徐斌彬，陳 聰，唐奇志

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣東中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 佛山 528200；2.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 佛山 528200）

國際糖尿病聯(lián)盟最新數(shù)據(jù)顯示[1]，2019年全球20～79歲人群糖尿病患病率為9.3%（4.63億人），并預(yù)測2045年可能突破10.9%（7億人）。2型糖尿病及其慢性并發(fā)癥已經(jīng)成為嚴重威脅人類健康的重大問題。糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一，不僅增加了患者出現(xiàn)糖尿病足等慢性并發(fā)癥的風(fēng)險，而且對患者的生活質(zhì)量和預(yù)后產(chǎn)生巨大影響?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，DPN發(fā)病機制包括氧化－抗氧化失衡、終末糖基化產(chǎn)物形成、蛋白激酶激活、山梨醇途徑等多個病理途徑[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對DPN缺乏針對性治療，在臨床中往往難以取得滿意的療效。中醫(yī)學(xué)認為本病屬于消渴痹證范疇，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，運用內(nèi)服中藥、針灸等治法進行辨證施治，往往能顯著減輕患者臨床癥狀，改善病情。

唐奇志，教授，碩士生導(dǎo)師，佛山南海名醫(yī)，全國名老中醫(yī)姚樹錦學(xué)術(shù)繼承人，從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科內(nèi)分泌代謝疾病的臨床和科研工作三十余載。唐奇志提出，糖尿病引起的早期周圍神經(jīng)的損傷，因其病程短，末梢神經(jīng)損傷的程度相對較低，通過中醫(yī)辨證論治，不僅能明顯改善患者的臨床癥狀，還能在一定程度上逆轉(zhuǎn)糖毒性帶來的神經(jīng)損害。唐奇志根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典理論及現(xiàn)代人生活方式的改變合，提出“從脾治消，濁毒困脾”的新理念，認為濁毒困脾為2型糖尿病發(fā)病的始動因素，濁毒內(nèi)蘊損傷臟腑氣血陰陽則變證叢生，以此為指導(dǎo)，運用化濁祛毒涼血通絡(luò)法治療早期2型糖尿病周圍神經(jīng)病變，效果顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

《靈樞·本臟》載：“脾脆，則善病消癉而易傷?！薄端貑枴て娌≌撈酚衷疲骸捌绮唬捍宋鍤庵缫玻试黄D。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也。此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！笨梢钥闯銎⑴K在糖尿病的發(fā)生與治療過程中扮演了重要角色[3]?，F(xiàn)代2型糖尿病患者的發(fā)病年齡不斷提前與人們生活方式的變化相關(guān)，2型糖尿病發(fā)病與患者飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩等生活習(xí)慣關(guān)系密切。唐奇志結(jié)合現(xiàn)代人的生活方式及當(dāng)代2型糖尿病患者的臨床特點，提出濁毒困脾，脾胃運化物功能受限，中焦壅塞，氣機失常，濁毒難解，內(nèi)蘊血分，損傷臟腑脈絡(luò)，是當(dāng)代2型糖尿病患者發(fā)病及逐漸出現(xiàn)包括周圍神經(jīng)病變在內(nèi)的諸多并發(fā)癥的關(guān)鍵病機所在。

1.1 濁毒困脾，升降失常唐奇志認為人體疾病之所生，無論因于外感，源于內(nèi)傷，皆責(zé)之于正不勝邪，臟腑失調(diào)，氣血不和，氣機逆亂，陰陽失衡，其總病機不離陰陽升降，即清陽之氣不升或升發(fā)太過，濁陰之氣失降或降下過度。當(dāng)代2型糖尿病患者多存在飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩等不良生活習(xí)慣，加之生活工作壓力，情志不調(diào)，肝失疏泄，木乘脾土，進一步影響脾胃功能。過食之水谷無法正常運化為精微，反而壅滯于中焦，內(nèi)濁由此而生?！督饏T要略心典》[4]載：“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂?！眱?nèi)濁久蘊不解則化毒，由此而成濁毒困脾之象。濁毒困脾，壅塞中焦，清陽不升，濁陰不降，氣機升降失常，清陽之氣無法升發(fā)而達四末，四末經(jīng)絡(luò)失于榮養(yǎng)出現(xiàn)麻木疼痛等癥狀，則發(fā)為消渴痹證。

