冼麗娜，鄧小彥，梁 嫻，楊遠(yuǎn)征

（海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院1.重癥醫(yī)學(xué)科，2.超聲科，海南 海口 570102）

顱腦損傷（craniocerebral injury，CI）是指顱腦在墜落、爆炸、鈍銳器傷、車禍等外力作用下引起的創(chuàng)傷性疾病，常伴有顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）升高現(xiàn)象，ICP 增高可導(dǎo)致CI 患者意識(shí)障礙，甚至危及生命［1，2］。臨床監(jiān)測(cè)ICP 有CT、腰椎穿刺監(jiān)測(cè)等方法，但存在局限性，不能進(jìn)行動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、床旁監(jiān)測(cè)或者有創(chuàng)［3，4］，因此，尋找一種快捷、簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)的方法判斷ICP 變化至關(guān)重要。研究報(bào)道顯示，利用超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑（optic nerve sheath di‐ameter，ONSD）可有效評(píng)估ICP，具有簡(jiǎn)便、安全、無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)特點(diǎn)［5］。目前，有大量關(guān)于ONSD 與ICP 相關(guān)性的報(bào)道［6-8］，但ONSD 監(jiān)測(cè)對(duì)評(píng)估中、重型CI 患者脫水降低ICP 效果的研究鮮有報(bào)道。因此，本研究將中、重型CI 患者分組比較，旨在初步探究動(dòng)態(tài)超聲測(cè)量ONSD 指導(dǎo)中、重型CI 患者脫水降低ICP 的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018 年1 月～2020 年1 月海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診入院診治的160 例中、重型CI 患者進(jìn)行研究，其中男性112 例，女性48 例；致傷原因：車禍傷94 例，墜落傷32 例，打擊傷34 例。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（80 例）和對(duì)照組（80 例）。觀察組：男性55 例，女性25 例，年齡23～68 歲，平均年齡（42.87±15.72）歲；對(duì)照組：男性57 例，女性23例，年齡23～68 歲，平均年齡（43.06±15.95）歲。兩組CI 患者性別構(gòu)成比例、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

意識(shí)清醒患者和意識(shí)障礙患者家屬同意參與本項(xiàng)研究，均簽署知情同意書，研究符合《赫爾辛基宣言》，報(bào)經(jīng)海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)CT/MRI 檢查確診；（2）患者入院格拉斯哥昏迷評(píng)分（glasgow coma scale，GCS）為3～12 分；（3）患者均有明確頭部外傷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在視神經(jīng)腫瘤、青光眼、視神經(jīng)炎、嚴(yán)重眼外傷等眼科疾病者；（2）傷后7 d 內(nèi)死亡者。

1.3 治療方法

兩組CI 患者均給予基礎(chǔ)治療：高滲性脫水方案（一般采用甘露醇0.5 g/kg，每8 小時(shí)/次，嚴(yán)重者為每6 小時(shí)/次，或者和速尿聯(lián)合使用），床頭抬高30°，控制CI 患者電解質(zhì)、體溫、血糖在正常范圍內(nèi)，常規(guī)鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜防止患者躁動(dòng)，維持CI 患者出入液體量平衡，保證CI 患者無(wú)嚴(yán)重貧血，進(jìn)行抗感染、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，并保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予機(jī)械通氣。

實(shí)驗(yàn)組：術(shù)后行基礎(chǔ)治療的同時(shí)，由專業(yè)受訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的重癥科醫(yī)生利用彩色超聲儀（型號(hào)：GELOGIQ P5，美國(guó)GE 公司）測(cè)量患者ONSD。受試者取平臥位，使頭部保持正中位，雙眼緊閉并用硅膠膜保護(hù)，床邊使用9 MHz 超聲探頭檢查，由眼瞼中部橫向掃查，顯示視神經(jīng)長(zhǎng)軸，觀察到視神經(jīng)鞘為條狀低回聲，起自視乳頭，向后走行入顱內(nèi)，測(cè)量眼球后壁后方3 mm 處的ONSD，雙眼均測(cè)量3次，計(jì)算左右眼的平均值。術(shù)后1 周內(nèi)每日第一組甘露醇使用前30 min 進(jìn)行超聲測(cè)ONSD。當(dāng)ON‐SD≥5.0 mm 表示ICP 升高，將ONSD<5 mm 作為指導(dǎo)目標(biāo)，調(diào)整CI 患者高滲性脫水藥物策略。

對(duì)照組：依據(jù)CI 患者臨床癥狀/顱腦CT 進(jìn)行ICP 的判斷，于術(shù)后24、72 h 復(fù)查顱腦CT，若患者出現(xiàn)嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫、頭痛、意識(shí)障礙程度加重或顱腦CT 影像學(xué)改變（中線結(jié)構(gòu)移位、腦腫脹、彌漫性腦損傷、腦室腦池受壓改變、腦水腫、腦干損傷等），表示ICP 增高，并經(jīng)驗(yàn)性調(diào)整高滲性脫水藥物策略。

