蘇嘯天

天津市泰達(dá)醫(yī)院骨科 300147

肱骨遠(yuǎn)端C型骨折是臨床中較為罕見的骨折類型，在臨床中較為嚴(yán)重，其特點(diǎn)是由肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)、外側(cè)柱以及肱骨滑車構(gòu)成的三角穩(wěn)定結(jié)構(gòu)遭受破壞。對(duì)該類骨折的治療關(guān)鍵在于術(shù)前對(duì)患者骨折情況進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，并對(duì)手術(shù)視野進(jìn)行充分地暴露，同時(shí)具有牢固的骨折固定以及關(guān)節(jié)面的恢復(fù)。臨床中對(duì)該骨折治療主要采用后方入路的方式進(jìn)行入路選擇，可根據(jù)對(duì)伸肘裝置處理不同將其分為尺骨鷹嘴截骨入路、肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路、肱三頭肌翻轉(zhuǎn)入路、肱三頭肌劈開入路、肱三頭肌腱膜舌形瓣入路等多種方式［1］。隨著臨床中“雙柱”理論的廣泛應(yīng)用，重建肱骨遠(yuǎn)端三角穩(wěn)定性也受到了臨床中的不斷重視。切開復(fù)位固定術(shù)（open reduction internal fixation，ORIF）是臨床中對(duì)該類骨折的主要治療措施，包括采用Y形鋼板、雙鋼板等方式，達(dá)到對(duì)患者治療的最終目的。

1 手術(shù)入路

1.1 尺骨鷹嘴截骨入路 該入路方式是臨床中常用入路模式，通過對(duì)距鷹嘴約2 cm處對(duì)患者實(shí)施V型截骨，將尺骨鷹嘴的遮擋去除，從而對(duì)后方關(guān)節(jié)進(jìn)行充分暴露。這種入路方式適用于鷹嘴完好的各類C型骨折患者的入路治療中，其優(yōu)點(diǎn)在于與其他入路方式相比，關(guān)節(jié)骨折暴露充分，且術(shù)后通過張力帶對(duì)鷹嘴進(jìn)行固定，可便于患者早期功能活動(dòng)，在臨床中受到了廣泛的使用。但這種入路方式具有一定的不足之處，主要在于患者術(shù)后大多會(huì)出現(xiàn)截骨處骨不連、張力帶失效及創(chuàng)傷小關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生，不利于患者術(shù)后恢復(fù)及伴有骨質(zhì)疏松的患者。同時(shí)，傳統(tǒng)的入路方式會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能受到影響［1］。

1.2 肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路 這種入路方式與鷹嘴截骨術(shù)差異較大，主要通過肱三頭肌兩側(cè)肌肉間隙進(jìn)行入路，同時(shí)將肱三頭肌牽開后，對(duì)骨折關(guān)節(jié)進(jìn)行暴露，可避免對(duì)鷹嘴與肱三頭肌造成破壞。這種入路方式優(yōu)勢(shì)在于將伸肘裝置的完整性進(jìn)行了暴露，同時(shí)保留了肘部肌肉的血液供應(yīng)與神經(jīng)支配，對(duì)維持肘后動(dòng)態(tài)穩(wěn)定具有重要的作用，有利于患者術(shù)后早期肘功能的恢復(fù)，同時(shí)，這種入路方式可根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況與需要，及時(shí)更換為其他入路方式。與鷹嘴截骨入路相比，具有更佳的治療效果。但這種入路方式的缺點(diǎn)在于術(shù)中對(duì)患者術(shù)野影響較大，患者大多術(shù)野受限，在C3型骨折中術(shù)野較差［2］。

1.3 肱三頭肌翻轉(zhuǎn)入路 這種入路方式主要在內(nèi)側(cè)Bryan-Morrey入路基礎(chǔ)上，將肱三頭肌鷹嘴附著點(diǎn)進(jìn)行切斷，再結(jié)合外側(cè)Kocher入路的方式，將肘肌從尺骨骨膜上進(jìn)行剝離，并于距離鷹嘴10 cm處對(duì)尺骨側(cè)緣骨膜切開，并將肱三頭肌瓣整體向近端掀起［3］。但在實(shí)施該入路方式下，術(shù)后的重點(diǎn)在于三頭肌肌腱附著點(diǎn)的重建。其治療優(yōu)勢(shì)在于可有效對(duì)鷹嘴截骨術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行避免，同時(shí)在加大肘關(guān)節(jié)屈曲角度的過程中，次入路方式可為其提供充足的視野暴露。但這種入路方式不足之處在于對(duì)肘部軟組織剝離程度較大，主要被運(yùn)用于各種復(fù)雜、粉碎行關(guān)節(jié)骨折以及關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床治療中；這種入路方式會(huì)導(dǎo)致肘后方動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性受到破壞，同時(shí)對(duì)伸肘裝置造成影響；部分患者可能于術(shù)后出現(xiàn)腱骨不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生［4］。

