史銀春，傅 強(qiáng)，王世東，陳宗俊，王詩(shī)堯，羅文軒，張 艷，肖永華

（1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科Ⅱ區(qū)，北京 100007；3. 呂仁和名醫(yī)傳承工作室，北京 100007）

中藥材來(lái)源廣泛，同株植物因入藥部位不同功效及用法也不同，葉、皮、枝等質(zhì)輕的藥物大多數(shù)為升浮藥，質(zhì)地多為輕清至虛之品，作用趨向多主上升、向外，能夠助陽(yáng)生陰、疏導(dǎo)氣機(jī)、啟閉開(kāi)塞、通絡(luò)散結(jié)等［1］。果實(shí)、種子等質(zhì)重者大多為沉降藥，質(zhì)地多為重濁堅(jiān)實(shí)之品，作用趨向多主下行、向內(nèi)，代表功效有清熱瀉火、利水滲濕、降逆平喘、收斂止血等。

?？浦参镒鳛橹匾乃幱弥参镔Y源各個(gè)部分皆可入藥，藥用價(jià)值獨(dú)特［2］。桑葉、桑枝、桑白皮、桑葚、桑寄生，分別來(lái)自桑樹(shù)的干燥樹(shù)葉、嫩枝、根皮、果穗及桑樹(shù)寄生物。其中桑葉、桑椹是藥食同源之品，桑白皮、桑枝可作為保健食品。李時(shí)珍在《本草綱目》中稱“桑之功最神，在人資用尤多”。研究發(fā)現(xiàn)桑科植物含有黃酮類、生物堿類、多糖類、氨基酸類、揮發(fā)油類等成分，具有降血糖、降血壓、降血脂、抗炎、抗氧化、抗腫瘤等藥理活性［3，4］，廣泛應(yīng)用于糖尿病、高脂血癥、高血壓等疾?。?］。

國(guó)醫(yī)大師呂仁和臨證六十余載，在治療糖尿病及其并發(fā)癥及其他疾病中巧用桑葉、桑枝、桑白皮、桑葚、桑寄生。本文簡(jiǎn)要試述呂教授應(yīng)用?？浦参锏母鱾€(gè)部分的臨證經(jīng)驗(yàn)，旨在繼承發(fā)展名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)及指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 應(yīng)用?？浦参锏呐R床經(jīng)驗(yàn)

1.1 桑葉

《神農(nóng)本草經(jīng)》中桑葉位列中品，載其“除寒熱、出汗”?！侗静菥V目》記載：“桑葉乃手足陽(yáng)明之藥，汁煎代茗，能止消渴”?，F(xiàn)代多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其性味甘、苦、寒，具有疏散風(fēng)熱、清肺潤(rùn)燥、清肝明目之功，能夠治療風(fēng)熱感冒、肺熱咳嗽、頭暈眼花等病癥。藥理研究還證實(shí)，桑葉能夠延緩糖尿病腎病的進(jìn)展［6‐9］。

呂教授在脾癉期、消渴期、消癉期［10，11］廣泛使用桑葉，但用法有別。脾癉期因脾熱轉(zhuǎn)輸加快，出現(xiàn)易饑易食、肥胖癥狀［12］，呈現(xiàn)出血糖或血脂紊亂的狀態(tài)，故清脾熱、助脾運(yùn)、消除脂肪堆積是關(guān)鍵。呂教授借鑒葉天士的清輕宣氣、苦辛通降理論，力求“輕可祛實(shí)”，故以桑葉之輕宣、苦寒之性，達(dá)到清熱、升發(fā)氣機(jī)之力，常與茵陳、山梔子、淡豆豉同用，宣暢氣機(jī)、清熱除煩。根據(jù)《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》“二陽(yáng)結(jié)，謂之消”，消渴期手陽(yáng)明大腸與足陽(yáng)明胃內(nèi)有結(jié)滯，郁而化熱，出現(xiàn)口干多飲，治療宜用辛潤(rùn)之品，散郁熱，復(fù)津液，桑葉輕清發(fā)散，配伍葛根、佛手、香櫞，理氣宣散，收郁熱得散，津液得補(bǔ)之功。

