程掌，王丹，何鈺珺，謝道俊

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038 2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230038

謝道俊教授，安徽省名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，中國中藥協(xié)會腦病藥物研究專業(yè)委員會副主任委員，中國中藥協(xié)會藥物臨床評價專業(yè)委員會常務(wù)委員兼腦病學(xué)組副組長。謝道俊教授長期從事中醫(yī)腦病科臨床工作，具有深厚的學(xué)術(shù)造詣及豐富的臨床經(jīng)驗，擅長通過中西醫(yī)結(jié)合的手段治療睡眠障礙、焦慮抑郁障礙、頭暈等神經(jīng)內(nèi)科疾病。筆者非常榮幸跟師學(xué)習(xí)，并且受益匪淺，現(xiàn)將其有關(guān)運用溫膽湯的臨床經(jīng)驗歸納一二，以期指導(dǎo)臨床。

辨證思路

溫膽湯最早記錄于南北朝的《集驗方》，原方由生姜四兩，半夏二兩，橘皮三兩，竹茹二兩，枳實二枚，甘草一兩組成，治“大病后，虛煩不得眠”。至于《三因極一病證方論》中所記載的溫膽湯在上方的基礎(chǔ)各藥的劑量均有所減少，并加用茯苓一兩半，大棗一枚，生姜改為五片，全方功效由偏溫而歸為平和，其主治膽胃不和，痰熱內(nèi)擾證。溫膽湯之所以命名為“溫膽”，因肝膽與春木相通，取其“溫和”之意。根據(jù)溫膽湯的藥物組成，其就應(yīng)有清熱除煩、和胃利膽之功，且屬于化痰方[1]。謝道俊教授認(rèn)為對于腦病的治療，只要病機總屬“痰”者，無論寒熱皆可使用溫膽湯化裁進行治療。

驗案舉隅

1 不寐

錢某，女，35歲，2019年12月3日初診。主訴：入睡困難半年余，加重1周。患者平素膽小易驚，2019年上半年因工作壓力大出現(xiàn)入睡難，多夢紛紜，心悸、心慌，惡聞聲響，食欲不振，自覺口中有黏膩感，大便干結(jié)，小便短黃，舌紅、舌體胖嫩，苔黃而厚膩，脈滑數(shù)。謝教授認(rèn)為患者證屬痰熱內(nèi)擾，心氣不足證，治以清熱滌痰，益氣養(yǎng)心，方選溫膽湯加減。藥物如下：法半夏9g，竹茹10g，陳皮15g，枳實15g，柴胡12g，木香10g，蒼術(shù)15g，茯神12，遠志10g，酸棗仁12g，牡蠣20g，龍齒20g。14劑，水煎服，1劑/d。

二診：2019年12月12日，患者服藥后惡聞聲響消失，心悸減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，每晚4～5h，仍有心煩意亂，口中黏膩感，舌紅，舌體較前變小，苔黃微膩，脈滑數(shù)，前方去竹茹、酸棗仁，加用梔子12g，丹皮12g，連服14劑，水煎服。

三診：2019年12月31日，患者睡眠質(zhì)量得到明顯改善，約半小時可入睡，睡眠時間延至每晚6～7h，偶有脅肋脹痛，余證皆除，二便調(diào)，舌淡紅、苔白微膩，脈弦滑。守方繼服隨訪，諸癥近除，偶有心悸，調(diào)治半年而愈。

按：本案系因心膽氣虛，復(fù)因痰熱內(nèi)擾，所致的不寐。患者素體膽虛，又因壓力過大，致使脾胃自傷，水飲停聚，日久生痰化熱，熱擾心神則輾轉(zhuǎn)不眠，痰隨熱氣上泛則口中黏膩，飲食不佳。復(fù)因心、膽氣虛，一則惡聞聲響，二則心慌心悸。《素問·陰陽離合論篇》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”。營衛(wèi)、氣血、陰陽的運行狀況，決定人的睡眠覺醒；而少陽為營衛(wèi)、氣血、陰陽運行之樞紐，若氣機升降失常，少陽樞機不利，陽不入陰，發(fā)為不寐[2]。步玉如指出：溫膽湯清涼泄熱而不戀濕，燥濕化痰而不助熱，沉降中佐有升浮，行散中兼顧正氣，為清熱化痰之良方[3]。《景岳全書·不寐》中提到：“有邪而不寐者，去其邪而神自安也”?，F(xiàn)代研究表明溫膽湯可以通過增加大腦中5-HT的水平來改善睡眠[4]。結(jié)合患者諸證，謝教授選溫膽湯一方加減化裁以達痰熱同除，心膽共治之效。本方中半夏性辛且溫，能燥濕化痰、散結(jié)，竹茹性甘而微寒，能清熱除煩，又能化痰，兩藥相和，寒溫并用，共奏清化痰熱之功；陳皮、枳實理氣化痰；茯神、遠志、酸棗仁補養(yǎng)心神；龍齒、牡蠣重鎮(zhèn)安神；加用柴胡一為佐使之用，二為疏肝理氣，與木香合用，使少陽樞機得利；蒼術(shù)統(tǒng)領(lǐng)三焦之濕[5]，除濕以絕生痰之源。全方不寒不燥，補瀉兼施，共奏清化痰熱，寧心安神之效。