1.2 濁毒內(nèi)蘊，入血阻絡(luò)近年來，越來越多醫(yī)家認可糖尿病“濁毒”理論，認為“濁毒內(nèi)蘊”在糖尿病及其各種慢性并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展過程中有著重要的地位。唐奇志認為，濁毒內(nèi)蘊于里，久不能解，必入于血。濁毒入血，一則壅塞于周身經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)瘀結(jié)不通，氣血運行不暢；二則濁毒與血搏結(jié)，膠結(jié)難化，限制血液濡養(yǎng)周身經(jīng)絡(luò)之用。在此二者的影響下，2型糖尿病患者逐漸出現(xiàn)經(jīng)絡(luò)的損傷并不斷加快和加重。王東軍等[5]提出，消渴痹證會經(jīng)歷由濁致毒、濁毒入絡(luò)、濁毒內(nèi)蘊等過程，在濁毒病機轉(zhuǎn)化的過程中又會不同程度地與痰、瘀血相互膠著而產(chǎn)生變證。唐奇志還提出，濁毒入血，除了影響氣血運行之外，還可因久蘊不解而生內(nèi)熱，血熱則有耗血傷津之弊，進一步降低血液及津液濡養(yǎng)四肢百骸之功效。此理念與范冠杰提出的觀點一致，在DPN漫長的病程中，肝氣郁久必致化瘀化熱，在使用活血化瘀藥物時要考慮配合滋陰清熱涼血藥物[6]。

2 治法方藥

唐奇志提出，當(dāng)代2型糖尿病患者，發(fā)病多與其飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩的不良生活習(xí)慣有著巨大的關(guān)系。這類患者除了血糖升高外，往往還伴有血脂、尿酸水平的升高。血漿中過高的血糖、血脂、尿酸及其他由此而產(chǎn)生的損傷血管神經(jīng)功能的炎癥因子，即是內(nèi)瘀血分之濁毒。著眼于此類患者，唐奇志提出，濁毒是引起胰島素抵抗、損傷胰島β細胞功能的始動因素和源頭；濁毒內(nèi)蘊血分，損傷經(jīng)絡(luò)血脈，耗損氣血陰陽，則是引起包括糖尿病周圍神經(jīng)病變在內(nèi)的各種并發(fā)癥的關(guān)鍵病機所在?！夺t(yī)宗必讀》[7]云：“經(jīng)曰：治病必求于本。本之為言根也、源也?！噬漆t(yī)者，必責(zé)根本”，針對此類患者，化濁祛毒是治療的基礎(chǔ)，需要貫穿治療過程的始終；在此基礎(chǔ)上，著眼于血分，輔以涼血通絡(luò)法進行辨證施治。

