趙曉燕，高繼寧，李紅

山西中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 山西太原 030013

山西高氏腎病學(xué)術(shù)流派創(chuàng)始人高繼寧，是山西中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病科主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)腎病學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承的指導(dǎo)老師。其父高學(xué)圣為山西名醫(yī)，原山西省中醫(yī)藥研究院內(nèi)科主任，治病遵“用典而不泥古，師法而不據(jù)方”[1]；其師于家菊系山西名醫(yī)，其師孫郁芝為首屆全國名中醫(yī)，兩位恩師在20世紀(jì)70年代提出“清熱解毒，活血化瘀”治療慢性腎炎，開啟了國內(nèi)運用活血化瘀治療腎臟疾病的先河[2]；其主要傳承人李紅，總結(jié)出“滋腎疏肝，清熱利濕”治療尿路感染[3]及健脾補腎，活血利濕法治療慢性腎臟病[4]；確立了“補腎益氣，化瘀通絡(luò)”為主治療糖尿病腎病的新觀點；其傳承人代表趙曉燕，融合滬上名醫(yī)鄭平東、高建東學(xué)術(shù)經(jīng)驗，忠中參西，開展益腎活血方治療糖尿病腎病的研究[5]，為進一步繼承流派學(xué)術(shù)思想尋求物質(zhì)基礎(chǔ)。

山西高氏腎病學(xué)術(shù)流派秉承山西名醫(yī)高學(xué)圣及山西中醫(yī)腎病于、孫氏學(xué)術(shù)流派之精髓，目前已形成傳承脈絡(luò)清晰、學(xué)術(shù)思想統(tǒng)一、融匯業(yè)界優(yōu)勢、廣納內(nèi)外英才、享譽三晉內(nèi)外的中醫(yī)腎病杰出代表流派，現(xiàn)將其傳承特色及應(yīng)用簡述如下。

流派特色

1 “以腎為本，五臟同調(diào)”的整體辨證觀念

《素問·六節(jié)藏象論篇》“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，腎為五臟六腑之源，五臟的正常生理功能均依靠腎中元氣來溫煦氣化，若腎臟功能失調(diào)，不能溫養(yǎng)五臟則皆病。高繼寧教授遵《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“治病必求于本”之大法，提出治療腎臟疾病，“不可見腎獨腎，應(yīng)以腎為本，五臟同調(diào)”，運用交通心腎，金水互調(diào)，補脾益腎及疏肝滋腎等治則治法[6]。

“交通心腎”治法是在“心腎相關(guān)”理論指導(dǎo)下的中醫(yī)臨床常用重要治法之一，心腎之間交通方式主要依靠心腎陰陽交感、經(jīng)絡(luò)等，臨床治療心腎不交證常從“心腎陰陽失調(diào)”入手，其理論源于先秦、秦漢，歷史悠久[7]。高繼寧教授發(fā)揚該治法于腎臟病的治療，已達心陽下調(diào)，腎陰上既的目的。

高教授認為脾腎氣虛證所致證候乃多個系統(tǒng)的全身功能低下的病理過程，而全身功能的低下，可造成機體抗病及修復(fù)能力的下降，從而形成多種腎臟病證體質(zhì)基礎(chǔ)。而貫穿多種腎臟疾病始終的血瘀證又與脾腎虛損密切相關(guān)。同時高教授認為脾腎氣虛參與腎臟疾病濕濁證的形成，濕濁內(nèi)生既是脾運失健所形成的病理產(chǎn)物，又是誘發(fā)、加重腎臟疾病的病因之一[4]。

在當(dāng)今經(jīng)濟高速發(fā)展的社會中，人作為主體，難免受到環(huán)境的影響，或所欲不遂，或大喜大悲，或遇事暴怒，均可導(dǎo)致肝氣不舒，氣郁化火，灼傷肝陰，而肝藏血，腎藏精，兩者之間生理上相互轉(zhuǎn)化，相互滋生，病理上相互影響，息息相關(guān)，所謂肝腎同源，基于此理論，高教授針對尿路感染反復(fù)發(fā)作認為其病機為肝腎陰虛，提出滋腎疏肝治療[3]。

