劉紅梅，楊帆，王竹，李曉娟

國(guó)家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院，北京 100176

支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾?。?］，臨床癥狀多見反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶、咳嗽等。目前，全球約有3億哮喘患者，且發(fā)病率在逐年上升［2－3］，哮喘已經(jīng)成為全球關(guān)注的公共健康問題，如哮喘癥狀未能得到控制，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。1995年全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）指出，哮喘控制的目標(biāo)是達(dá)到對(duì)疾病的控制。2002年，GINA對(duì)哮喘的完全控制提出了更具體的要求，即最少（沒有）哮喘癥狀，包括夜間癥狀；最少哮喘急性加重；無須因哮喘而看急診；最少（或無）使用β2激動(dòng)劑；日?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）不受限制；呼吸流速峰值（peak expirato-ryflow，PEF）變異率＜20%；PEF正?；蚪咏?；最少（沒有）藥物不良反應(yīng)。

穴位注射在哮喘的治療中療效肯定、不良反應(yīng)少。2016年《循證針灸臨床實(shí)踐指南：成人支氣管哮喘》中推薦穴位注射作為防治哮喘的方案之一［4］。穴位注射是一種特殊的針灸療法，又稱“水針”，根據(jù)所患疾病，選用某些中西藥物注入人體有關(guān)穴位，通過注射時(shí)“針”的針刺作用和藥物作用，發(fā)揮雙重刺激，達(dá)到調(diào)整機(jī)體功能、治療疾病的目的?，F(xiàn)從選穴、擇期、用藥三個(gè)方面對(duì)穴位注射治療哮喘的應(yīng)用作一概述。

1 選穴

穴位不僅是人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血輸注于體表的特殊部位，還是與臟腑經(jīng)絡(luò)之氣相通并隨之活動(dòng)、變化的感受點(diǎn)、傳導(dǎo)點(diǎn)和治療點(diǎn)，具有感受刺激和反應(yīng)病證兩大功能。《靈樞·九針十二原》云：“五臟之有疾，當(dāng)取十二原……五臟之有疾，應(yīng)出十二原，而原各有所出，明知其原，睹其應(yīng)，而知五藏之害矣?！北砻餮ㄎ还δ艿奶禺愋裕@是針灸臨床取穴的基礎(chǔ)，也是針灸臨床取效的關(guān)鍵。穴位注射治療哮喘，取穴一般以近部取穴為主，與遠(yuǎn)部取穴、辨證取穴相結(jié)合。

1.1 近部取穴近部取穴是指在病痛的局部和鄰近部位選取腧穴?，F(xiàn)代研究證實(shí)，人體內(nèi)臟局部損傷或出現(xiàn)疾病時(shí)，體表皮膚區(qū)會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的反應(yīng)點(diǎn)，針刺這些穴位敏感點(diǎn)，可有效改善病證［5－8］?！夺樉馁Y生經(jīng)》曰：“因與人治哮喘，只繆肺俞，不繆他穴”，肺俞穴在肺系疾病的治療中多作為主穴使用。肺俞屬于背俞穴，位于肺臟的體表投影區(qū)，與肺有直接內(nèi)外相應(yīng)的關(guān)系，能調(diào)節(jié)肺臟經(jīng)氣，起到宣降肺氣的作用?，F(xiàn)代研究表明，針刺肺俞可以改善肺通氣量［9］。定喘、大椎和天突都位于氣管在體表的投影區(qū)，可協(xié)同肺俞加強(qiáng)降氣平喘作用。膀胱經(jīng)上相鄰腧穴具有相似的功效，可以配合加強(qiáng)療效，屬于近部配穴［10－11］。肺俞、脾俞和腎俞均位于膀胱經(jīng)第1側(cè)線，其所在位置與交感神經(jīng)的分布密切相關(guān)，相應(yīng)的臟腑屬同神經(jīng)節(jié)段支配，刺激這些腧穴，可興奮交感神經(jīng)，降低迷走神經(jīng)緊張度，協(xié)同發(fā)揮化痰止咳平喘作用［12］。