遣方用藥上唐奇志以自擬化濁祛毒涼血通絡(luò)湯加減，具體方藥如下：佩蘭15 g，薏苡仁20 g，土茯苓15 g，蒼術(shù)15 g，蠶砂15 g，黃芪15 g，丹參15 g，牡丹皮12 g，赤芍12 g，川芎12 g。方中佩蘭、蒼術(shù)、蠶砂主入脾胃經(jīng)，功能化濁辟穢，燥濕醒脾，共為君藥。黃芪補益脾氣，薏苡仁健脾利水滲濕，土茯苓利濕解毒，三藥相合助君藥醒脾益脾，化濕祛濁，共為臣藥。丹參、赤芍、牡丹皮清熱涼血通絡(luò)，川芎行氣活血，與蠶砂、土茯苓、薏苡仁配合可除去內(nèi)蘊血分之穢濁之氣，俱為佐藥?！侗静萁?jīng)疏》[8]云：“蘭草辛平能散結(jié)滯，芬芳能除穢惡，則上來諸證自廖，大都開胃除惡，清肺消痰，散郁結(jié)之圣藥也。”佩蘭歸脾、胃、肺經(jīng)，有醒脾化濁之力。蠶砂，性味甘溫，入肝、脾、胃經(jīng)，有燥濕、和胃化濁、活血定痛之功，《本草拾遺》[9]云其“炒黃，袋盛浸酒……去皮膚頑麻痹”。蒼術(shù)能燥濕健脾，《神農(nóng)本草經(jīng)》[10]載其“主風(fēng)寒濕痹死肌”。黃芪性味甘溫，有補氣健脾、行滯通痹之功。丹參，性味苦微寒，歸心肝經(jīng)，具有活血涼血、通經(jīng)止痛之功，《重慶堂隨筆》[11]云其“降而行血，血熱而滯者宜之”。牡丹皮、赤芍性味皆苦微寒，均具有清熱涼血、活血化瘀之功，《本草綱目》[12]云牡丹皮“和血、生血、涼血，治血中伏火”，《神農(nóng)本草經(jīng)》[10]載赤芍有“除血痹”之功?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，佩蘭、蠶砂等化濁解毒中藥不僅能明顯改善2型糖尿病大鼠的胰島素抵抗和糖脂代謝[13]，而且能夠改善其氧化應(yīng)激狀態(tài)[14]；蒼術(shù)、黃芪具有降糖、改善微循環(huán)、促進受損神經(jīng)修復(fù)等作用[15-16]。

臨證加減方面，若患者脈絡(luò)瘀滯明顯，唐奇志常加用雞血藤、地龍等藥物以增強方藥活血通絡(luò)之功；若患者兼有肝郁氣滯的證候，則適當(dāng)加用柴胡、香附等具有疏肝行氣解郁功效的藥物；若患者兼有脾腎不足，則可分別適當(dāng)加用白術(shù)、黨參、山藥、熟地黃、桑寄生、續(xù)斷、杜仲、菟絲子等藥物。

3 驗案舉隅

3.1 驗案1患者，女，53歲，2019年9月12日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高5年余，四肢末端麻木1個月余。患者于2014年6月至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢時發(fā)現(xiàn)血糖明顯升高，確診為“2型糖尿病”，后規(guī)律服用二甲雙胍片和沙格列汀片控制血糖，平時血糖控制較差，空腹血糖7 mmol/L左右,餐后2 h血糖13 mmol/L左右。自訴體檢血脂、尿酸水平長期偏高。2019年8月，患者開始出現(xiàn)手足遠端麻木，至醫(yī)院查四肢神經(jīng)肌電圖提示：上下肢多發(fā)性周圍神經(jīng)病損（腓淺神經(jīng)軸索性損害明顯），診斷為“糖尿病周圍神經(jīng)病變”，口服甲鈷胺片1個月余，自感肢端麻木等癥狀緩解不明顯。為求中醫(yī)診治，2019年9月12日求治于唐奇志。刻診：手足末端麻木，下肢癥狀比上肢明顯，怕熱，周身困重乏力，食后乏力癥狀加重，大便黏膩不爽，口干，間有手足心發(fā)熱，體型偏胖；舌紅，舌下絡(luò)脈迂曲，苔膩，脈細滑數(shù)。中醫(yī)診斷：消渴痹證，證屬濁毒困脾內(nèi)瘀血分，灼血傷津。治法：化濁祛毒，涼血通絡(luò)。擬方自擬化濁祛毒涼血通絡(luò)湯加味。處方：佩蘭15 g，薏苡仁20 g，土茯苓15 g，蒼術(shù)15 g，蠶砂15 g，黃芪15 g，丹參15 g，牡丹皮12 g，赤芍12 g，川芎12 g，雞血藤15 g，天麻10 g，地龍15 g，牛膝15 g。15劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2診：2019年9月28日，四肢末梢麻木感減輕，精神好轉(zhuǎn)，大便正常，舌質(zhì)暗紅，苔稍膩，脈細數(shù)?；颊咧T癥減，但舌脈象仍提示濁毒困脾之象，詢問患者近期飲食情況，患者訴服中藥后胃口好，進食肥甘之品較多。囑患者控制飲食，適當(dāng)運動，守原方，續(xù)進15劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