2 “守方、圓機、活法”的靈活應(yīng)用體系

腎臟疾病起病漸，病程長，或遷延難愈，或根深蒂固，故其治療必然需“苦心經(jīng)營”方可達到藥到病除，而整個治療過程必須謹(jǐn)遵“謹(jǐn)察病機所在而調(diào)之”的原則，正如《醫(yī)學(xué)源流論篇》中描述“深入病機，而天下無難治之癥矣”。中醫(yī)診療講究“行方智圓”，是根據(jù)實際情況靈活變通，臨床診治過程中就是根據(jù)病情變化，及時調(diào)整治療原則和方法，以便切合病機。故其根本是辨病機論治。

“守方”所守者乃腎臟疾病的核心病機，謹(jǐn)守全程治療所守之方；而“圓機、活法”則是根據(jù)不同個體的病機靈活辨證施治，隨證而治，而不拘泥于一方[8]。謹(jǐn)守病機，守法守方而又適度調(diào)整，辨證論治、治病求本是其精髓所在。

3 “微觀辨證，內(nèi)外同治”的中西結(jié)合思路

微觀辨證是臨床收集辨證素材過程中，在證本質(zhì)的基礎(chǔ)上通過微觀指標(biāo)認識證的過程[9]。臨床在診療腎臟疾病過程中更是如此，往往要參考腎臟穿刺病理、電鏡結(jié)果，腎功能，血白蛋白及血紅蛋白水平，尿蛋白，尿潛血程度，形成與中醫(yī)辨證的相關(guān)性，既利于微觀辨證，又能給予患者心理上的療效評價，而這本身與整體觀念和辨證論治不矛盾。高教授認為通過精準(zhǔn)的中醫(yī)辨證，制定與患者病情相符的方案，用藥遣方，采用內(nèi)外同治五法，即中藥湯劑、中藥高位結(jié)腸透析、督灸、膏方及火療[10]，并且通過多年臨床實踐發(fā)現(xiàn)腎臟疾病內(nèi)服中藥尚不能解決全部問題，適時配合中醫(yī)外治，內(nèi)外同治，療效顯著，尤其重視結(jié)腸給藥。結(jié)腸除具有排泄和吸收功能外，結(jié)腸黏膜與腹膜類似，具有生物半透膜的作用。通過結(jié)腸腸道黏膜排出毒素之途徑治療慢性腎衰竭，發(fā)掘出采用機器法高位結(jié)腸透析治療慢性腎功能衰竭的巨大潛力[11]。

臨床應(yīng)用

1 慢性腎衰竭

慢性腎衰竭是臨床常見的腎臟疾病之一，病情復(fù)雜，纏綿難愈，若不積極治療，恐致尿毒癥階段，需血液透析，腹膜透析或腎移植替代治療方能維持生命；造成了經(jīng)濟、社會負擔(dān)，加重患者心理負擔(dān)，并有生命危險。中國古代沒有腎衰病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“腎勞”“關(guān)格”“癃閉”“溺毒”等范疇，山西高氏腎病流派學(xué)術(shù)帶頭人高繼寧教授“從虛論治”“從風(fēng)論治”“從瘀血、濁毒論治”[12]，總體不離“以腎為本，五臟同調(diào)”的原則，研制具有健脾益腎、化瘀瀉濁功效的保腎湯Ⅰ號方（黃芪、 當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花、川芎、積雪草、何首烏、杜仲、枳殼、半夏、豬苓、茯苓、車前子、炮穿山甲珠、制大黃、陳皮、甘草、砂仁）[10]及中藥結(jié)腸透析液（黃芪、生大黃、蒲公英、煅牡蠣、藕節(jié)炭、制附子、桃仁、紅花、青黛、甘草）[11]。

保腎湯I號方中方中黃芪配當(dāng)歸共湊益氣養(yǎng)血之功，合何首烏健脾補腎，川芎、紅花、桃仁行氣活血化瘀，炮甲珠與大黃炭活血軟堅，通腑泄?jié)幔e雪草配車前子清熱利濕瀉濁，砂仁、甘草固護脾胃，全方具有健脾益腎、化瘀泄?jié)岬墓πА?/p>

中藥結(jié)腸透析液中以黃芪、甘草、附子益氣溫陽，桃仁、紅花活血化瘀，改善腎臟循環(huán)，蒲公英、青黛清熱解毒，大黃瀉濁排毒，藕節(jié)炭、煅牡蠣有利于吸附腸內(nèi)毒素而排出體外。諸藥合用，通過機器法結(jié)腸途徑給藥，通過直腸、乙狀結(jié)腸、升結(jié)腸和橫結(jié)腸等黏膜吸收，并與體內(nèi)毒素交換，臨床療效顯著。

