季曉菲 羅平 楊小梅 孫麗

廈門市婦幼保健院產(chǎn)前診斷科 361000

腎移植術(shù)后，懷孕有可能會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致腎功能衰竭危及生命，一般腎移植術(shù)后女性不敢嘗試懷孕的風(fēng)險(xiǎn)，腎移植術(shù)后懷孕女性少之又少［1］?，F(xiàn)將我們收治的1例腎移植術(shù)后孕婦剖宮產(chǎn)分娩報(bào)道如下。

1 病例資料

羅XX，33歲，G1P0，因“腎移植術(shù)后14年，停經(jīng)35+4周”于2019年2月入院。既往史：10歲因“先天性心臟病，室間隔缺損0.5 cm”手術(shù)修補(bǔ)，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腎功能異常，ECT檢查提示左側(cè)腎功能衰竭，右側(cè)腎臟多囊腎，術(shù)后予口服中藥保守治療18歲，定期監(jiān)測(cè)腎功能，18歲開始透析治療半年，19歲因“腎功能衰竭”行右側(cè)腎移植手術(shù)，術(shù)后口服強(qiáng)的松、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯治療，監(jiān)測(cè)腎功能正常，因考慮受孕，孕前2個(gè)月自行停藥。孕期胎兒頸項(xiàng)透明層厚度正常，因唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕期羊水穿刺胎兒染色體及基因芯片未見明顯異常，排畸彩超未見明顯異常，葡萄糖耐量試驗(yàn)正常。停經(jīng)19+2周彩超示：移植腎結(jié)石、移植腎輕度積水、移植腎鈣乳征、移植腎囊腫，移植腎腎動(dòng)脈、腎段動(dòng)脈、小葉間動(dòng)脈血流阻力增高。孕期隨訪血壓正常，孕期隨訪尿蛋白1+至2+，孕期隨訪24 h尿蛋白定量，停經(jīng)34+5周24h尿蛋白3.25 g/L。隨訪腎功能，肌酐逐漸上升，35+3周腎功能：肌酐104.1μmol/L，尿素氮正常。入院考慮妊娠合并腎移植術(shù)后，腎病綜合征，肌酐逐漸升高，腎臟負(fù)擔(dān)逐漸加重，告知患者繼續(xù)妊娠風(fēng)險(xiǎn)，建議適時(shí)終止妊娠。停經(jīng)35+4周入院待產(chǎn)，入院當(dāng)天請(qǐng)腎內(nèi)科主任會(huì)診，會(huì)診意見：1.移植腎排斥反應(yīng)？（急性腎損傷）；2.移植腎病綜合征；3.腎小管間質(zhì)損害。建議：1.終止妊娠，建議剖宮產(chǎn)；2.定期觀察尿量及腎功能、電解質(zhì)、肝功能及凝血指標(biāo)；3.可加用還原型谷胱甘肽，1 200 mg/次，與抗生素同用；4.待病情穩(wěn)定后加用抗凝藥，酌情加用原抗排斥藥；5.酌情加用保腎中藥及中成藥；6.盡量減少腎損害相關(guān)藥物。入院完善相關(guān)檢查，血常規(guī)正常：血紅蛋白107 g/L。D-二聚體+纖維蛋白降解產(chǎn)物測(cè)定+凝血篩查：D-二聚體測(cè)定861.00μg/L，纖維蛋白原4.51 g/L，纖維蛋白降解產(chǎn)物6.3μg/ml。尿常規(guī)：蛋白2+，尿隱血+-。生化全套：總蛋白66.3 g/L，白蛋白27.4 g/L，白血球比例0.70，尿酸520.8μmol/L，三酰甘油3.30 mmol/L，總膽固醇8.16 mmol/L，低密度脂蛋白4.69 mmol/L，肌酐104.4μmol/L。24 h尿蛋白定量3.23，孕婦心臟彩超三尖瓣可見輕度返流血流信號(hào)，射血分?jǐn)?shù)69%。正常心電圖。胎兒彩超估計(jì)胎兒體質(zhì)量2.7 kg。次日停經(jīng)35+5周以“移植腎腎病綜合征”為手術(shù)指征在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)中見盆腔右側(cè)髂窩處局部隆起，考慮移植腎位置，子宮被推擠呈左旋狀，術(shù)中宮縮好，術(shù)中縮宮素子宮肌注射促進(jìn)子宮收縮，術(shù)后未使用宮縮藥。術(shù)后選擇腎毒性小的頭孢噻肟鈉預(yù)防感染，并加用還原型谷胱甘肽保護(hù)腎小球治療，慎用促宮縮藥物，術(shù)后統(tǒng)計(jì)出入量，注意輸液速度。

術(shù)中至當(dāng)天20：00（12 h）出入量，入量大于出量844 ml，生命征平穩(wěn)，予甲強(qiáng)龍40 kg靜推糖皮質(zhì)激素治療提高機(jī)體抗應(yīng)激能力。24 h總?cè)肓? 954 ml，總出量3 685 ml，其中尿量3 645 ml，出血37 ml。