3診：2019年10月12日，患者訴肢端麻木癥狀已經(jīng)十去八九，精神較佳，無困重乏力，無口干，納可，二便正常，舌暗紅，苔薄白，脈濡。服中藥至今1個月余，體質(zhì)量降低3 kg。復(fù)查糖脂代謝指標、尿酸水平均較前改善?；颊咛侵x及肢端癥狀均改善明顯，濁毒困脾之象已消，以健脾化濕之劑善后。后期隨訪，患者訴血糖控制穩(wěn)定，無四肢末端麻木，諸證消，療效顯著。

按語：患者為中老年女性，體型偏胖，平素常感口干、手足心發(fā)熱。四診合參，此為素體陰虛，加之飲食不節(jié)，中焦?jié)岫聚杖瑑?nèi)蘊血分，灼血傷津，絡(luò)脈痹阻所致。針對此類患者，唐奇志以化濁祛毒、涼血通絡(luò)為法，以自擬化濁祛毒涼血通絡(luò)湯加味治療。方中佩蘭芳香化濕，醒脾開胃；薏苡仁、土茯苓利水滲濕解毒，通利關(guān)節(jié)除痹；蒼術(shù)、蠶砂燥濕健脾，和胃化濁；黃芪利水健脾，行滯通痹；佩蘭、薏苡仁、土茯苓、蒼術(shù)、蠶砂、黃芪合用，共奏燥濕健脾、化濁解毒之功，可解脾胃之困。丹參活血涼血通經(jīng)；赤芍涼血散瘀，通經(jīng)止痛；牡丹皮涼血活血化瘀；丹參、赤芍、牡丹皮三藥合用，共奏涼血散瘀、活血通經(jīng)之效，可消濁毒內(nèi)蘊，入血化熱，耗血傷津之憂。川芎、雞血藤、天麻、地龍四藥合用，活血祛瘀，通經(jīng)活絡(luò)，可改氣滯血瘀之勢。古有“無牛膝不過膝”之說，該患者下肢麻痹顯著，唐奇志遂加用一味牛膝，既加強全方活血化瘀之功效，又可引藥直達下肢。其遣方用藥之細致精明，可見一斑。2診時患者各癥狀有所減輕，但因仍未自覺控制飲食，肥甘之品進食多，舌苔仍膩，濁毒困脾之象未解，唐奇志續(xù)以原方化濁祛毒，益氣健脾，涼血通絡(luò)，囑患者加強飲食控制。3診時患者諸癥皆消，實驗室各項指標改善明顯，體質(zhì)量管理上亦有獲益，此時患者舌脈象提示濁毒困脾內(nèi)蘊血分之象已解。該患者為典型的代謝綜合征患者，唐奇志以姚樹錦經(jīng)驗方姚氏芪薏四君子湯[17]善后，健脾益氣利濕，是為尋求進一步患者改善胰島素抵抗及糖脂代謝，減輕體質(zhì)量，使患者獲得更為長久的獲益。縱觀整個診療過程，藥證相符，療效顯著，防微慮遠。