2 郁病

李某，女，47歲，2020年5月12日初診。主訴：情緒低落5年余，加重1月伴心煩、多慮?；颊?015年因家庭瑣事與人爭吵后，獨自生悶氣，郁郁寡歡，不愛與人交流，興趣減少，1月前患者癥狀加重，并出現(xiàn)心煩，急躁易怒，自覺胸部滿悶，生氣后癥狀明顯，納谷不佳，難以入睡，小便正常，大便時干時稀，舌質(zhì)紫黯，苔白稍膩，脈弦細澀。謝教授認(rèn)為患者證屬痰瘀互結(jié)，肝郁脾虛證，治以溫膽湯和小柴胡湯加減。具體藥物如下：半夏9g，竹茹10g，枳實12g，茯苓15g，陳皮15g，黃芩12g，柴胡12g，丹參10g，香附12g，遠志10g，合歡皮15g，磁石30g。14劑，水煎服，1劑/d。

二診：2020年5月28日，患者情緒改善明顯，胸部滿悶消失，自覺咽喉部痰多，飲食不佳，大便溏，舌淡，苔白微膩，脈滑，前方加用炒白術(shù)15g，厚樸10g，繼續(xù)服用14劑，隨診半年余證消失。

按：本案系因情志不遂，郁怒傷肝，肝氣上逆，及其怒后而逆氣已去，惟中氣受傷矣。脾氣被損，一則水濕無以運化，以致生痰成飲；二則不能濡養(yǎng)肝氣。脾胃虛弱，升降失常，則諸經(jīng)之氣皆不得升[6]。趙羽皇曰：“蓋肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉”。若脾胃虛弱，肝木失于精微濡養(yǎng)，肝氣不升而郁。痰濁壅滯，清陽不展則心胸憋懣；脾運不及，水谷難化，留于中焦，阻礙脾胃升降，則納谷不香，大便溏。李東垣認(rèn)為：“脾胃不僅為生化之源，也是氣機升降之中樞”，《素問·六微旨大論》云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！?，強調(diào)了氣機正常運行的重要性。情志為病，直接影響臟腑氣機，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，當(dāng)升不得升，當(dāng)降不得降，當(dāng)變化不得變化，傳化失度，從而出現(xiàn)氣滯、痰凝、血瘀[7]。結(jié)合患者病癥，謝教授選用溫膽湯合小柴胡湯化裁。痰濁內(nèi)蘊，肝郁脾虛，清氣不伸，一用溫膽湯以化痰濁，燥脾土。肝氣以升為健，二用小柴胡湯開郁結(jié)，舒肝氣，與溫膽湯共成疏肝健脾，升清化痰之效。久病血瘀，瘀血難去，所以于行氣藥中加用活血藥，丹參具有抗凝、抑制血小板，能改善腦部微循環(huán)，增加腦供血，改善失眠[8]，故加用丹參一是活血祛瘀，二是促眠；香附氣病之總司，氣中之血藥，既能與陳皮相伍疏肝解郁，又能與丹參相合，增強活血止痛之功效；現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，陳皮與枳實可增加海馬中BDNF達到抗抑郁的效果[9]；遠志、合歡皮、磁石合用寧心安神。全方攻邪而不傷正，使痰瘀得去，臟腑得安。