消癉期即糖尿病并發(fā)癥階段，呂教授善用桑葉治療糖尿病視網(wǎng)膜合并眼底出血病變，認(rèn)為桑葉歸肺、肝經(jīng)，具有輕輕向上之特點(diǎn)，可清肝明目，調(diào)理氣機(jī)，涼血止血，慣用10～15 g，常配伍菊花、枸杞子以疏肝清熱、滋陰養(yǎng)肝，療效可觀。此外，《丹溪心法》載：“經(jīng)霜桑葉研末，米飲服，止盜汗”。京城“四小名醫(yī)”魏龍?bào)J流傳后世有“桑葉止夜汗”著說(shuō)。呂教授用桑葉治療汗證，不局限于盜汗，他認(rèn)為糖尿病自主神經(jīng)病變引起汗腺功能失常而出現(xiàn)的自汗、盜汗癥狀［13］，無(wú)論寒熱虛實(shí)均可使用桑葉，且用量需大，一般用量30 g，或與黃芩、梔子、蒼術(shù)清熱燥濕，或與生地黃、當(dāng)歸、黃芪益陰，這也是呂教授“六對(duì)論治思想”中的“對(duì)癥論治”的體現(xiàn)。

1.2 桑枝

桑枝性味微苦，平，歸肝經(jīng)，祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)，治療關(guān)節(jié)疼痛、風(fēng)濕痹痛等，尤其對(duì)于上肢關(guān)節(jié)不適病癥具有良好的療效。藥理研究表明，桑枝具有降血糖、抗炎抗菌、調(diào)節(jié)免疫等作用［14‐16］。2020 年3 月獲國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市的我國(guó)首個(gè)中藥創(chuàng)新藥“桑枝總生物堿片”，即來(lái)自桑枝提純物。研究表明該藥不僅能夠降低隨機(jī)血糖，還能夠降低空腹血糖并減少尿糖含量，改善腎臟病理形態(tài)［17，18］。

呂教授倡導(dǎo)“以枝治肢”，應(yīng)用桑枝治療糖尿病周圍神經(jīng)病變引起的肢體疼痛、寒涼、麻木等。他認(rèn)為該病屬于“消渴病痹癥”范疇，其病機(jī)為血?dú)饽媪簦}不行，瘀血阻絡(luò)，痰濁阻滯，氣血不達(dá)四末，出現(xiàn)“不通則痛”或“不榮則痛”的病理特點(diǎn)，病機(jī)實(shí)質(zhì)是瘀血痰濁病理產(chǎn)物的積聚，出現(xiàn)肢體疼痛、麻木等［19］，故治療在于疏通經(jīng)絡(luò)。桑枝具有通絡(luò)的優(yōu)勢(shì)，以疏通經(jīng)絡(luò)而清除痰、瘀、熱等病理產(chǎn)物。同時(shí)，筆者通過(guò)查閱北京中醫(yī)藥大學(xué)信息研究室中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于呂教授治療糖尿病的醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)在運(yùn)用桑枝的醫(yī)案中，排名前3 位的證候分別是經(jīng)脈不利證、腎虛證、瘀血阻絡(luò)證；提示此類患者具有邪氣滯留、絡(luò)脈不通的特點(diǎn)。故對(duì)于癥見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛、麻木、或舌淡暗，苔薄黃或白膩者，呂教授習(xí)用桑枝10～15 g，或配伍丹參活血通絡(luò)，或配伍川牛膝疏經(jīng)通絡(luò)，或配伍木瓜祛濕通絡(luò)，或配伍蛇蛻祛風(fēng)通絡(luò)，取得較為滿意的療效。