1.2 遠(yuǎn)部取穴和辨證取穴遠(yuǎn)部取穴以腧穴的遠(yuǎn)治作用為依據(jù)，可本經(jīng)取穴，可表里經(jīng)取穴，也可同名經(jīng)取穴，即在肺系疾病的治療中，可選取肺經(jīng)穴，可選取大腸經(jīng)穴，也可以選取脾經(jīng)穴。辨證取穴即針對(duì)疾病的病因、病機(jī)選取腧穴。朱丹溪曾言：“哮喘專主于痰”，痰是哮喘的主要致病因素。痰伏于肺，遇感引發(fā)，痰氣阻肺，肺失宣降是哮喘發(fā)作的主要病機(jī)。哮喘長(zhǎng)期不愈，反復(fù)發(fā)作，病位可由肺臟影響及脾、腎?！胺螢橘A痰之器，脾為生痰之源，腎為生痰之本”，哮喘慢性持續(xù)期多重宣肺化痰，臨床緩解期則重補(bǔ)肺健脾益腎。臨證治療時(shí)，可根據(jù)患者的具體癥狀，選取肺經(jīng)、脾經(jīng)或腎經(jīng)穴。

2 擇期

穴位注射療法適用于支氣管哮喘臨床各期，適宜介入的時(shí)期是慢性持續(xù)期和臨床緩解期。急性發(fā)作期不推薦單獨(dú)使用，多以擴(kuò)張支氣管、緩解氣道炎癥等治療為主，可酌情配合使用穴位注射。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體五臟六腑之氣可隨著自然界五運(yùn)六氣的變化而適時(shí)反應(yīng)，此為“天人相應(yīng)”。治療支氣管哮喘應(yīng)積極做好“未病先防”“既病防變”，能有效減少哮喘急性發(fā)作次數(shù)，改善臨床癥狀［13］。陽虛寒盛是貫穿哮喘始終的主要病機(jī)［14］，《素問·四氣調(diào)神論》曰：“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”，夏季陽氣旺盛，人體腠理疏松開泄，榮衛(wèi)通達(dá)，機(jī)體凝寒處于易解之時(shí)，此時(shí)通過針刺和藥物的雙重作用，可以振奮激發(fā)陽氣，驅(qū)除寒邪，扶助正氣，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。陳利芳等［15］在夏季用卡介苗多糖核酸穴位注射治療哮喘，結(jié)果顯示，不僅能有效控制哮喘，還能提高遠(yuǎn)期療效，減少冬春季發(fā)作次數(shù)。楊曉波［16］采用冬病夏治療法，以穴位貼敷配合針刺、穴位注射治療小兒哮喘，每年夏至開始，秋分結(jié)束，每周1次，三伏天治療后，改為10 d治療1次，每年至少治療3次，1年為1個(gè)療程，3年后統(tǒng)計(jì)療效，有效率96.2%。

3 藥物治療

3.1 西藥治療

3.1.1 卡介菌多糖核酸 卡介菌多糖核酸是一種免疫調(diào)節(jié)劑，可通過增強(qiáng)機(jī)體的非特異免疫功能發(fā)揮對(duì)哮喘的防治作用。鄒嫻等［17］采用卡介菌多糖核酸穴位注射肺俞穴（雙），各1 mL，前15 d每日1次，15 d后隔日注射1次，連續(xù)治療3個(gè)月，能更快速、持久地控制患者癥狀，改善哮喘患者肺功能、降低IgE含量。陳利芳等［18］采用卡介苗多糖核酸穴位注射足三里（雙）、定喘，各0.5 mL，隔日1次，10次為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程，能有效提高哮喘患者的ACT評(píng)分，降低外周血IgE含量。倪偉等［19］采用卡介菌多糖核酸穴位注射足三里（雙），各0.5 mL，每周1次，4次為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)月，患者血清白細(xì)胞介素－5和ECP含量明顯降低，提示了卡介菌多糖核酸穴位注射能改善氣道炎癥。