以上兩方體現(xiàn)了高繼寧教授在“守方務(wù)本”的基礎(chǔ)上完善了“圓機活法”治療體系，并將之應(yīng)用于慢性腎衰竭的典型方藥，正所謂“法隨證立，方從法出”[13]。

2 勞淋

泌尿道感染是臨床常見病、多發(fā)病，臨床癥狀多以尿頻、尿急、尿痛、腰痛、發(fā)熱、小腹拘急疼痛等為主[14]，歸屬于中醫(yī)“淋證”范疇，而勞淋是以小便頻數(shù)澀滯，淋瀝不盡或澀痛不已，伴少腹拘急墜脹，或兼見腰膝酸軟，神疲乏力等為主癥，遇勞即發(fā)纏綿難愈[15]。正如《證治匯補·下竅門》曰：“勞淋遇勞即發(fā)，痛引氣街，又名虛淋”。勞淋患者多見于圍絕經(jīng)期婦女，高繼寧教授結(jié)合中醫(yī)理論，認為女子七七，天癸漸竭，腎氣虛衰，陰液虧虛，水不涵木，每因情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，郁火傷陰致肝腎陰虛；或勞傷過度等亦傷及腎陰，影響膀胱氣化，內(nèi)外邪氣難除，濕熱下注，可發(fā)為本病。其在臨證中根據(jù)“陰常不足”“陰虛濕熱”的理論，確立了以益氣養(yǎng)陰、滋腎疏肝、利濕通淋為主的“滋陰通淋方”（黃芪、生地、沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞、柴胡、黃柏、白茅根、車前子、滑石、甘草）[16]。

方中黃芪配生地益氣養(yǎng)陰，沙參、麥冬、枸杞子養(yǎng)陰生津，當(dāng)歸補血柔肝，柴胡疏肝解郁，黃柏、蒲公英、白茅根、滑石共湊清熱燥濕，瀉火解毒之功。

通過與左氧氟沙星對照臨床研究，發(fā)現(xiàn)滋陰通淋方治療勞淋總有效率為86.6%[17]，并建立慢性尿路感染動物模型，觀察滋陰通淋方干預(yù)后對大鼠血清白介素-10（IL-10）及單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）影響，從臨床和實驗兩方面揭示了滋陰通淋方對慢性尿路感染有免疫調(diào)節(jié)和抗炎的雙重作用[18]。

3 消渴病腎病

消渴病腎病，西醫(yī)病名為糖尿病腎病，是糖尿病患者的主要并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者致死的重要因素，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和生存時間。中醫(yī)腎病學(xué)界對本病病機認識逐漸統(tǒng)一，多主張久病及腎，以腎精虧虛，氣陰不足，瘀血阻絡(luò)為其基本病機[19]。高教授以該病機為突破點，自擬參芪地黃湯加味（黃芪、太子參、生地黃、山藥、山茱萸、積雪草、何首烏、茯苓、葛根、大火草、雞內(nèi)金、制大黃），全方共奏補脾滋腎、益氣養(yǎng)陰，清熱利濕，祛瘀化濁之效[20]。流派主要傳承人李紅教授確立了補腎益氣，化瘀通絡(luò)為主治療糖尿病腎病的新觀點，在實踐中創(chuàng)立了益腎活血方（黃芪、當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍、熟地、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉）治療糖尿病腎病。該方自參芪地黃湯加味基礎(chǔ)上佐以桃仁、紅花、地龍等活血通絡(luò)之品，體現(xiàn)補腎益氣，化瘀通絡(luò)的治療原則。