1.4 肱三頭肌劈開入路與肌腱膜舌形瓣入路 這2種入路方式具有擴(kuò)大顯露范圍的特點(diǎn)，其中劈開入路主要通過后側(cè)正中對(duì)肱三頭肌與肌腱切開，并對(duì)鷹嘴上腱性部分進(jìn)行銳性完整剝離，同時(shí)在鷹嘴上保留少量組織附著，并將肱三頭肌牽開。術(shù)后對(duì)腱端實(shí)施直接縫合，可通過鷹嘴骨孔縫線進(jìn)一步將肌腱固定于鷹嘴上。這種入路方式的特點(diǎn)在于對(duì)鷹嘴的完整性進(jìn)行了保留，對(duì)機(jī)體血運(yùn)與神經(jīng)破壞影響相對(duì)較少。不會(huì)影響伸肘裝置的連續(xù)性，患者術(shù)后可進(jìn)行早期功能鍛煉。但不足之處在于對(duì)C3骨折暴露不足；患者術(shù)后可能會(huì)發(fā)生三頭肌損傷與修復(fù)后遺癥等不良反應(yīng)。肱三頭肌腱膜舌形瓣入路主要在肱三頭肌腹部做一舌瓣切口，這種入路方式優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)操作較為簡便，可有效減少對(duì)患者手術(shù)治療的時(shí)間，對(duì)尺骨鷹嘴的完整性進(jìn)行保留，可被運(yùn)用于多數(shù)C型骨折患者的臨床治療中。但這種入路方式也存在一定的缺點(diǎn)，可導(dǎo)致肌肉血供與神經(jīng)造成破壞；患者術(shù)后無法進(jìn)行早期鍛煉；被切斷的肌纖維愈合速度較慢，易形成粘連與炎性反應(yīng)等并發(fā)癥；同時(shí)也會(huì)伴有伸肘功能障礙等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生［5-6］。

2 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

2.1 Y型鋼板固定 Y型鋼板是臨床中常用的固定模式，主要根據(jù)鞏固遠(yuǎn)端解剖形態(tài)對(duì)患者進(jìn)行設(shè)計(jì)的三葉草型的鋼板，通過將其放置于肱骨遠(yuǎn)端背面，其二者解剖形狀相匹配，可對(duì)肱骨小腿、滑車等具有一定的夾持作用。通過對(duì)橫穿內(nèi)外的螺釘進(jìn)行配合，可有效的形成等邊三角形的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)［7-8］。而鋼板結(jié)構(gòu)與肱骨遠(yuǎn)端骨面具有較好的貼附性，其矢狀位與前傾角溫和，且雙叉分布對(duì)稱均勻，具有較好的抗扭性；此外，鋼板分叉處完美的避開了鷹嘴窩，確保了患者關(guān)節(jié)在活動(dòng)中不會(huì)出現(xiàn)鋼板碰撞的現(xiàn)象發(fā)生。但Y型鋼板固定治療卻具有一定的使用限制，該固定方式多用于骨塊較少、形狀較為規(guī)則的骨折治療中，而對(duì)于骨折情況復(fù)雜或骨質(zhì)疏松患者來說，其療效相對(duì)較差［9］。

2.2 雙鋼板 雙鋼板重建技術(shù)在臨床中具有顯著的治療優(yōu)勢(shì)，且受到了臨床中的廣泛使用。有相關(guān)研究指出，雙鋼板結(jié)構(gòu)無論采用何種類型的鋼板，相對(duì)于各類單鋼板結(jié)構(gòu)，均具有較高的穩(wěn)定性與較強(qiáng)抗疲勞性［10］。因此，雙鋼板固定的生物力學(xué)優(yōu)質(zhì)與鋼板類型無關(guān)，主要取決于接骨板結(jié)構(gòu)。當(dāng)前臨床中常用的雙鋼板結(jié)構(gòu)包括垂直雙鋼板與平行雙鋼板2種。但考慮到肱骨解剖結(jié)構(gòu)與生物力學(xué)等相關(guān)因素，最理想的內(nèi)固定技術(shù)抑制存在較大爭議［11］。有研究認(rèn)為，平行狀鋼板固定與垂直雙鋼板固定相比，在抗軸向負(fù)荷與抗斷裂能力中具有較強(qiáng)的作用，同時(shí)具有較強(qiáng)的抗扭與抗彎曲功能。但在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，2種鋼板相關(guān)差異較小，可能與結(jié)構(gòu)鋼板完全抵抗肘關(guān)節(jié)生理負(fù)荷有關(guān)［12-13］。