3.1.2 曲安奈德 曲安奈德具有抗炎和免疫抑制雙重作用，是長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素類藥物，具有強(qiáng)而持久的抗感染及抗過敏作用。孫鎖振［20］采用曲安奈德穴位注射肺俞（雙）、定喘，各1 mL，每周1次，療程4周，能夠迅速緩解哮喘癥狀，縮短病程。何思途［21］采用穴位注射治療咳嗽變異性哮喘，藥物選擇曲安奈德，取穴定喘、肺俞（兩穴交替），脾虛加脾俞，腎虛加腎俞，痰多加豐隆，各1 mL，每周1次，療程5周，能有效改善患者癥狀、氣道高反應(yīng)，降低患者對(duì)外界過敏原的敏感性。

3.1.3 核酪注射液 核酪由核糖核酸水解質(zhì)、酪蛋白水解物等多種氨基酸配制而成，可增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，緩解哮喘癥狀［22］。袁玲等［23］在三伏天及三九天采用核酪穴位注射于定喘、肺俞、腎俞和足三里，每次選取2個(gè)穴位，每10 d治療4次，隔日1次，立冬前10 d再治療4次，共計(jì)16次，連續(xù)治療3年，有效率97.1%。郭燕［24］采用核酪穴位注射治療老年慢性支氣管哮喘，取穴肺俞、天突、足三里、豐隆，每次選取2～4個(gè)穴位，各0.5～1 mL，每日1次，10次為1個(gè)療程，有效率92%。

3.1.4 維生素類 鄧麗莎等［25］在日常哮喘防護(hù)教育管理和季節(jié)穴位貼基礎(chǔ)上，穴位注射維D2果糖酸鈣注射液和維生素B12注射液于雙側(cè)足三里，能夠有效改善5歲以下患兒哮喘緩解期日間癥狀，使夜間憋醒和喘息發(fā)作次數(shù)減少。杜雪松等［26］采用地塞米松、維生素K3穴位注射于雙側(cè)定喘、肺俞（交替）治療哮喘，有效率91.67%。

3.2 中藥治療

3.2.1 喘可治注射液 喘可治注射液是由巴戟天和淫羊藿提取、分離、精制而成，具有溫陽補(bǔ)腎、止咳平喘的功效。近年來，哮喘全程腎陽虛理論被越來越多學(xué)者認(rèn)同，溫陽補(bǔ)腎法在哮喘治療中的療效也被大量臨床研究證實(shí)［27］。張瑾等［28］采用穴位注射聯(lián)合穴位貼敷治療緩解期支氣管哮喘，穴位注射喘可治注射液于雙側(cè)足三里，各2 mL，每周2次，4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程，有效率88.5%，治療后患者臨床癥狀和肺功能均得到明顯改善，生活質(zhì)量提高。惠萍等［29］采用喘可治注射液穴位注射治療急性發(fā)作期哮喘、辨證屬于寒哮（腎陽虧虛型），依次取穴定喘、天突、肺俞、腎俞、足三里，每次選一對(duì)同名穴位（天突為1個(gè)穴位），各1 mL，隔日1次，治療10 d，隨訪3個(gè)月，能有效改善患者哮喘癥狀。

3.2.2 黃芪注射液 黃芪注射液由黃芪提煉而成，有益氣扶正的功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪注射液具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，提高機(jī)體抗病能力，減輕抑制炎癥反應(yīng)，改善肺功能等作用［30－31］。鄭德松等［32］采用黃芪注射液穴位注射治療支氣管哮喘急性期，肺俞、膈俞和豐隆、定喘交替取穴，各1 mL，每日1次，治療10 d，有效率83.33%。石春輝等［33］采用穴位注射結(jié)合穴位貼敷治療哮喘，穴位注射黃芪注射液于雙側(cè)華佗夾脊穴（T3～T4）和足三里，各2 mL，隔日1次，每周4次，治療2周，可改善哮喘炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能。王文蘭等［34］采用黃芪注射液穴位注射于足三里、肺俞和腎俞，左右穴交替，各1 mL，每日1次，治療2周，可有效控制患者哮喘癥狀，改善患者肺功能。

