中藥雞血藤、干姜、麻黃、制馬錢(qián)子等溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀類(lèi)藥物制成熱奄包熱敷，并聯(lián)合電針治療神經(jīng)根型頸椎病患者50例，結(jié)果表明治療組頸椎功能評(píng)分明顯得到提高。徐鴻斌等［3］使用運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄅ浜蠠嵫侔委熒窠?jīng)根型頸椎病亦取得明顯的臨床療效。曹運(yùn)鳳［4］將熱奄包應(yīng)用于頸型頸椎病患者的康復(fù)護(hù)理中，觀(guān)察發(fā)現(xiàn)中藥熱奄包可以在短時(shí)間內(nèi)控制疼痛，不良反應(yīng)少，患者康復(fù)進(jìn)程快，生活質(zhì)量得到有效提高。鄧許勇等［5］制備熱奄包，對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者的膝部進(jìn)行熏蒸、外敷，不僅能明顯減輕患者的疼痛感，還能保持和改善耐力、肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度。陳良芬［6］研究表明，熱奄包聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射能顯著減輕患者的關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且能降低膝關(guān)節(jié)腔積液中白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8的水平。除治療膝骨性關(guān)節(jié)炎外，陳虞文等［7］用丁蘇桂熱奄包配合低能量體外沖擊波治療膝關(guān)節(jié)鵝足滑囊炎，亦取得顯著療效，較單純藥物治療更有優(yōu)勢(shì)。針對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者，茹光普［8］采取推拿配合中藥熱奄包（獨(dú)活、徐長(zhǎng)卿、腫節(jié)風(fēng)、桑寄生、細(xì)辛、透骨草、海桐皮、生川烏、生草烏、杜仲、牛膝、姜黃、紅花、威靈仙）外敷2周后，患者腰腿疼痛癥狀顯著改善，總有效率高達(dá)95.71%。另一項(xiàng)研究得出相似的結(jié)論，自制中藥熱奄包治療老年腰椎間盤(pán)突出癥，觀(guān)察組治療有效率比基礎(chǔ)組提升了20%［9］。其他研究亦表明，熱奄包應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎間關(guān)節(jié)綜合征具有顯著療效［10-11］。陳世寅等［12］用走罐加中藥熱奄包治療腰背肌筋膜炎患者，在緩解腰腿疼痛、改善胸腰椎活動(dòng)度方面也取得了滿(mǎn)意的效果。古春平等［13］臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，中藥熱奄包對(duì)骨質(zhì)疏松性疼痛具有顯著的作用。針對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者行骨填充網(wǎng)袋成形術(shù)后疼痛的問(wèn)題，范聯(lián)鯤［14］采用熱奄包外敷，能明顯緩解患者腰背痛，改善功能活動(dòng)。同樣，使用有活血化瘀、溫通經(jīng)脈作用的中藥熱奄包治療肩周炎，相關(guān)臨床試驗(yàn)亦證實(shí)有確切療效［15-16］，茲不贅述。

2.2 內(nèi)科疾病引起的疼痛紀(jì)宏霞［17］用吳茱萸中藥熱奄包聯(lián)合穴位敷貼治療脾胃虛寒型胃痛，顯著提升了有效率。另有研究同樣證實(shí)了熱奄包熱熨能夠使急性虛寒性胃脘痛患者的臨床癥狀得以改善，療效確切［18-19］。對(duì)于急性胃腸炎，耿錦麗等［20］發(fā)現(xiàn)加入中藥熱奄包治療后，在提高臨床療效、改善癥狀、緩解疼痛、減輕炎癥方面更有優(yōu)勢(shì)。徐翀［21］用中藥熱奄包（肉桂、補(bǔ)骨脂、吳茱萸、山奈、紅花、川芎、制南星、姜半夏、白芷）外敷內(nèi)關(guān)穴干預(yù)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥熱奄包外敷內(nèi)關(guān)穴不僅止痛效果明顯，還具有調(diào)脂、改善內(nèi)皮功能、抗炎等作用。李達(dá)等［22］研究顯示，熱奄包治療穩(wěn)定型心絞痛（陽(yáng)虛脈阻證），不僅能緩解心絞痛發(fā)作，還降低了硝酸甘油的使用率。陳杏桃等［23］采用吳茱萸、干姜、廣木香、青皮、菟絲子各100 g，加粗鹽200 g制成熱奄包，聯(lián)合護(hù)理手指點(diǎn)穴應(yīng)用于腎絞痛患者，能夠快速有效緩解腎絞痛患者的臨床癥狀，并提高患者滿(mǎn)意度。田蔚然等［24］用熱奄包熱敷血瘀型偏頭痛患者大椎及雙側(cè)風(fēng)池穴，可明顯改善患者癥狀，減少短期復(fù)發(fā)。

