張成彬

鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院護理部 471000

隨著人們生活水平的提高，我國疾病主要死因也從傳染性疾病發(fā)展到以慢性疾病為主，其中心血管疾病已成為我國人群的首要死因［1］。2015年中國心血管病報告指出，我國全年有558萬人死于心血管疾病，在農(nóng)村平均每5例死亡者中就有2例死于心血管疾病，且患病率處于持續(xù)上升狀態(tài)［2］。中國疾控中心開展的系統(tǒng)研究顯示，2016年我國居民死亡總數(shù)為967.0萬，其中心血管疾病占41.1%，心血管疾病死亡人數(shù)較1990年增加了近150萬，給我國經(jīng)濟帶來了巨大的經(jīng)濟負擔，甚至年醫(yī)療費用增長超過國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）增長率［3］。因此我國政府高度重視，將心血管疾病的防控作為未來10年工作的重點內(nèi)容［4］。隨著衛(wèi)生醫(yī)療服務的負擔增加和平均住院日縮短，使繼續(xù)康復的重任轉(zhuǎn)移到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)以及患者、家屬的身上［5］。Fenwick［6］認為出院準備度是判斷患者是否已經(jīng)準備好出院的一種感受，醫(yī)院工作人員通過患者社會、心理及生理的健康狀態(tài)，判斷患者繼續(xù)康復、重返社會和離開醫(yī)院的能力，出院前準確地評估患者及家屬的準備情況有利于減少出院后并發(fā)癥的發(fā)生以及再入院率，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕社會及家庭壓力［7］。目前國外針對出院準備度的研究開展較早，國內(nèi)剛起步，局限于出院準備度的危險因素研究，因此本文將從心血管疾病患者出院準備度的干預研究和影響因素等方面進行綜述，為探究心血管疾病患者出院準備度提供依據(jù)。

1 心血管疾病患者出院準備度影響因素

1.1 患者因素 影響心血管疾病患者出院準備度的主要因素有婚姻狀況、年齡、居住方式、性別、住院天數(shù)、手術(shù)方式、收入及文化程度等。美國一項研究發(fā)現(xiàn)老年患者出院準備度和年齡不相關(guān)［8］。但Holm等［9］研究發(fā)現(xiàn)年齡是出院準備度的唯一預測因子，年齡越大住院時間越長出院準備度越低。有研究表明，30歲以下的患者更關(guān)注自身恢復情況，參與知識學習意愿較高；文化程度較高的患者易于理解和認知疾病相關(guān)知識，參與度與配合度較高；住院天數(shù)＜14 d的腔內(nèi)治療手術(shù)患者出院準備得分較高［10］。由此，需重點關(guān)注30歲以上、文化程度低、開放手術(shù)、收入低及住院天數(shù)＞14 d的患者，依照患者特點，合理選擇干預手段，鼓勵患者加入出院準備經(jīng)過，從而提升出院準備度效果。年齡偏大、文化程度低的女性患者較男性患者積極參與并針對醫(yī)療安全等問題進行溝通；與低收入者相比，高收入者更加關(guān)注身體健康和安全，更愿意參與出院準備中。所以更應該服務好大齡、知識儲備少和收入偏低的男性患者，實時依據(jù)患者的情況變化進行應對。

1.2 疾病因素

1.2.1 冠心病 王冰花等［11］通過413例冠心病確診患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，冠心病患者出院準備度處于較高水平，與韓春娣［12］研究一致。出院指導質(zhì)量是冠心病患者出院準備度的有利因素，更應關(guān)注長期服藥、未就業(yè)、合并癥多的患者的出院計劃，依照患者具體情況采取指向性的干預措施，進一步提升出院準備度。姚麗等［13］通過調(diào)查冠心病合并糖尿病患者239例，得出冠心病合并糖尿病患者出院準備度得分一般，居中等水平，依據(jù)調(diào)查結(jié)果改善出院指導項目。周春芬和方進博［14］調(diào)查134例經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)患者發(fā)現(xiàn)出院準備度處于高水平，但低于冠心病患者，出院指導質(zhì)量與出院準備度各維度均呈顯著正相關(guān)，醫(yī)務工作者應重點關(guān)注健康宣教，教會患者觀察病情和如何急救等，引導患者做好離院后自我照護。金露等［15］研究顯示冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后患者出院準備度較好，提示評估前斟酌出院準備度的關(guān)鍵影響要素。王寧［16］調(diào)查提示需關(guān)注高齡、非醫(yī)囑出院等患者出院準備度。而陸寧愿等［17］研究顯示經(jīng)皮冠狀動脈介入治療農(nóng)村患者出院準備度低，西部農(nóng)村區(qū)域患者較差。以上研究提示政府需加大西部農(nóng)村地區(qū)醫(yī)院投入，完善培訓體系，提高冠心病患者出院準備度；提示醫(yī)務工作者需及時關(guān)注冠心病合并癥患者，依據(jù)調(diào)查結(jié)果改善出院指導項目，教會患者做好出院后自我管理。

1.2.2 心力衰竭 程婧等［18］研究顯示充血性心力衰竭（CHF）患者出院準備度水平較低，出院指導質(zhì)量、自我護理指數(shù)均與CHF患者的出院準備度水平正相關(guān)。李琳和李玲［19］通過出院準備度量表調(diào)查398例CHF患者，發(fā)現(xiàn)CHF患者出院準備度較高。以上研究結(jié)果顯示，CHF患者出院準備水平高低不一，考慮與調(diào)查人群和地區(qū)有關(guān)，但2項研究均考慮要關(guān)注病程短的CHF患者，依據(jù)找出的影響因素進行全面評估，講解全面的醫(yī)學知識，提供針對性強的個體化出院宣講，鼓勵患者坦然面對院外生活，教會患者做好心理調(diào)適，從而保證患者離院后的安全和生活質(zhì)量。

