謝為君，周晉華

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230031 2 安徽省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

盡管診斷和治療選擇有所改善，但肺癌仍然是最惡性的疾病之一，也是全世界癌癥相關(guān)致死人數(shù)主要原因之一。多數(shù)肺癌患者（約70%）被診斷為晚期IV，與其他癌癥疾病相比這種疾病的特點(diǎn)是生存期 短[1]。在我國乃至全球范圍內(nèi)，肺癌是惡性腫瘤中發(fā)病率和死亡率最高的疾病[2]，成為了對全人類健康和生命威脅最大的惡性腫瘤?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療方案多種多樣，西醫(yī)的治療措施如手術(shù)、放療、化療、靶向及免疫治療等在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也會損傷正常細(xì)胞，且副反應(yīng)大，易發(fā)生耐藥，具有一定的局限性。而中醫(yī)藥具有多途徑、多方位、毒副反應(yīng)小等特點(diǎn)，在臨床上注重中西醫(yī)配合，根據(jù)病情，合理安排中西醫(yī)治療的方法與時(shí)機(jī)，增強(qiáng)療效的同時(shí)還能夠及時(shí)糾正西醫(yī)治療所帶來的毒副反應(yīng)。

周晉華主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)三十余載，學(xué)貫中西，擅長中西醫(yī)聯(lián)合醫(yī)治臨床各種常見癌病，尤其在肺癌方面，靈活運(yùn)用藥對，取得一定效果。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其運(yùn)用益氣散結(jié)法治療中晚期肺癌的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

病因病機(jī)

中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有“肺癌”這一病名，在臨床上多半醫(yī)家將肺癌歸為“肺積”“肺巖”“息賁”“胸痛”“咯血”“喘促”等范疇?！端貑枴た日撈吩唬骸胺慰戎疇?，咳而喘息有音，甚則唾血，咳則心痛……肝咳之狀，咳則兩脅下痛……”這些癥狀在肺癌中均可見到?！端貑枴び駲C(jī)真臟論篇》曰：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息……脫肉?破”，頗似肺癌患者的晚期表現(xiàn)。以及張景岳在《景岳全書》指出：“勞嗽，聲啞，聲不能出或……肺臟敗也，必死”，這同晚期肺癌縱隔轉(zhuǎn)移壓迫喉返神經(jīng)的癥狀頗為一致。肺癌臨床癥候以干咳、咯血、呼吸困難、胸痛、喘鳴、乏力等，邪氣亢盛、正氣虧虛是肺癌的發(fā)病機(jī)理?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出：“正氣存內(nèi)，邪不可干”?！夺t(yī)宗必讀》中提出：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”。明確指出肺癌發(fā)病的內(nèi)因。在治療上，對腫瘤為祛毒抗邪，對人體則為扶正培本，糾正臟腑氣血失調(diào)。

周晉華主任認(rèn)為，肺位于胸中，其經(jīng)脈下絡(luò)大腸，與大腸內(nèi)外相互配合；肺為氣之主，司呼吸，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，外合皮毛，通竅于鼻。肺為內(nèi)外氣體交換之所。肺之為病，受內(nèi)外兩方面因素影響。內(nèi)因?yàn)檎龤獠蛔?，是發(fā)病的主要因素，在正氣不足的基礎(chǔ)之上，邪毒等外因乘虛而入，以至肺臟失去正常的功能，有氣滯而致血瘀痰阻，痰與瘀交阻，日久而形成肺部腫塊。肺癌為內(nèi)外因素相互作用的結(jié)果。病位在肺，涉及脾腎。