癌痛是疼痛程度較為強(qiáng)烈的一種，錢(qián)麗麗等［25］用雄黃、明礬、青黛、皮硝、乳香、沒(méi)藥各60 g，血竭30 g，冰片10 g，濕敷胰腺癌患者腹部或（和）腰背部。在減輕疼痛上，熱奄包組較基礎(chǔ)組總有效率提高了28%，但對(duì)于腫瘤本身沒(méi)有影響。馮曉敏等［26］使用酒藥熱奄包（乳香、沒(méi)藥、芒硝各30 g，血竭20 g，蟾酥3 g，冰片2 g，麝香2 g，研磨成粉，白酒加醋浸沒(méi)，加搗爛的姜黃、蔥白以及蜂蜜適量，調(diào)成糊狀），敷于期門(mén)穴或疼痛明顯處，治療肝癌晚期患者，在減輕疼痛癥狀、減少止痛劑用量、降低藥物依賴(lài)性、提高生活質(zhì)量等方面，患者均能明顯獲益。

2.3 婦產(chǎn)科疾病引起的疼痛錢(qián)細(xì)友等［27］在常規(guī)解痙止痛的基礎(chǔ)上給予中藥熱奄包（吳茱萸、干姜、小茴香各60 g，粗鹽250 g）干敷法治療虛寒型原發(fā)性痛經(jīng)，療效更為突出，且無(wú)明顯不良反應(yīng)和并發(fā)癥。劉莉等［28］觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，浮針再灌注聯(lián)合中藥熱奄包對(duì)寒凝血瘀型痛經(jīng)亦有較好療效。祝玲等［29］研究表明，在使用中藥熱奄包的基礎(chǔ)上增加燙熨、按摩手法治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者，可進(jìn)一步提升熱奄包治療效果。李彩霞等［30］觀(guān)察40例盆腔炎受試者，發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)藥物治療基礎(chǔ)上采用中藥熱奄包配合灌腸療法，不僅可以有效緩解患者的不適，提高治療效果，也可以明顯提高患者的滿(mǎn)意度。另一項(xiàng)對(duì)200例婦產(chǎn)科患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在使用常規(guī)方法進(jìn)行鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，加用由吳茱萸、白芥子制成的熱奄包鎮(zhèn)痛，可有效改善患者腹部及手術(shù)切口疼痛的不適癥狀，明顯降低患者疼痛的總發(fā)生率［31］。對(duì)于無(wú)痛人流術(shù)后疼痛，鄭建紅等［32］采用中藥熱奄包外敷配合穴位貼敷取得明顯療效。熱奄包敷于膈下不容穴至天樞穴部位治療，亦能在短時(shí)間內(nèi)緩解婦科腹腔鏡手術(shù)后膈下疼痛癥狀［33］。

2.4 外科疾病引起的疼痛趙瑞琴等［34］用補(bǔ)骨脂、萊菔子、菟絲子、紫蘇子、白芥子各120 g制成中藥熱奄包，并配合穴位刮痧治療低位腸梗阻。相較于鼻胃管減壓治療，在改善腹脹、腹痛、惡心嘔吐等臨床癥狀，恢復(fù)排氣、排便功能上更具優(yōu)勢(shì)。段萌等［35］用行氣散制成熱奄包干預(yù)肝硬化失代償期合并腸梗阻得出類(lèi)似結(jié)論。謝平英等［36］用吳茱萸、粗鹽局部熱敷治療輸尿管結(jié)石伴有腰腹部絞痛患者，能有效緩解其疼痛情況，使患者感到舒適，生活質(zhì)量得以提升。

2.5 皮膚科、五官科疾病引起的疼痛李敏［37］用針刺聯(lián)合中藥熱奄包（艾葉、鹽小茴香、桂枝、炒枳實(shí)、姜厚樸、醋五靈脂、生蒲黃、醋延胡索、大青鹽）治療辨證屬氣滯血瘀型的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者，較單獨(dú)針刺或熱奄包治療療效更優(yōu)。周小玲等［38］使用決明子、薄荷、冰片制成熱奄包配合護(hù)理干預(yù)治療眼癥疼痛，能有效緩解疼痛癥狀，提高舒適感甚至具有提高視力、保護(hù)視力的作用，可降低患者使用止痛劑的依賴(lài)性，并減輕對(duì)服用藥物產(chǎn)生的精神負(fù)擔(dān)。