驗案舉例

溫某，女，65歲。2019年4月14日初診：慢性腎功能衰竭 尿毒癥期，高血壓腎損害，高血壓病3級 極高危組?；颊?3年來頭暈頭痛間作，多次監(jiān)測血壓均大于140/90mmHg，血壓最高達180/120mmHg，擬診為高血壓病3級 極高危組，一直未用藥物控制血壓；近2月來頭暈頭痛加重，伴乏力納差，惡心頻作，小便短少，尿泡沫增多，雙下肢浮腫。測血壓：175/100mmHg；查尿常規(guī)：尿蛋白：2+；腎功能：碳酸氫鹽：16.2mmol/L，肌酐：857.4μmol/L，尿素：34.6mmol/L；血常規(guī)：紅細胞：3.05×1012/L，血紅蛋白：89g/L；雙腎彩超示雙腎皮質(zhì)回聲增高，腎實質(zhì)血流信號減少，考慮雙腎腎實質(zhì)慢性損害?，F(xiàn)癥見：頭暈頭痛、嘔惡頻作，面部烘熱、出汗，口干，腰痛膝軟，小便短少，尿有泡沫，雙下肢浮腫，舌紅，苔黃膩，脈弦細。中醫(yī)辨證屬肝腎陰虛，肝風(fēng)上擾證；治則為滋肝補腎，平肝熄風(fēng)；方宗一貫煎合天麻鉤藤飲化裁；藥用：黃芪30g，當(dāng)歸15g，生地15g，麥冬15g，枸杞子15g，川斷12g，杜仲15g，陳皮10g，半夏10g，茯苓15g，佩蘭10g，黃芩12g，天麻12g，鉤藤30g，牛膝10g，生龍牡各30g，制大黃10g，積雪草30g，車前子30g。水煎服，1劑/d，囑患者口服氨氯地平片聯(lián)合美托洛爾以更好控制血壓。

二 診（2019年5月25日）：守 法 以 上 方 加減治療盈月后，患者血壓控制平穩(wěn)，血壓波動在120～140/80～90mmHg之間，頭暈頭痛明顯好轉(zhuǎn)；仍感惡心，不思飲食，脘腹脹滿，近日著涼后，咽癢不適、輕咳，排便不暢，雙下肢浮腫。查腎功能：碳酸氫鹽：19.5mmol/L，肌酐：494μmol/L，尿素：13.8mmol/L。血壓能夠有效控制，內(nèi)風(fēng)平息，滋水涵木法奏效；目前患者氣陰兩虛、濕濁困阻，遂易法為益氣健脾、和胃利濕調(diào)之；藥用：黃芪45g，黨參15g，炒白術(shù)15g，廣木香10g，炒萊菔子15g，薏苡仁30g，黃芩10g，藿香12g，黃連6g，大黃炭15g，焦三仙各15g，車前子30g，白蔻仁10g，陳皮10g，半夏10g，茯苓15g，魚腥草30g，瓜蔞30g，甘草6g，蒼術(shù)12g。水煎服，1劑/d，囑患者避風(fēng)寒，節(jié)飲食，暢情志。

三診（2019年7月1日）：患者惡心、嘔吐消失，食欲漸增，乏力、腰膝酸軟等癥狀改善，大便日行2次，雙下肢微腫，舌紅，苔薄黃，脈沉細。查腎功能：碳酸氫鹽：20.3mmol/L，肌酐：279μmol/L，尿素：12.8mmol/L；血紅蛋白：115g/L。尿常規(guī)：尿蛋白：±。患者又聞血肌酐下降，甚喜，懇求繼續(xù)治療以鞏固療效；遂以補腎益氣活血，利濕化濁和胃為法，投保腎湯Ⅰ號（黃芪、當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花、川芎、積雪草、首烏、杜仲、枳殼、半夏、豬茯苓、車前子、炮甲珠、制大黃、陳皮、甘草、砂仁）加減調(diào)之，隨訪至今，血肌酐波動在270～300，病情趨于穩(wěn)定。

按：慢性腎衰竭作為一組臨床綜合征，往往由于一些可逆因素使病情加重，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、感染、尿路結(jié)石、蛋白尿、貧血以及腎毒性藥物使用不當(dāng)?shù)?。高繼寧教授認為盡早發(fā)現(xiàn)這些可逆因素，多途徑阻斷或抑制患者腎單位的損害因素，對延緩或逆轉(zhuǎn)早中期慢性腎衰竭的進展具有重要的意義。