益氣散結(jié)通絡(luò)治療原則

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺臟清虛而嬌嫩不耐寒熱燥濕諸邪之侵，肺外合皮毛，通竅于鼻，相接于天氣，外感六淫侵入人體，無論從口鼻還是皮毛而入，均易犯肺而為??；肺性喜清潤，惡燥邪，燥邪易傷于肺。外感邪毒最易耗傷肺氣肺陰，一旦肺臟受邪，臨床常出現(xiàn)氣陰不足的證候，氣虛無力推動血液運(yùn)行，氣虛無力輸布津液，津液凝聚成痰，痰瘀互結(jié)，形成腫塊結(jié)于肺。周晉華主任結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)得出中晚期肺癌的病機(jī)是全身臟腑虧虛、局部痰瘀互結(jié)的本虛標(biāo)實(shí)證。本虛主要為肺脾氣虛、肺陰不足；標(biāo)實(shí)主要為痰瘀交結(jié)于肺。因此，在辨病與辨證相結(jié)合的原則下，整體與局部相參，扶正與祛邪兼顧，醫(yī)治以益氣養(yǎng)陰、化痰散結(jié)通絡(luò)為法，輔以健脾，自擬“益氣散結(jié)通絡(luò)方”作為基礎(chǔ)治療?；痉剿幧?0g，北沙參15g，百合15g，麥門冬15g，云苓10g，雞內(nèi)金20g，莪術(shù)12g，地鱉蟲10g，毛慈菇12g，蛇舌草15g，甘草6g。方中生芪甘溫，主入脾、肺經(jīng)，量大力專，補(bǔ)虛益氣，意在使正氣充足，加強(qiáng)運(yùn)血布津，促使瘀去痰消；北沙參甘寒，入肺、胃經(jīng)，清肺化痰、養(yǎng)陰生津、潤燥止咳。二藥共為君藥，功專補(bǔ)虛固本而不溫燥傷陰，且可清肺潤燥，止咳化痰。麥門冬味甘微苦，性偏寒涼，歸肺、心、胃經(jīng)，善養(yǎng)肺陰而清肺熱；百合味甘性微寒，入肺、心、胃經(jīng)，潤肺清肺的同時(shí)兼有一定的止咳祛痰之效；云苓甘淡平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，善滲泄水濕，使?jié)駸o所聚，痰無所生，為治痰主藥，且有健脾之功；雞內(nèi)金甘平，歸脾、胃、小腸、膀胱經(jīng)，寬中健脾；諸藥共為臣藥，以養(yǎng)陰潤肺、健脾化痰。莪術(shù)味辛、苦，性溫，入肝、脾，專攻氣中之血，主破積塊消堅(jiān)癥；土鱉蟲性寒，味咸，有小毒，歸肝經(jīng)，能破血逐瘀而消積通絡(luò)，起活血通絡(luò)之效；山慈菇味甘微辛、白花蛇舌草味苦，性偏寒涼，清熱解毒、散結(jié)消癰，多用于肺熱咳喘、癌腫等。諸藥共為佐藥，加強(qiáng)化痰祛瘀、散結(jié)抗癌之力。甘草，性平味甘，歸于心、肺、脾、胃經(jīng)，用以益氣補(bǔ)脾、祛痰止咳、調(diào)和諸藥，為佐使藥。全方補(bǔ)氣養(yǎng)陰以固其本，化痰祛瘀散結(jié)以治其標(biāo)，同時(shí)顧護(hù)脾胃，切合病機(jī)，標(biāo)本兼治。