《本草備要》中載桑枝“養(yǎng)津液，行水祛風(fēng)。”《本草再新》又云其：“壯肺氣，燥濕，滋腎水，……消腫止痛?！笨梢?jiàn)，桑枝還具有滋腎水、養(yǎng)津液、潤(rùn)燥之功，故呂教授針對(duì)口干、口渴，兼舌紅質(zhì)嫩少苔，脈弦細(xì)數(shù)，辨證為陰津不足者，常以桑枝配伍天花粉、玉竹、玄參滋陰潤(rùn)燥、濡養(yǎng)津液，常用量15 g。

1.3 桑白皮

《神農(nóng)本草經(jīng)》載桑白皮“治傷中，五勞六極，羸瘦，崩中脈絕，補(bǔ)虛益氣。”《本草綱目》中記載桑白皮主治消渴、尿多。中藥學(xué)論述桑白皮性味甘、寒，歸肺、脾經(jīng)，清熱瀉肺、利水消腫、止血，治療肺熱喘咳、水腫脹滿、尿少、面目肌膚浮腫、出血等病癥。研究證實(shí)，桑白皮能夠降血糖、降血壓、利尿、鎮(zhèn)咳祛痰平喘、抗炎鎮(zhèn)痛等［20‐22］?，F(xiàn)代醫(yī)家從古代經(jīng)典及現(xiàn)代藥理研究受到啟發(fā)，應(yīng)用桑白皮治療糖尿病。如仝小林教授認(rèn)為桑白皮清肺胃之熱，臨床功效猶如“小白虎湯”，是治療肥胖2 型糖尿病“熱”態(tài)的靶藥［23］。丁學(xué)屏教授治療糖尿病陰虛熱盛證、氣陰兩虛證也常用桑白皮，認(rèn)為桑白皮作為甘寒生津之品，能夠清熱救液［24］。

呂教授常用桑白皮治療糖尿病腎病。筆者通過(guò)檢索“中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)”中關(guān)于呂仁和教授治療糖尿病的132 條醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)使用桑白皮的93 條醫(yī)案均是糖尿病腎病患者。其中，醫(yī)案中排名前三位的癥狀是脈數(shù)、胖大舌、胸悶，體現(xiàn)了這類患者體內(nèi)普遍存在氣虛、水濕、內(nèi)熱的特點(diǎn)。這與呂教授對(duì)糖尿病腎病的認(rèn)識(shí)相一致，他認(rèn)為糖尿病腎病的病性是虛實(shí)夾雜，治療時(shí)單純補(bǔ)益有閉門(mén)留寇之弊，單純祛邪有正氣更虛之弊，故常用甘寒清補(bǔ)之品。甘味能補(bǔ)、能和、能緩，寒能清熱，常用桑白皮30 g，與黃芪、太子參、丹參配伍，益氣活血，療效顯著。

此外，呂教授在治療IgA 腎病時(shí)也用桑白皮，他認(rèn)為本病常因外感風(fēng)邪化熱，熱邪犯肺，侵及下焦，灼傷腎絡(luò)，血溢脈外，則發(fā)為血尿；風(fēng)邪傷肺，肺失宣降，不能通調(diào)水道，水泛肌膚而出現(xiàn)水腫。故癥見(jiàn)血尿、面部或下肢浮腫、舌紅苔黃，脈浮數(shù)，辨證風(fēng)熱犯肺，慣用桑白皮30 g，配伍桑葉、菊花，取桑菊飲之意，清熱肅肺。而且查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)桑白皮發(fā)揮利尿作用的同時(shí)，肌酐水平?jīng)]有顯著變化，這也提示了桑白皮對(duì)腎臟功能沒(méi)有明顯的損傷［21］。

1.4 桑葚

《本草經(jīng)疏》指出：“桑葚者，桑之精英所結(jié)也。”桑葚被稱為“保健圣果”。研究表明，桑葚富含水分、維生素B1、維生素B2、維生素E、煙酸、礦物質(zhì)等人體必需的營(yíng)養(yǎng)素［25］。目前桑葚開(kāi)發(fā)產(chǎn)品中的桑葚酒與桑葚干頗受喜愛(ài)。桑葚酒因其營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高、含糖量低、味道香甜濃郁而被稱為“萬(wàn)壽之酒”［26］。桑葚干能夠生津潤(rùn)腸、止渴解毒、祛斑、烏發(fā)、延年益壽、改善失眠。桑葚作為藥物，其性甘、酸、寒，歸心、肝、腎經(jīng)，能夠補(bǔ)血滋陰，生津潤(rùn)燥，用于心悸失眠，津傷口渴，內(nèi)熱消渴等。藥理研究顯示，桑葚能夠降血糖、降血脂、調(diào)節(jié)免疫、抗氧化等［27‐29］。