3.2.3 復(fù)方當(dāng)歸注射液 復(fù)方當(dāng)歸注射液的主要成分為當(dāng)歸、川芎和紅花，有活血養(yǎng)血、潤(rùn)肺通絡(luò)的功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，其具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力、降低肺循環(huán)阻力、改善微循環(huán)和降低肺部瘀血的作用［35］。李斌等［36］采用穴位注射聯(lián)合穴位貼敷治療緩解期支氣管哮喘，穴位注射復(fù)方當(dāng)歸注射液于T2～T4雙側(cè)夾脊穴、足三里，各1 mL，隔日1次，1周3次，1周為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程，近期療效和遠(yuǎn)期療效均得到明顯提高，患者肺功能和免疫功能明顯改善。仝斌［37］采用復(fù)方當(dāng)歸注射液穴位注射于單側(cè)定喘、肺俞、天突、支溝和豐隆，各1.5～2 mL，每日1次，共治療10 d，有效率88.89%。

3.3 自體血自體血即自身血液，不會(huì)與自身產(chǎn)生排異反應(yīng)。血液中含有豐富營(yíng)養(yǎng)、激素和免疫抗體等物質(zhì)，將血液抽到注射器，再重新注入穴位，可產(chǎn)生良性、溫和、持續(xù)且穩(wěn)定的穴位刺激效果［38］。研究發(fā)現(xiàn)，自體血穴位注射可以良性調(diào)節(jié)輔助性T細(xì)胞所分泌細(xì)胞因子的失衡，其作用類似于地塞米松腹腔注射［39］。李影捷等［40］采用穴位注射治療支氣管哮喘急性發(fā)作期，分別用自體血、喘可治注射液穴位注射于定喘、肺俞等穴，每次選用一對(duì)同名穴位（天突為1個(gè)穴位），各1 mL（天突穴2 mL），隔日1次，5次為1個(gè)療程，每個(gè)療程間隔10 d，治療3個(gè)療程，有效率分別為94%和92%。

4 討論

基于哮喘控制水平的治療策略已經(jīng)得到大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持［41－42］，新版指南推薦的長(zhǎng)期階梯式治療方案分為五級(jí)［43］。當(dāng)目前級(jí)別的治療方案不能控制哮喘時(shí)，應(yīng)給予升級(jí)治療，選擇更高級(jí)別的治療方案，直至達(dá)到哮喘控制為止，而當(dāng)哮喘癥狀控制且肺功能穩(wěn)定3個(gè)月以上，可考慮降級(jí)治療。中醫(yī)藥及外治法的介入，可有效縮短哮喘控制時(shí)間，減少哮喘復(fù)發(fā)次數(shù)。穴位注射是指南推薦的治療哮喘的外治法之一，療效肯定且安全。取穴一般以近部取穴為主，如肺俞、大椎、定喘、天突等，同時(shí)與遠(yuǎn)部取穴、辨證取穴相結(jié)合，以膀胱經(jīng)、肺經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)、任脈和督脈的穴位為主。支氣管哮喘發(fā)作多具有節(jié)律性和周期性，所以穴位注射的運(yùn)用可因時(shí)令施治，冬病夏治穴位注射治療哮喘可以在防治哮喘過程中起到重要作用。目前，穴位注射的臨床應(yīng)用日益廣泛，所涉及的藥物種類很多，包括西藥如卡介菌、曲安奈德、核酪、維生素類等；中藥如喘可治注射液、黃芪注射液、復(fù)方當(dāng)歸注射液等；自體血，藥物功效不同，但均能在不同程度上控制哮喘癥狀，改善肺功能。