本例患者素有頭暈頭痛之癥，高血壓病史13年；初診時頭暈頭痛、嘔惡頻作，面部烘熱、出汗，口干，腰痛膝軟，小便短少，尿有泡沫，雙下肢浮腫，舌紅，苔黃膩，脈弦細。肝木條達，肝陽主動主升，易化風(fēng)化火，陽亢于上則頭暈頭痛、面部烘熱；腰為腎之府，陰不制陽，陰虧于下，故腰膝酸軟、小便短少；肝陽擾動日久，易致肝陰不足、腎精虧耗，正氣失養(yǎng)，氣化失司，濕濁瘀毒內(nèi)蘊，脾胃運化失常，氣機逆亂則見嘔惡頻作、下肢浮腫之癥。高教授認為此例為血壓進行性升高而不予藥物控制，日久導(dǎo)致腎臟小動脈硬化，進而繼發(fā)腎實質(zhì)缺血性損害，進展為慢性腎功能衰竭，其核心病機為本虛標(biāo)實，虛實夾雜；故本例患者辨證屬肝腎陰虛，肝風(fēng)上擾證，治療應(yīng)通過滋補肝腎之陰，以涵斂潛制肝陽，即滋水涵木法，方宗一貫煎合天麻鉤藤飲化裁；并聯(lián)合西藥控制血壓，以逆轉(zhuǎn)高血壓導(dǎo)致腎損害的趨勢，為保護腎單位、恢復(fù)腎功能消除障礙；堅持中西醫(yī)結(jié)合治療是高教授臨床治病的一條重要原則，是多途徑阻斷或抑制患者腎單位的損害因素的集中體現(xiàn)。

肝為剛臟，體陰用陽，主升主動，易化風(fēng)化火；腎為先天之本，生命之根，主收主藏，易陰陽失調(diào)；肝主藏血，腎主藏精，精血同源；若腎陰虛損，則水不涵木，肝腎陰虛，陰不制陽，陽化風(fēng)動，上擾清竅，則見頭目脹痛，眩暈耳鳴，面紅目赤等癥，《黃體內(nèi)經(jīng)》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”；高教授認為高血壓腎損害的核心病機是內(nèi)風(fēng)擾腎，腎失封藏，陰不斂陽，水不涵木；治療時既要平肝潛陽，又要補腎填精。初診方中高教授平抑肝陽選用天麻、鉤藤、生龍牡，他認為天麻為治風(fēng)之要藥，能入厥陰之經(jīng)而治諸病，鉤藤能入絡(luò)通心包，生龍牡為鎮(zhèn)降之品，具有翕收之力，諸藥合用，平肝潛陽；補腎填精則選用續(xù)斷、杜仲、牛膝，其中續(xù)斷、杜仲補肝腎、強腰脊，牛膝歸肝腎經(jīng)，引血下行，折其上亢之陽，補益肝腎，三藥相合，滋補肝腎。

本例慢性腎衰竭是由高血壓病程遷延，脾腎俱虛，木失涵養(yǎng)，肝陽上亢，虛風(fēng)內(nèi)動，而成高血壓腎損害之諸多表現(xiàn)，治療的關(guān)鍵在于平抑肝陽，控制血壓，減輕血流高灌注、高濾過對腎臟的損害。當(dāng)血壓得以有效控制，治療當(dāng)從脾腎入手，肝腎同調(diào)，健脾益腎以養(yǎng)肝木，活血化濁以暢腎絡(luò)；后天功能強健，則中焦之樞清升濁降，肝腎得以滋養(yǎng)，后天健，先天足，則慢性腎衰竭可趨穩(wěn)定，延長生命矣。高血壓腎損害病機復(fù)雜，常常是幾種證型兼而有之，高教授在治療此病時，綜合脈癥，辨證論治，立法當(dāng)以平肝補腎為先，隨病情而加減治療，肝脾腎同治，兼以活血化瘀，以期多層次、多因子協(xié)同作用，阻抑導(dǎo)致腎損害的可逆因素，調(diào)動腎臟的代償潛力，逆轉(zhuǎn)腎衰進程，運用于臨床，效如桴鼓。

小結(jié)

綜上所言，山西高氏腎病學(xué)術(shù)流派在學(xué)術(shù)帶頭人高繼寧教授的帶領(lǐng)下已基本形成傳承脈絡(luò)清晰、理論體系完備、繼承梯隊合理的特色流派，建設(shè)該項目應(yīng)該抓住中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承與發(fā)展中的機遇，守正創(chuàng)新，使中醫(yī)腎病能夠在發(fā)展中插上騰飛的翅膀，將山西中醫(yī)腎病學(xué)再筑新的高峰。