駱金文

北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029

舌形診法是望舌質(zhì)“神”“色”“形”“態(tài)”的組成部分之一，通過觀察舌體的胖瘦、老嫩、齒痕、點刺、裂紋等，探究體內(nèi)氣血陰陽運行、寒熱虛實變化，是一種具有中醫(yī)特色的診法?！妒泪t(yī)得效方》云：“心之本脈系于舌根，脾之絡(luò)脈系于舌旁，肝脈循陰器，絡(luò)于舌本，腎之津液出于舌端，分布五臟，心實主之?！蔽迮K六腑通過經(jīng)絡(luò)與舌緊密相連，將精氣上承于舌，使舌發(fā)揮正常的生理功能。舌象的改變能夠反映臟腑虛實、邪正盛衰、氣血運行、陰陽變化等。如《傷寒指掌》所記載：“病之經(jīng)絡(luò)、臟腑、營衛(wèi)、氣血、表里、陰陽、寒熱、虛實，必形于舌［1］?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“舌為心之竅?！毙臍庋渥?，則舌能識別五味。心之精氣上榮于舌，心之病變亦反映于舌，舌象的變化最能反映心的功能狀態(tài)。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱“冠心病”，屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“真心痛”“厥心痛”等范疇，為本虛標(biāo)實之證，以心之氣、血、陰、陽虧虛為本，以血瘀、痰濁、氣滯、寒凝等痹阻心脈為標(biāo)，涉及脾、腎。冠心病中醫(yī)辨證遵循四診合參的原則，其中望舌有十分重要的臨床意義。舌診主要靠醫(yī)師雙眼收集信息，主觀性較強，受光線、溫度、飲食等外部因素影響，不同醫(yī)師對舌體顏色的判斷及舌苔的判讀有一定差距。與舌色、舌苔相比，對舌形的觀察分析，醫(yī)師之間更容易形成共識。因此，舌形診法能夠更加客觀地反映冠心病患者的病理狀態(tài)，為冠心病的中醫(yī)辨證提供理論依據(jù)。

1 舌形診法在冠心病虛實辨證中的應(yīng)用

《辨舌指南》云：“辨舌質(zhì)，可決五臟之虛實［2］。”本虛標(biāo)實是冠心病的基本病機，疾病發(fā)展的不同階段，正邪交爭，虛實之間相互轉(zhuǎn)化，可以通過舌象的變化反映出來。焦啟超［3］將150例冠心病患者舌象和100例非冠心病患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)舌體胖大、邊有齒痕者各占67%和24%。舌體胖大、邊有齒痕是冠心病患者常見的舌形。若舌體胖大而嬌嫩，病多屬虛；若舌體腫脹紫黯而蒼老，病多屬實?！杜R證驗舌法》曰：“凡病屬實者，其舌必堅斂而兼蒼老，病屬虛者，其舌必浮胖而嬌嫩［4］?！惫谛牟》€(wěn)定期虛實夾雜，患者常兼脾虛或陽虛，不能運化全身的水液，水飲內(nèi)停，阻滯于舌則見舌體胖大，舌質(zhì)紋理細(xì)膩柔嫩，舌面濕滑，舌緣受牙齒擠壓形成齒痕。冠心病急性期以實證多見。李敬華等［5］分析了舌象與冠心病各亞型之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，不同舌形在各亞型冠心病中的分布有明顯差異，急性心肌梗死患者舌體腫脹紫暗的比例明顯高于其他冠心病類型，提示急性期邪氣較重，正氣未虛尚能與之抗衡，正邪交爭劇烈，痰濁瘀血等實邪痹阻于胸中，舌體腫脹紫暗，紋理粗糙質(zhì)硬，病性屬實。