當(dāng)代藥理學(xué)研究表明，生芪含有黃酮類、多糖類及皂苷類等多種抗腫瘤多種元素[3]。北沙參提取物中所包含的生物堿、歐前胡內(nèi)酯、多種香豆素及多糖成分具有抗腫瘤、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)作用[4]。麥門冬含多種甾體皂苷、β-谷甾醇、黃酮類化合物、各類型的多聚糖、多種氨基酸、維生素A樣物質(zhì)、鉀、鐵、銅、鋅等物質(zhì)，具有增強(qiáng)免疫、保護(hù)心肌細(xì)胞以及抗腫瘤作用[5]。百合中所含有的秋水仙堿可以控制細(xì)胞的癌變，其水煎醇沉液有耐缺氧的作用，還可防止環(huán)磷酰胺所致的白細(xì)胞減少[6]。β-茯苓聚糖作為中醫(yī)藥材茯苓提取的活性多糖，占干重約93%，可通過對機(jī)體免疫系統(tǒng)的保護(hù)和調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)抗癌的作用，同時(shí)還具有護(hù)肝、降低胃液分泌而抑制胃潰瘍的作用[7]。莪術(shù)揮發(fā)油作為一種傳統(tǒng)中藥莪術(shù)的重要活性成分，對多種癌細(xì)胞既有直接毀壞作用，又能通過免疫系統(tǒng)使特異性免疫增強(qiáng)而獲得明顯的免疫保護(hù)效應(yīng)，從而具有抗腫瘤作用，同時(shí)還具有滅活部分病毒、抑制多種微生物生長、改善微循環(huán)等多種生物活性[8]。尤其在抗腫瘤方面，莪術(shù)醇表現(xiàn)出潛在的活性，如肺癌[9]、乳腺癌[10]、卵巢癌[11]、結(jié)直腸癌[12]、肝癌[13]等。土鱉蟲體內(nèi)含有豐富的生物堿具有良好的抗腫瘤及保護(hù)心、腦的作用、脂溶性維生素和無機(jī)元素成分能抗凝血，抗血栓[14]形成，減少血小板的聚集和黏附率，其提取物可對抗D-半乳糖引起的的肝損害而達(dá)到護(hù)肝[15]的效果。山慈菇中含多糖物質(zhì)、秋水仙堿等多種生物堿、乙醇提取物、乙酸乙酯萃取物等具有抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫作用[16]。蘇丹等[17]研究表明益氣散結(jié)方聯(lián)合阿帕替尼可使晚期非小細(xì)胞肺癌病人的無進(jìn)展生存期增長，減輕阿帕替尼相關(guān)的毒副反應(yīng)，同時(shí)也能提高病人的生活質(zhì)量。蔡東林等[18]研究表明運(yùn)用益氣除痰散結(jié)法治療晚期非小細(xì)胞肺癌可明顯增強(qiáng)治療效果，減輕病人的不良癥候，使其生活質(zhì)量有所改進(jìn)，并能減輕消化道副反應(yīng)。何曉華等[19]研究表明加用益氣散結(jié)攻毒方可顯著改善患者癥狀和生活質(zhì)量，下調(diào)血清腫瘤標(biāo)記物表達(dá)水平，提高化療療效，減輕毒副反應(yīng)，并可延長無進(jìn)展生存時(shí)間。

臨證醫(yī)案

王某，男，68歲，農(nóng)民。2020年6月15日初診。

患者于2020年3月除漸出現(xiàn)咳嗽伴右側(cè)胸痛，查腫瘤標(biāo)記物提示：癌胚抗原（CEA）90.66ng/m L。胸部CT示：①考慮右肺上葉肺癌并右肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；右肺上葉、中葉小結(jié)節(jié)，需除外轉(zhuǎn)移可能；②兩肺細(xì)支氣管炎，右肺上葉炎癥，右肺中葉、左肺上葉舌段、兩肺下葉炎癥。建議復(fù)查。完善纖維支氣管鏡穿刺活檢病理示：肺腺癌?；颊吣壳拔麽t(yī)診斷：右肺上葉腺癌 T2bN2M0 IIIA期 EGFR、ALK、ROS1陰性；中醫(yī)診斷：肺積（氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)證）。排除化療禁忌癥，于2020年3月31日至2020年4月24日先后以“順鉑40mg D1-2、順鉑20mg D3+培美曲塞0.8g D1”方案每3周1次化療2周期，后評估獲益為疾病進(jìn)展。調(diào)整為“順鉑40mg D1-3+白蛋白結(jié)合型紫杉醇0.4g D1+貝伐珠單抗注射液500mg D1”方案每3周1次繼續(xù)化療2周期，4周期化療結(jié)束后患者體質(zhì)急劇下降，出現(xiàn)明顯乏力，輕微活動后胸悶氣短，食欲明顯下降，近1月體重下降2kg?？淘\：患者精神不振，面黃無華，身倦乏力，氣短懶言，咳嗽，少量黏痰，胸悶心慌，納食欠佳，潮熱盜汗，夜寐尚安，二便尚調(diào)，舌質(zhì)暗紅、苔薄少，脈細(xì)數(shù)。四診合參，辨證屬氣陰虧耗、痰瘀相結(jié)。治以益氣養(yǎng)陰、化痰散結(jié)、祛瘀通絡(luò)。處方：生芪40g，雞內(nèi)金20g，莪術(shù)12g，山慈菇12g，桔梗12g，太子參15g，麥門冬15g，百合15g，北沙參15g，蛇舌草15g，云苓10g，地鱉蟲10g，焦山楂10g，青蒿10g，地骨皮10g，甘草6g。共14劑。1劑/d，早晚溫服。