1.4 預(yù)后療效判定標(biāo)準(zhǔn)［9］

按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS）判斷CI 患者預(yù)后情況：（1）患者死亡為1 分；（2）植物生存為2 分，患者長(zhǎng)期昏迷/植物生存，病情與治療前無(wú)改善，甚至惡化；（3）重殘為3 分，患者意識(shí)清晰，CT 檢查顯示好轉(zhuǎn)，生活需他人照料；（4）中殘為4 分，患者尚有某些精神/神經(jīng)障礙癥狀，但生活可自理，CT 檢查顯示基本正常；（5）良好為5 分，患者恢復(fù)良好，CT 檢查顯示陰性結(jié)果，可工作、學(xué)習(xí)。GOS 評(píng)分1～2 分為治療無(wú)效，GOS 評(píng)分3～5分為治療有效，總有效率=（良好+中殘+重殘）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）入院時(shí)、傷后1 個(gè)月美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分、急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ（Acute physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ ，APACHE Ⅱ）、GCS 評(píng)分；（2）住院期間并發(fā)癥指標(biāo)：硬膜下積液、腦積水、低顱壓綜合征及癲癇發(fā)生率；（3）預(yù)后指標(biāo)：GOS 評(píng)分、治療總有效率；（4）其他指標(biāo)：ICU 入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS25.0 軟件。計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布和方差齊性，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（n）或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS 評(píng)分、APACHE II 評(píng)分、GCS 評(píng)分比較

兩組CI 患者入院時(shí)NIHSS 評(píng)分、APACHE II評(píng)分、GCS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與入院時(shí)相比，兩組CI 患者傷后1 個(gè)月時(shí)NI‐HSS 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），GCS 評(píng)分明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；傷后1 個(gè)月時(shí)，與對(duì)照組相比，觀察組CI 患者NIHSS 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分明顯降低，GCS 評(píng)分明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表1。

表1 兩組CI 患者不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS 評(píng)分、APACHE II 評(píng)分、GCS 評(píng)分比較（n=80，±s）Tab 1 Comparison of NIHSS score，APACHE Ⅱscore，and GCS score between the two groups of CI patients at different time points（n=80，±s）

表1 兩組CI 患者不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS 評(píng)分、APACHE II 評(píng)分、GCS 評(píng)分比較（n=80，±s）Tab 1 Comparison of NIHSS score，APACHE Ⅱscore，and GCS score between the two groups of CI patients at different time points（n=80，±s）

組別對(duì)照組觀察組時(shí)間入院時(shí)治療1 個(gè)月入院時(shí)治療1 個(gè)月t，P 組間值（治療前）t，P 組間值（治療后）t，P 對(duì)照組（治療前后）t，P 觀察組（治療前后）NIHSS 評(píng)分37.98±5.75 19.58±3.19 38.05±5.83 10.33±2.42 0.076/0.939 20.663，<0.001 25.028，<0.001 39.278，<0.001 APACHE II 評(píng)分19.87±3.50 14.55±2.17 20.12±3.56 8.71±2.03 0.448/0.655 17.579，<0.001 11.555，<0.001 24.903，<0.001 GCS 評(píng)分8.03±1.34 10.78±1.66 7.99±1.32 13.10±1.72 0.190/0.849 8.681，<0.001 11.530，<0.001 21.080，<0.001

2.2 兩組ICU 入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間比較

與對(duì)照組相比，觀察組CI 患者ICU 入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表2。

表2 兩組ICU 入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間比較（d，±s）Tab 2 Comparison of the time of ICU stay and mechanical ventilation between the two groups（d，±s）

表2 兩組ICU 入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間比較（d，±s）Tab 2 Comparison of the time of ICU stay and mechanical ventilation between the two groups（d，±s）

組別對(duì)照組觀察組n 80 80 tP ICU 入住時(shí)間8.38±2.29 5.01±1.25 11.553<0.001機(jī)械通氣時(shí)間4.75±1.34 2.18±0.75 14.969<0.001

2.3 兩組住院期間并發(fā)癥比較

與對(duì)照組相比，觀察組CI 患者腦積水及并發(fā)癥總發(fā)生率均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005），硬膜下積液、癲癇發(fā)生率無(wú)明顯差異（P>0.05）。見表3。

表3 兩組CI 患者住院期間并發(fā)癥比較［n(%)］Tab 3 Comparison of the complications of the two groups during hospitalization［n(%)］

2.4 兩組GOS 比較

與對(duì)照組相比，觀察組CI 患者良好比例及總有效率均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），重殘、植物生存及死亡比例明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組GOS 比較［n(%)］Tab 4 Comparison of GOS between the two groups［n(%)］

3 討論

惡性ICP 升高是CI 患者的重要病理變化，可引起腦灌注壓及腦血流量變化，導(dǎo)致腦部缺血缺氧和腦疝，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［10-11］。采取脫水降低ICP是提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，本研究通過(guò)對(duì)CI 患者行ICP 檢測(cè)，探究ONSD 指導(dǎo)對(duì)CI 患者脫水治療效果是否優(yōu)于依據(jù)患者影像學(xué)表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)進(jìn)行脫水治療效果，為ICP 升高患者提供更優(yōu)化的脫水策略。