年齡是冠心病的危險因素之一。雖然本病有年輕化的趨勢，但老年患者在冠心病發(fā)病人群中仍占有較大比例［6］。老年患者精血虧虛，舌體失于濡養(yǎng)，舌面上出現(xiàn)像人字、爻字等深淺不一、長短不等的裂溝，稱之為裂紋舌［7］。曹炳章認(rèn)為：“舌生裂紋如冰片紋者，老年陰虛常見之象也［2］。”有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，裂紋舌出現(xiàn)的頻率呈上升趨勢［8］。吸煙作為冠心病重要危險因素之一，在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用機制可能與煙草中尼古丁等有害成分損傷動脈內(nèi)皮、誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)、加重脂代謝紊亂、促進(jìn)炎癥反應(yīng)等有關(guān)［9］。楊燕平觀察分析249例裂紋舌患者發(fā)現(xiàn)，其中吸煙者182人，占73.1%，認(rèn)為吸煙可增加裂紋舌的發(fā)病率［8］。煙乃辛散燥熱之品，易耗傷陰液，長期吸煙的冠心病患者，燥熱內(nèi)盛，津液虧虛，舌體失于潤澤，舌面干燥有裂紋?！侗嫔嘀改稀吩唬骸捌饺酥酂o紋，有紋者血衰也［2］。”舌上生有裂紋亦可由陰血不足，舌失濡潤所致。裂痕少而淺，則虛衰較微，病情輕；裂痕多而深，則虛衰較甚，病情重。冠心病患者見裂紋舌，多主虛證，以陰虛、血虛為主。

2 舌形診法在冠心病寒熱辨證中的應(yīng)用

《素問·刺熱》云：“熱爭則卒心痛?！睙嵝笆羌毙孕难苁录l(fā)生發(fā)展的因素之一?！疤怠焙汀梆觥奔仁枪谛牟〉牟±懋a(chǎn)物，又是致病因素。冠心病患者病氣過剩有余，壅塞不通，郁滯化生邪火，形成“痰熱”和“瘀熱”。“痰”“瘀”“邪火”相互膠結(jié)，凝結(jié)成毒。陳可冀等［10］提出急性心血管事件瘀毒致病的病因病機，認(rèn)為血液流變學(xué)異常、微循環(huán)障礙、血小板活化聚集、血栓形成等屬于中醫(yī)學(xué)“瘀”的范疇，認(rèn)為斑塊破裂引起炎性介質(zhì)、血管活性物質(zhì)、超氧化物等釋放，導(dǎo)致組織損傷和心肌細(xì)胞凋亡，屬于中醫(yī)學(xué)“毒”的范疇，并將老舌、青舌或青紫舌、舌下絡(luò)脈紫紅或絳紫納入因毒致病的辨證診斷量化標(biāo)準(zhǔn)。邪熱熾盛膠結(jié)于血分，舌面上鼓起或紅、或白、或黑的小顆粒，更有甚者，形成尖峰，觸之棘手，狀如芒刺，稱為芒刺舌［7］。冠心病患者若出現(xiàn)老舌，舌面有點刺，多提示痰瘀日久，氣機不利，郁而化熱，熱毒充斥血分，屬實熱證。若見舌體瘦薄有裂紋，舌質(zhì)紅苔少，主因病程日久耗傷陰液，虛火亢盛，屬陰虛內(nèi)熱證。張仲景在《金匱要略》中記載“陽微陰弦”，認(rèn)為心陽不足，下焦陰寒之邪上乘，胸中陽氣不通，是胸痹的基本病機。老年冠心病患者命門火衰，脾腎陽虛，水液得不到溫煦，水濕陰寒邪氣蓄積，阻滯于舌，舌體胖而嫩滑，舌色淡白，此為陽虛寒凝之證。正如《辨舌指南·白舌總論》言：“舌白嫩滑，刮之明凈者，里虛寒也［2］?！?/p>