二診：2020年7月3日，服藥后患者自覺體倦乏力、胸悶心慌等癥狀減輕，仍有咳嗽咳痰，痰黏難咯，睡后易出汗，醒時(shí)汗止，惡心嘔吐，嘔吐少量胃內(nèi)容物，夜寐差，入睡困難，二便尚調(diào)，舌脈同前。前方去焦山楂，加川貝母6g，炙紫菀10g，冬花10g，炒棗仁30g，夜交藤15g，黑梅12g，姜半夏12g。共14劑。1劑/d，早晚溫服。

三診：2020年7月21日，連續(xù)服藥1月，患者自覺癥狀明顯改善，面色較前紅潤，神疲倦怠癥狀好轉(zhuǎn)，咳嗽咳痰明顯減輕，活動后偶有氣短胸悶，納食可，夜寐欠安，小便正常，大便1次/d，舌質(zhì)淡暗，苔白微薄，脈弦細(xì)?；颊攥F(xiàn)正氣恢復(fù)尚可，體質(zhì)明顯改善，睡眠未見明顯好轉(zhuǎn)，遂以二診方去黑梅、姜半夏、炙紫菀、冬花、青蒿、地骨皮，加貓爪草15g加強(qiáng)祛瘀散結(jié)之效，攻伐癌毒。

按：周晉華主任認(rèn)為，肺癌是因虛而致實(shí)，虛是病之本，可遍及全身，實(shí)為病之標(biāo)只顯示以局部。該患者平素嗜食煙酒，煙毒、酒熱灼傷肺脾，耗氣傷陰，陰虛內(nèi)熱，虛火灼津煉痰，痰阻則氣機(jī)不通，氣滯則血行不暢，痰瘀膠結(jié)日久則形成癌腫，加之穿刺手術(shù)及化療藥物傷及氣血，更加使機(jī)體正氣、陰津嚴(yán)重耗損。結(jié)合患者舌苔脈象，四診合參，證屬“氣陰虧耗、痰瘀膠結(jié)”?？傮w上屬氣陰虧耗為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)。治療上以益氣養(yǎng)陰為主，同時(shí)予以化痰祛瘀散結(jié)，標(biāo)本兼治。周晉華主任分析患者初期以本虛為主，不宜攻伐太過，故方藥以益氣散結(jié)通絡(luò)方為基本方輔以調(diào)理兼癥。方中以生芪、莪術(shù)、桔梗、茯苓、太子參、北沙參、雞內(nèi)金、麥冬、百合、焦山楂補(bǔ)肺益氣、生津潤肺、化痰止咳、健脾開胃；土鱉蟲化瘀通絡(luò)；白花蛇舌草及山慈菇清熱解毒，化痰散結(jié)；針對兼癥伍以青蒿、地骨皮養(yǎng)陰斂汗透熱。通過整體調(diào)理一段時(shí)間后，患者機(jī)體正氣漸復(fù)，體質(zhì)增強(qiáng)，此時(shí)在繼續(xù)固本基礎(chǔ)上，加用貓爪草攻邪抗癌之品加強(qiáng)治標(biāo)之力。

結(jié)語

肺癌是中國和世界范圍內(nèi)最常見的癌癥類型，每年有210萬新發(fā)病例，是死因居第一位的惡性腫瘤（2018年死亡180萬）[20]。周晉華主任認(rèn)為中藥不但能夠補(bǔ)虛泄實(shí)、調(diào)整人體一身之陰陽，還具有“減毒增效”的效果，中藥材在扶正的同時(shí)也起著祛邪之效。在“辨證施治”理論指導(dǎo)下，從總體上調(diào)整肺癌病人的內(nèi)環(huán)境，從根本上使病人的“內(nèi)虛”狀態(tài)漸漸好轉(zhuǎn)，使患者整體狀態(tài)得到改善，從而達(dá)到“陰平陽秘，精神乃治”，同時(shí)增強(qiáng)患者免疫力。在西醫(yī)手術(shù)、放化療、靶向及免疫治療的各個(gè)階段合理的運(yùn)用中藥進(jìn)行干預(yù)治療，可以增強(qiáng)患者的手術(shù)以及放療、化療的耐受性，降低靶向及免疫治療相關(guān)藥物的毒副反應(yīng)，提高患者治療的舒適度，預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，延長患者 生命。