1.2.3 其他心血管疾病 貢歡歡和王琴［20］研究顯示房顫射頻消融術(shù)后患者的出院準備度處于較高水平，但護士仍需依照影響因素擬定個性化出院準備計劃，做好患者的離院安全。李明士等［21］調(diào)查顯示高血壓患者出院準備度處于較高水平，應重點關(guān)注老年、自理能力下降、有心腦血管病史、自我效能得分較低的患者，為其提供高質(zhì)量的出院指導，加強健康宣教與隨訪，有待進一步探討出院準備低患者的干預。郭萬鵬等［22］分析139例主動脈夾層術(shù)后患者，得出主動脈夾層術(shù)后患者出院準備度位居中等偏上水平，有待提高。龔瑤和彭彩虹［23］調(diào)查139例心臟瓣膜置換術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)其出院準備度水平一般，亟待提高，患者感知的個人狀態(tài)得分不理想。唐孟言等［24］調(diào)查顯示永久起搏器植入患者出院準備度呈中等水平。張成彬［25］研究顯示房顫患者出院準備度位于較高偏下水平。以上研究均顯示醫(yī)務工作者更應該關(guān)注心血管疾病手術(shù)患者，注重出院健康宣教，實施個性化的出院服務，提升其出院準備度；更應鼓勵患者配合進行早期康復，采取有效措施，強化出院指導，鼓勵家屬積極參與，運用云端提供照護方案，并定期隨訪，滿足患者及其家屬需求。

1.3 醫(yī)護人員因素 程婧等［18］調(diào)查顯示，出院指導質(zhì)量、自我護理指數(shù)均和CHF患者的出院準備度水平相關(guān)。CHF患者自我護理指數(shù)總分及各維度均處于低水平，大部分患者仍缺乏自我護理的意識和技能，并與出院準備度水平呈正相關(guān)。出院指導質(zhì)量的關(guān)鍵是醫(yī)護患之間的有效溝通，這與醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗、護士的個人因素（如護士的學歷、職稱、護士的配給、護士溝通技巧、協(xié)調(diào)能力等）、健康教育路徑、出院計劃的制定與實施，護士給予的個體化指導均會影響患者出院準備度的水平。出院指導質(zhì)量可以量化、質(zhì)控，且可干預。

2 心血管疾病患者出院準備度干預研究現(xiàn)狀

巴基斯坦研究發(fā)現(xiàn)，出院準備狀態(tài)與焦慮、工作環(huán)境有關(guān)，一些研究焦慮患者探討護理出院指導對心力衰竭患者出院后護理管理的影響，有些研究了干預措施對出院準備的影響，有些研究了護士環(huán)境和教育對出院準備的影響［26-28］?；谏鲜鲂难芗膊』颊叱鲈簻蕚涠戎T多因素影響，研究者嘗試使用各種干預方法，提高患者出院準備度。通過文獻查閱，現(xiàn)總結(jié)如下。

2.1 組織出院計劃團隊 夏麗莉等［29］研究按照以下步驟：評估需求、制定計劃、實施計劃、轉(zhuǎn)介與跟蹤服務，對老年慢性心力衰竭患者出院準備干預，結(jié)果能夠降低老年慢性心力衰竭患者的住院時間及醫(yī)療費用。孫紅俠等［30］通過對60例青年急性心肌梗死患者實施出院計劃護理，提高了患者對危險因素的認知，減少了急性心臟事件的發(fā)生。婁蘭蘭等［31］研究也證實出院計劃干預可降低冠脈支架植入患者心血管事件發(fā)生率及再入院率、提高其遵醫(yī)行為并改善生活質(zhì)量。胡永瓊和鄧云霞［32］應用出院計劃模式對慢性心力衰竭患者進行護理，能提高患者的自護能力。

2.2 健康教育方式多樣化 王家美等［33］研究冠狀動脈介入治療患者應用?？浦R宣傳冊、?？平】到逃改稀⒁曨l、電教模具展示和?？平逃笾v堂等形式進行出院宣教，從患者住院第1天起，分5 d依次進行疾病知識、生活方式、藥物知識、突發(fā)事件、心理疏導等內(nèi)容指導，取得良好效果，冠狀動脈介入治療術(shù)后患者自我管理能力得到提高。多種方式相結(jié)合的健康教育，能提升患者接受能力。

2.3 其他干預模式 腦卒中患者采取以家庭照護者需求為導向的出院準備計劃取得良好效果［34］。提升早產(chǎn)兒出院家庭準備度的措施有三特護理、微信健康教育和最佳循證實踐方案，干預均取得較好效果［35-37］。研究顯示照顧者賦權(quán)能力可提高過敏性紫癜患兒出院準備度。膝關(guān)節(jié)置換患者參與健康照護方案的構(gòu)建可有效提高出院準備度［38］?；谑跈?quán)理論自我管理模式在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院準備服務中取得了顯著效果［39］。

3 小 結(jié)

國內(nèi)心血管疾病患者出院準備度研究剛起步，多數(shù)停留在找影響因素的調(diào)查研究，多關(guān)注冠心病患者、心衰患者、高血壓患者和永久起搏器植入患者，未見房顫患者出院準備度相關(guān)報道?？蓢L試對房顫患者進行調(diào)查，探究其出院準備度感知及影響因素，以期為臨床護士制定干預措施提供有價值的參考。我們可參考早產(chǎn)兒等出院準備度的成熟研究，盡快構(gòu)建適合心血管病患者的最佳循證干預方案，提升心血病患者出院準備度。