2.6 風(fēng)濕免疫科疾病引起的疼痛張可成等［39］臨床觀(guān)察217例類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，根據(jù)患者臨床癥狀、體征及試驗(yàn)結(jié)果，判斷兩組治療效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予患者中藥內(nèi)服及活血止痛散熱奄包外敷治療，治療組總有效率達(dá)95.4%，較基礎(chǔ)組療效提升8.0%。

熱奄包止痛的主要作用機(jī)理可能與其能夠充分利用藥物活血化瘀、行氣止痛的功效，使藥物借助藥理和熱力作用降低D-二聚體、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、血漿比黏度，從而達(dá)到局部氣血流暢，促進(jìn)血液循環(huán)有關(guān)［40-41］。此外，中藥熱敷還能降低關(guān)節(jié)腔滑液或血清中白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子-α的含量，通過(guò)減少炎性介質(zhì)釋放、促進(jìn)炎性滲出物特別是致痛物質(zhì)的吸收、轉(zhuǎn)移和排泄，減輕局部炎癥反應(yīng)，達(dá)到消炎止痛的效果［42-43］。

3 討論及展望

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》載：“氣傷痛，形傷腫?！蓖词菤鉁闹饕C候。中藥熱奄包以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為依據(jù)，具有“內(nèi)病外治、舒筋通絡(luò)”的特點(diǎn)。熱奄包以粗鹽為介質(zhì)，所用中藥多為具有驅(qū)寒溫經(jīng)、活血通絡(luò)作用的芳香走竄、氣味濃烈之品。中藥與粗鹽結(jié)合，在熱能的作用下，可較好地起到止痛效果。

熱奄包治療疼痛的優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在以下3個(gè)方面：其一，熱奄包除了藥物本身的治療作用外，尚具有熱療的作用，通過(guò)加熱后產(chǎn)生的熱力與封包中的中草藥結(jié)合，產(chǎn)生藥物熱氣，藥物熱氣再作用于患處的肌膚。由于人體皮下血管豐富，患處病灶經(jīng)皮膚充分吸收藥物加熱后的有效揮發(fā)成分，深入病變組織內(nèi)部，增加藥物吸收及利用率，使藥物直達(dá)病所，有效地增加了藥物濃度，達(dá)到局部高效給藥的目的。其二，相對(duì)于傳統(tǒng)內(nèi)服中藥，熱奄包通過(guò)施藥于外（皮膚、孔竅、腧穴）而力遠(yuǎn)于內(nèi)，同時(shí)可避免口服藥物經(jīng)消化道吸收所遇到的多環(huán)節(jié)滅活作用及藥物內(nèi)服帶來(lái)的某些不良反應(yīng)，從而降低藥物毒性和不良反應(yīng)的發(fā)生。特別對(duì)體質(zhì)虛弱或晚期不能口服藥物的患者而言，中藥外治更具優(yōu)勢(shì)。其三，熱奄包具有經(jīng)濟(jì)適用、操作簡(jiǎn)單、安全有效的特點(diǎn)，患者易于接受，止痛作用迅速，維持時(shí)間長(zhǎng)，療效可靠，無(wú)依賴(lài)性、成癮性。

熱奄包療法巧妙地將穴位理論、中藥學(xué)及溫?zé)岽碳は嘟Y(jié)合，治療疼痛療效顯著，已應(yīng)用于部分臨床科室。但熱奄包的整體研究力度和應(yīng)用范圍仍然比較局限，制備方法相對(duì)簡(jiǎn)單，難以把控通過(guò)穴位、經(jīng)絡(luò)吸收的有效藥物劑量。對(duì)于部分具有皮膚黏膜毒性的藥物缺乏整理研究，臨床應(yīng)用受到極大的限制，而有關(guān)中醫(yī)外治法操作規(guī)范的大型研究更少。一批傳統(tǒng)的中醫(yī)療法逐步被臨床所摒棄，如何使有效的中醫(yī)傳統(tǒng)外治療法再次煥發(fā)生機(jī)是我們的愿望和使命。中醫(yī)藥進(jìn)基層社區(qū)，被列為中醫(yī)藥改革的重要內(nèi)容之一。包括熱奄包在內(nèi)的諸多中醫(yī)外治方法，有著廣泛的應(yīng)用前景。趁著國(guó)家大力發(fā)展中醫(yī)的東風(fēng)，應(yīng)當(dāng)充分利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科研思路方法，大力發(fā)展中醫(yī)外治法理論、臨床療效及操作規(guī)范等方面的研究，形成較為完整的中醫(yī)適宜技術(shù)操作規(guī)范，健全監(jiān)管、推廣機(jī)制，確保臨床應(yīng)用的安全、高效、合理，以更好地服務(wù)于疼痛患者。