術(shù)后第1天復(fù)查尿常規(guī)：蛋2+。C-反應(yīng)蛋白+血常規(guī)五分類：血紅蛋白104.0 g/L，余均正常。D-二聚體+凝血篩查：D-二聚體測(cè)定3 605.00μg/L，纖維蛋白原4.14 g/L。常規(guī)生化全套（空腹）：總蛋白58.9 g/L，白蛋白23.2 g/L，白血球比例0.65，尿酸441.8μmol/L，三酰甘油3.01 mmol/L，總膽固醇7.51 mmol/L，尿素氮3.26 mmol/L，肌酐91.5μmol/L。因白蛋白低，給予人血白蛋白10 g靜滴治療。術(shù)后第1天下午拔出尿管。

術(shù)后第2天，24 h總?cè)肓? 808 ml，出量4 195 ml，其中尿4 190 ml、惡露5 ml。復(fù)查D-二聚體+凝血篩查：D-二聚體測(cè)定941.00μg/L，纖維蛋白原4.44 g/L。C-反應(yīng)蛋白+血常規(guī)五分類：血紅蛋白106.0 g/L，余均正常。常規(guī)生化全套（空腹）：總蛋白60.6 g/L，白蛋白24.7 g/L，白血球比例0.69，尿素氮2.52 mmol/L，肌酐94.5μmol/L。24 h總?cè)肓? 490 ml，出量3 285 ml，其中尿2 970 ml、汗液300 ml、陰道出血15 ml。

術(shù)后第3天，24 h總?cè)肓? 490 ml，出量3 285 ml，其中尿2 970 ml、汗液300 ml、陰道出血15 ml。術(shù)后血象正常，抗生素使用72 h停藥。

術(shù)后第4天，復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白118.0 g/L，余正常。D-二聚體+凝血篩查：D-二聚體測(cè)定697.00μg/L，纖維蛋白原4.78 g/L。尿常規(guī)：尿隱血+-，蛋白3+。生化全套：總蛋白68.6 g/L，白蛋白27.4 g/L，尿酸502.5μmol/L，尿素氮6.51 mmol/L，肌酐98.8μmol/L。

術(shù)后復(fù)查血象正常，隨訪凝血功能正常，肌酐未進(jìn)一步升高，提示病情平穩(wěn)。考慮產(chǎn)科方面病情平穩(wěn)，恢復(fù)良好，術(shù)后人工喂養(yǎng)、退奶，術(shù)后第4天下午辦理出院。出院即轉(zhuǎn)腎內(nèi)科治療腎病綜合征及腎移植術(shù)后常規(guī)隨訪治療，腎內(nèi)科給予口服強(qiáng)的松、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯繼續(xù)孕前劑量治療，現(xiàn)術(shù)后2年，隨訪腎功能各項(xiàng)指標(biāo)正常。

2 討 論

腎移植術(shù)后只有一個(gè)移植后腎臟，懷孕后腎臟負(fù)擔(dān)大，懷孕風(fēng)險(xiǎn)高，隨時(shí)有腎衰竭可能［2-3］。腎移植術(shù)后多年，各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定情況下，懷孕后需定期監(jiān)測(cè)生化全套、尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量等，如檢查指標(biāo)提示腎功能逐漸惡化趨勢(shì)，考慮胎兒存活高的情況下，可考慮適時(shí)終止妊娠［4］。分娩前腎內(nèi)科會(huì)診，分娩時(shí)回心血量增加，會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)，分娩方式建議剖宮產(chǎn)為宜，術(shù)后選擇對(duì)腎臟影響小的抗生素，術(shù)中及術(shù)后注意出入量、輸液速度、生命體征情況、各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)，術(shù)后可予還原型谷胱甘肽保護(hù)腎小管、甲強(qiáng)龍靜推糖皮質(zhì)激素治療提高機(jī)體抗應(yīng)激能力［5］。因?qū)m縮藥有可能導(dǎo)致腎血管收縮，影響腎血供，術(shù)中及術(shù)后如宮縮好，慎用促宮縮藥物。術(shù)后人工喂養(yǎng)、退奶，恢復(fù)口服強(qiáng)的松、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯等治療［6-7］。功能正常的移植腎能夠承受妊娠帶來的生理變化，但胎兒風(fēng)險(xiǎn)因素較多，應(yīng)視為高危妊娠。移植患者應(yīng)在計(jì)劃妊娠前更換合理的免疫抑制方案，妊娠期密切監(jiān)測(cè)藥物濃度，精確調(diào)整免疫抑制劑劑量，使其血藥濃度始終保持在治療窗內(nèi)，這樣有助于患者順利妊娠并成功分娩［8-9］。腎移植受體在術(shù)后可以進(jìn)行妊娠，但有一定風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)影響移植物的功能。整個(gè)妊娠過程均需移植科醫(yī)師與產(chǎn)科醫(yī)師的密切配合隨訪，通過選擇最佳懷孕時(shí)機(jī)、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕期各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)，最終能提高腎移植術(shù)后受體妊娠的成功率，為育齡期尿毒癥女性患者帶來家庭的福音［10］。