3 舌形診法在冠心病氣血津液辨證中的應(yīng)用

心氣虧虛是冠心病發(fā)病的基礎(chǔ)，心主血脈的功能失常，引起血流瘀滯，脈道不通，發(fā)為胸痹心痛。氣虛證者，可見舌色暗淡，舌體痿軟無力，舌邊有齒痕，提示脾弱，水谷精微不得運化，舌體肌肉失于榮潤充養(yǎng)。血脈瘀阻貫穿于冠心病發(fā)生發(fā)展的始終。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血瘀證的實質(zhì)是血液循環(huán)障礙，與血液黏度增高、血液流變性改變、纖溶系統(tǒng)與抗凝系統(tǒng)的平衡失調(diào)有關(guān)。血脈瘀滯不行，痹阻于心，發(fā)為胸痹心痛病，臨床表現(xiàn)為固定性胸痛，口唇及面色青紫，舌色紫暗，舌體瘀斑瘀點，舌下脈絡(luò)迂曲、增粗、瘀暗。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者的舌下絡(luò)脈與冠脈正?；颊呦啾?，更粗、更長、迂曲程度更重［11］。冠脈病變支數(shù)與舌下靜脈的長短、粗細(xì)、迂曲程度相關(guān)，病變支數(shù)越多，舌下脈絡(luò)越長、越粗、迂曲度越重［12］。隨著舌下絡(luò)脈增粗、迂曲、顏色變紫黯、質(zhì)地變堅硬，全血黏度、血漿比黏度顯著增高，高密度脂蛋白膽固醇呈下降趨勢，低密度脂蛋白膽固醇呈上升趨勢［13］。舌下脈絡(luò)能夠反映血液循環(huán)狀態(tài)，其形態(tài)改變與微循環(huán)障礙有關(guān)，舌下脈絡(luò)迂曲增粗對冠心病瘀血證的診斷具有十分重要的價值?！度A佗神醫(yī)秘傳》言：“心有水氣，則身腫不得臥，煩躁［14］?！奔膊“l(fā)展到終末階段出現(xiàn)心功能不全、心氣虧虛、心陽不足，無力鼓動一身之血運行，瘀血內(nèi)阻，壅遏脈道，津與血同行于脈內(nèi)，津液的運行受阻，導(dǎo)致水液停聚，或兼脾腎虧虛，脾虛土不制水，腎虛氣不化水，致使水飲之邪內(nèi)生，泛溢肌膚則發(fā)為水腫，上逆沖心肺則心悸而喘不得臥，潴留于舌則舌體胖大，舌邊有齒痕。

4 結(jié)語

中醫(yī)辨證主要通過司外揣內(nèi)的思維模式和見微知著的診察原理，四診合參，辨證論治。望、聞、問、切四大診法，各有優(yōu)勢，相互補充，為疾病的診斷提供理論依據(jù)。舌診雖是望診中的一小部分，但舌與五臟六腑通過經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋的循行發(fā)生緊密聯(lián)系，舌象的變化可以反映體內(nèi)臟腑盛衰、邪氣深淺、病邪性質(zhì)等。因此，舌診在中醫(yī)診察疾病中占有十分重要的地位，是一種具有中醫(yī)特色的診法。舌形是舌診的組成部分之一，與舌色、舌苔相比，受光線、溫度、口腔環(huán)境等影響較小，客觀性更強，更能反映冠心病患者病理狀態(tài)。舌體老嫩可反映冠心病患者病性的虛實變化；舌體胖瘦、是否有裂紋能夠反映機體氣血津液的盈虧；舌下脈絡(luò)形狀的變化側(cè)重反映血液運行情況，在冠心病瘀血證的診斷中發(fā)揮重要作用。舌形診法在冠心病虛實辨證和氣血津液辨證中有著重要的診斷價值，但在寒熱辨證中略顯不足，需結(jié)合舌色舌苔及其他癥狀、體征。目前，缺乏舌體微觀結(jié)構(gòu)與冠心病生理病理狀態(tài)之間關(guān)系的研究，需進(jìn)一步探索舌形與冠心病檢查指標(biāo)之間的關(guān)聯(lián)性，為舌形診法應(yīng)用于冠心病的辨證論治提供更有力的依據(jù)。