臨床檢查ICP 分為有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)，其中有創(chuàng)檢查包括顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)、腰椎穿刺監(jiān)測(cè)等，雖診斷效果尚可，但操作過(guò)程繁瑣復(fù)雜，且易引發(fā)腦實(shí)質(zhì)損傷、感染、神經(jīng)損傷、出血等并發(fā)癥［12，13］，使患者病情加重；而臨床常見的無(wú)創(chuàng)檢查多以影像學(xué)檢查及臨床表現(xiàn)為主，有較強(qiáng)主觀性或監(jiān)測(cè)時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高昂等缺點(diǎn)，易導(dǎo)致患者錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)［14］。此外，CI 患者一般禁止搬動(dòng)，但影像學(xué)檢查仍需搬動(dòng)，易引起診斷結(jié)果出現(xiàn)差異，因此尋找一種可床旁、無(wú)創(chuàng)、連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者ICP 水平的方法對(duì)指導(dǎo)CI 患者脫水尤其重要。

視神經(jīng)鞘是延續(xù)的硬腦膜，內(nèi)有蛛網(wǎng)膜下腔，當(dāng)ICP 升高時(shí)，腦脊液從蛛網(wǎng)膜濾出，可持續(xù)擴(kuò)張視神經(jīng)周圍的間隙，使血流量減少，限制血液循環(huán)，靜脈發(fā)生淤血，促使ONSD 擴(kuò)大［15，16］。研究表明，ON‐SD 在ICP 升高患者中水平增加，床邊動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ON‐SD 有望成為判斷ICP 升高的首選檢測(cè)方法［17］；另外，重癥CI 患者NIHSS 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分較高，GCS 評(píng)分較低，經(jīng)醒腦靜治療后，NIHSS 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分降低，GCS 評(píng)分升高，三者均是評(píng)估CI 患者病情嚴(yán)重程度的有效指標(biāo)［18］。本研究顯示，觀察組、對(duì)照組患者傷后1 個(gè)月時(shí)NIHSS 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分均明顯低于入院時(shí)，GCS 評(píng)分明顯高于入院時(shí)，提示依據(jù)ONSD 監(jiān)測(cè)及臨床癥狀/顱腦CT 給予CI 患者脫水治療方案均有效；另外，本研究顯示，傷后1 個(gè)月時(shí)，觀察組NIHSS 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分明顯低于對(duì)照組，GCS 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，提示采用動(dòng)態(tài)超聲監(jiān)測(cè)ONSD 給予CI患者脫水治療方案更為有效，推測(cè)CI 患者無(wú)論是按ONSD 監(jiān)測(cè)還是臨床癥狀/顱腦CT 給予脫水治療，患者ICP 均有所降低，病情得到緩解；依據(jù)CI 患者顱腦CT、臨床癥狀判斷ICP 存在較強(qiáng)主觀性，評(píng)估ICP 易出現(xiàn)誤差，不能及時(shí)給予更為合適的脫水治療方案，而監(jiān)測(cè)ONSD 檢查時(shí)間短、無(wú)創(chuàng)，且可在床旁進(jìn)行，可實(shí)時(shí)反映CI 患者ICP 水平，較為精準(zhǔn)地給予患者脫水種類、間隔時(shí)間、劑量，治療效果更好。

本研究中觀察組患者腦積水及并發(fā)癥總發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，提示采用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ONSD 給予CI 患者脫水治療方案引起的并發(fā)癥較少，究其原因，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ONSD 給予CI 患者更為準(zhǔn)確的脫水治療措施，快速降低ICP，抑制腦脊液從蛛網(wǎng)膜下腔流出，減少皮下組織與大腦皮層粘連，降低了腦積水、癲癇等并發(fā)癥發(fā)生率。既往研究表明，經(jīng)高滲鹽水與硫酸鎂聯(lián)合治療后，CI 患者GOS 評(píng)分較高，GOS評(píng)分是評(píng)估CI 患者預(yù)后的重要指標(biāo)［19］。本研究觀察組CI 患者良好比例及總有效率均明顯高于對(duì)照組，重殘、植物生存及死亡比例明顯低于對(duì)照組，ICU 入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間明顯少于對(duì)照組，提示CI 患者根據(jù)監(jiān)測(cè)ONSD 結(jié)果制定脫水降低ICP方案預(yù)后較好，分析原因，監(jiān)測(cè)ONSD 實(shí)時(shí)調(diào)整脫水治療方案，更有助于提高治療效果，縮短ICU 入住時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間。

綜上所述，與經(jīng)驗(yàn)性調(diào)整脫水治療相比，動(dòng)態(tài)超聲監(jiān)測(cè)ONSD 指導(dǎo)中、重型CI 患者脫水治療效果更好，并發(fā)癥少，可有效改善患者預(yù)后，值得臨床推廣。但本研究樣本較少、并發(fā)癥發(fā)生率等可能存在偏倚，后期需擴(kuò)大樣本量加以證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)度說(shuō)明：

實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)為第一作者和通訊作者，實(shí)驗(yàn)實(shí)施為第一作者和第二作者，第三作者進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，文中作者貢獻(xiàn)度等同，不涉及相關(guān)利益沖突。