2.3 非鎖定鋼板 這類鋼板固定術(shù)主要以Y型鋼板以及根據(jù)患者骨骼特殊形態(tài)所設(shè)計(jì)的鋼板，其特點(diǎn)在于鋼板形態(tài)與患處解剖結(jié)構(gòu)弧度相吻合，術(shù)中無需再次進(jìn)行重新塑形，且鋼板厚度較薄，強(qiáng)度較大，可有效減少對(duì)神經(jīng)的刺激，降低閉合切口過大而出現(xiàn)的皮膚壞死現(xiàn)象發(fā)生［14］。其優(yōu)點(diǎn)在于可完全符合肱骨遠(yuǎn)端生物解剖結(jié)構(gòu)與力學(xué)特點(diǎn)，其骨折支撐性與穩(wěn)定性較高，患者術(shù)后可早期行功能鍛煉。但不足之處在于鋼板與股面具貼附性較強(qiáng)，隨著骨折愈合，后期鋼板及螺絲取出造成了較大的困難［15］。

2.4 鎖定鋼板 研究中指出，非鎖定鋼板對(duì)具有一定骨量的骨折患者具有較好的固定效果，但對(duì)于骨質(zhì)疏松患者的骨折缺乏把持力，但鎖定加壓鋼板可有效的對(duì)此類不足進(jìn)行解決，主要通過鎖定螺釘相結(jié)合，避免螺釘出現(xiàn)滑動(dòng)的現(xiàn)象，可提供較高的穩(wěn)定性，從而起到內(nèi)固定支架的效果。此外，鎖定加壓鋼板還能有效地為骨折固定提供較大穩(wěn)定性，特別是對(duì)于骨量差的患者而言具有更佳的優(yōu)勢(shì)［16］。

3 全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)

在對(duì)年齡較大的患者進(jìn)行治療中，對(duì)于關(guān)節(jié)面無法重建以及ORIF失敗的患者，可給予患者實(shí)施治療性動(dòng)脈栓塞術(shù)（therapeutic embolization of arteries，TEA）治療。臨床研究指出，TEA假體根據(jù)是否存在肱骨髁與側(cè)副韌帶完整從而維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，且將其分為非鉸鏈?zhǔn)脚c鉸鏈?zhǔn)?種［17］。由于假體柄存在長短之分，通常長柄適用于對(duì)新鮮骨折及病理性骨折、骨不連等患者。長柄可與肱骨髓腔接觸面積相對(duì)較大，可有效的防止應(yīng)力集中，從而加強(qiáng)假體穩(wěn)定性。而短柄則適用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)感染等患者，可避免假體柄過長，導(dǎo)致病灶沿假體植入而擴(kuò)散［18］。

4 半肘關(guān)節(jié)置換術(shù)

當(dāng)前臨床中髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良治療技術(shù)尚不成熟，且在歐美國家也并不作為一種常規(guī)治療措施，在我國也缺乏相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道。半肘關(guān)節(jié)置換術(shù)（distal humeral hemiarthroplasty，DHH）的選擇對(duì)結(jié)構(gòu)也有較多要求，需要完整或重建側(cè)副韌帶、橈骨小頭以及冠狀突，因此這些結(jié)構(gòu)對(duì)維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有重要的意義。研究發(fā)現(xiàn)，DHH主要適用于對(duì)急性的、關(guān)節(jié)面不可重建的C型骨折。與TEA相比，DHH更適用于對(duì)功能需求較高的年輕患者，可有效降低患者早期關(guān)節(jié)松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，并于后期根據(jù)患者需要，將DHH進(jìn)一步翻修為TEA［19］。

小結(jié)肱骨遠(yuǎn)端C型骨折是臨床中較為罕見的骨折類型，通過加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)前評(píng)估，為患者選擇合適的手術(shù)入路方式，是患者手術(shù)成功的重要因素。入路選擇中不但需要對(duì)關(guān)節(jié)的急性暴露充分考慮，同時(shí)還需要對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)等相關(guān)功能進(jìn)行顧及［20］。雖然此類骨折在臨床中發(fā)生概率較小，但對(duì)患者的治療都需要結(jié)合外傷因素、骨折類型、患者情況等多方面因素，對(duì)患者治療方案進(jìn)行個(gè)性化制定，從而提高對(duì)患者治療效果。