《靈樞·五變篇》：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。呂教授認(rèn)為消癉期熱耗津液、消肌肉，出現(xiàn)“五臟皆柔弱”的狀態(tài)。五臟屬陰，益陰故利五臟，五臟通則機(jī)體和。臨證跟診中，呂教授配合桑葚治療消癉期病癥，而且桑葚色黑入腎，故以此滋陰潤(rùn)燥，補(bǔ)益肝腎，一般用量15～30 g，配伍女貞子、墨旱蓮、枸杞子，取二至丸之意，交通節(jié)氣、順應(yīng)陰陽(yáng)之妙。

1.5 桑寄生

《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“桑上寄生，列上品，明目輕身通神?！敝兴帉W(xué)中載桑寄生性味苦、甘、平，歸肝、腎經(jīng)，能夠補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨、祛風(fēng)除濕、固安胎元，廣泛治療風(fēng)濕痹痛，腰膝酸軟，筋骨無(wú)力，胎動(dòng)不安等。有學(xué)者認(rèn)為桑寄生汲取桑樹(shù)精華，功效較強(qiáng)［30］?，F(xiàn)代研究證實(shí)，桑寄生具有降血糖、降血脂、降血壓、抗炎鎮(zhèn)痛、保護(hù)神經(jīng)等多種顯著的藥理作用［31，32］。

呂教授認(rèn)為糖尿病日久耗氣傷陰，漸及肝腎，肝血的充足需要腎中精氣的滋養(yǎng)，腎精的充盛也有賴于肝血的濡養(yǎng)，故一旦進(jìn)展至消癉期則格外強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益肝腎。桑寄生不寒不熱，是補(bǔ)益肝腎之要?jiǎng)瑓谓淌谝话阌昧?5 g，與杜仲、牛膝、狗脊同用以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，且對(duì)于女性患者還適當(dāng)配伍當(dāng)歸、白芍以養(yǎng)肝柔肝。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)［33］，桑寄生醇提物可改善2 型糖尿病模型小鼠高血糖水平及肝腎并發(fā)癥，還具有保護(hù)肝腎功能的作用，考慮其機(jī)制可能與桑寄生醇提物能夠提高免疫功能、上調(diào)抗凋亡相關(guān)因子、下調(diào)促凋亡及促炎相關(guān)因子表達(dá)，從而維持肝細(xì)胞功能狀態(tài)、減輕腎細(xì)胞受損程度有關(guān)。

呂教授還常用桑寄生、狗脊、川斷、杜仲藥串治療糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥、老年退行性病變骨關(guān)節(jié)炎以及各種腎臟病所致的腰腿疼痛、屈伸不利，筋骨酸痛等，以提高補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝、舒筋活絡(luò)、通痹止痛之功。在治療高血壓病時(shí)，呂教授認(rèn)為高血壓根本病機(jī)在于肝腎不足，故以桑寄生，補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋骨治本。

2 小結(jié)

呂教授妙用?？浦参?，多治療糖尿病及其并發(fā)癥。桑葉輕清宣氣，清瀉內(nèi)熱，清肝明目；桑枝，通絡(luò)血脈，濡養(yǎng)津液；桑白皮清瀉肺熱、利水消腫；桑葚滋陰補(bǔ)血，生津潤(rùn)燥；桑寄生，補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨。臨證與其他藥物相須相使為用，盡顯其能，屢多收效，也體現(xiàn)了?？扑幬镌诘挚固悄虿〖案咧Y、高血壓代謝疾病等方面具有廣闊的前景。