3 眩暈

沈某，女，65歲，2020年12月3日初診。主訴：頭暈1年余，加重1月。患者2019年年末開始偶發(fā)頭暈，開始未予以重視，近一月患者頭暈癥狀加重，呈昏沉感，每次持續(xù)約4～6h，擔(dān)心多慮，情緒難以控制，易怒，易疲憊，形體較胖，寐不佳，小便短少色黃，大便正常，自覺口味較重。舌紅，舌體稍大，苔黃膩而厚，脈滑數(shù)。謝教授認(rèn)為患者證屬痰熱蘊結(jié)，上擾清竅證。治宜清熱利膽，和胃化痰。方選溫膽湯合半夏白術(shù)天麻湯加減，藥物如下：半夏9g，陳皮15g，全瓜蔞15g，竹茹10g，遠志10g，石菖蒲15g，娑羅子10g，天麻15g，白術(shù)15g，茯神15g，龍齒30g，14劑，水煎服，1劑/d。

二診：2020年12月15日，患者訴頭暈癥狀減輕，伴心煩多慮，眠差，飲食可，小便短黃。舌淡紅略胖大，苔黃微膩，脈滑數(shù)。前方加用牡丹皮15g，黃連9g，梔子10g，14劑，水煎服，1劑/d。

三診：2020年12月29日，患者頭暈改善，情緒穩(wěn)定，夜寐轉(zhuǎn)安，小便正常，舌淡紅，苔白微膩，脈滑，前方去黃連、梔子、牡丹皮，加用蒼術(shù)15g，神曲15g，14劑，水煎服，1劑/d。隨訪3月，未再復(fù)發(fā)。

按：“肥人多痰多濕”，患者嗜食肥甘，形體肥胖，脾虛多痰，且性情急躁易怒，肝氣不舒，氣郁化熱，灼傷肝陰，陰不制陽，致使肝陽化風(fēng)，亢擾于上，兩種病機相互影響，終致痰熱內(nèi)阻，上擾清竅之證。痰隨風(fēng)陽上擾頭目清竅，可見頭暈，痰性重濁，故見頭部昏重，蒙蔽清竅，見夜寐差；木郁土虛，脾氣虛，氣虛則易疲乏；《成方便讀》云：“夫肝藏魂，有相火內(nèi)寄，煩由心生，心火動則相火隨之……”痰熱內(nèi)舍于心，擾動心神，相火妄動，故見心煩易怒；《丹溪心法·頭?！氛f：“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主”，方用溫膽湯理氣化痰、清膽和胃，氣順則痰自消，痰除則膽氣和。經(jīng)云：“十二藏皆取決于膽”。膽氣和則五臟六腑各安其位也[10]；半夏白術(shù)天麻湯化痰息風(fēng)，健脾祛濕。經(jīng)云：“脾氣健則濕氣自消?！币辉\時加用瓜蔞寬胸滌痰，娑羅子疏肝理氣；鉤藤平肝熄風(fēng)；石菖蒲、遠志、龍齒安神寧心；二診風(fēng)動之象已有緩解，以痰熱為主，故用溫膽湯加黃連清熱滌痰，丹皮、梔子清心降火；三診患者火熱已去，唯留痰濁難去，故去黃連、丹皮、梔子，加蒼術(shù)、神曲增強化痰之功效。朱震亨曰：“蒼術(shù)治濕，上中下皆有用，又能總解諸郁，痰、火、濕、食、氣、血六郁……”患者體胖，研究表明神曲可降低膽固醇和葡萄糖的水平，從而起到有效的抗高血糖和肥胖的作用，療效斐然[11-12]。

結(jié)語

謝教授認(rèn)為對于痰證為主腦病的治療，應(yīng)先治痰健脾，脾胃為生痰之源，脾胃安，既能杜絕痰濕之來源，又能安中土，使中土受納，更好發(fā)揮藥效[13]。凡土臟取決于膽也[14]，故謝教授在臨證治療時重視疏利膽氣?！夺t(yī)學(xué)求是》記載：“樞軸運動，則中氣得以運行，脾升胃降，有賴少陽之轉(zhuǎn)樞焉”。膽氣正常則脾胃得以升降，痰飲自除。同時，足少陽膽又主決斷，對人的精神、情緒和思維均有著重要的作用[15]，因此對于腦病的治療較為重要。最后，與單純西藥相比，溫膽湯加減對于失眠、焦慮、抑郁、頭暈均有較好療效，能減少西藥用量，具有副作用小，療效持久等特點[16-19]。謝教授認(rèn)為臨證時若出現(xiàn)溫膽湯類病，皆可根據(jù)“異病同治”的思想，選用該方。臨證時審查病機之所變，辨病證之所偏重而加減變化，根據(jù)不同兼病、兼證合理選藥，知常達變，靈活處理。