3.2 驗案2患者，男，48歲，2019年10月9日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高3年余，四肢末梢麻痹9個月余。2019年1月因血糖控制欠佳伴手足麻痹在外院住院行系統(tǒng)診治。期間行雙下肢動靜脈血管彩超提示：雙下肢動脈硬化并多發(fā)斑塊形成；行上下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定+神經(jīng)電圖+肌電圖提示：上、下肢多發(fā)性周圍神經(jīng)病損（累及運動和感覺神經(jīng)，以脫髓鞘性改變?yōu)橹?；末梢感覺神經(jīng)和腓總神經(jīng)軸索性損害明顯）。診斷為“2型糖尿病、糖尿病外周血管病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變”，出院后規(guī)律口服降糖藥、降脂藥及營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，血糖控制情況可?；颊咦栽V2019年9月，經(jīng)商失利，股票虧損，經(jīng)濟壓力劇增，精神緊張，焦慮抑郁，眠差，胸悶脅脹，四肢末梢麻痹癥狀明顯加重。為減輕病痛，2019年10月9日求治于唐奇志。刻診：四肢末梢麻痹，感覺減退，口干，胸脅脹悶，精神焦慮，善太息，肢體乏力，間有頭重昏沉，納眠差；舌紅，苔厚膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：消渴痹證，證屬濁毒困脾，肝郁氣滯。治法：化濁祛毒，涼血通絡(luò)，解郁行氣。擬方自擬化濁祛毒涼血通絡(luò)湯合柴胡疏肝散加減。處方：佩蘭15 g，薏苡仁20 g，土茯苓15 g，蒼術(shù)15 g，蠶砂15 g，黃芪15 g，丹參15 g，牡丹皮12 g，赤芍12 g，川芎12 g，柴胡12 g，枳殼12 g，陳皮12 g，香附15 g，郁金12 g，炙甘草6 g。15劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2診：2019年10月25日，四肢末梢麻痹減輕，胸悶脅脹感減輕，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，自訴焦慮情緒亦有所緩解，舌紅，苔稍膩，脈弦滑。諸癥減。囑患者調(diào)飲食、暢情志，在原方基礎(chǔ)上加黨參15 g，白術(shù)12 g。續(xù)進10劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

3診：2019年11月6日，患者訴四肢末梢已無麻痹感，無口干，無胸脅脹悶，無頭重昏沉，無肢體乏力，納眠可，精神佳，舌紅，苔薄白，脈弦?；颊咧T癥皆消，守原方續(xù)進10劑以鞏固療效，水煎服，1劑/d，早晚分服。

按語：患者為中年男性，經(jīng)商，應(yīng)酬頻繁，飲酒、進食肥甘之品較多，平素精神壓力較大，經(jīng)商失利，情緒低落，長時間焦慮抑郁。四診合參，此為飲食失節(jié)，濁毒困擾中焦脾胃，加之情志失調(diào)，肝失疏泄，肝氣郁滯，郁久入血，化瘀化熱，損傷經(jīng)絡(luò)所致。與案1素體陰虛之人，濁毒內(nèi)蘊血分化熱不同，此患者主因濁毒困脾，肝氣郁久化瘀化熱，雖二者病機有所不同，但濁毒內(nèi)蘊血分灼血傷津之勢皆成，所以治療上均需堅持化濁祛毒、涼血通絡(luò)的法則。不同點在于后者需兼顧疏肝行氣解郁。針對此患者，唐奇志投自擬化濁祛毒涼血通絡(luò)湯合柴胡疏肝散加減治療。柴胡疏肝散中柴胡主入肝膽經(jīng)，功擅條達肝氣、疏肝解郁，是為君藥。香附疏肝理氣，川芎行氣開郁活血，二藥相合，助柴胡解肝經(jīng)郁滯，增行氣活血之效，共為臣藥。枳殼、陳皮理氣調(diào)中，白芍、甘草養(yǎng)血柔肝，俱為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，兼作使藥?；颊咔榫w抑郁，肝氣郁滯明顯，唐奇志在原方基礎(chǔ)上加用郁金以增強全方疏肝解郁行氣之功。郁金，性味辛、苦、微寒，歸肝、膽、心經(jīng)，可活血止痛，行氣解郁，清心涼血，《本草備要》[18]云其能“行氣、解郁、泄血、破瘀。涼心熱，散肝郁”。張鵬翔等[19]研究發(fā)現(xiàn)，平衡針聯(lián)合柴胡疏肝散能改善DPN患者血液流變學(xué),抑制氧化應(yīng)激反應(yīng),清除氧自由基,提高感覺和運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度,從而明顯改善患者的臨床癥狀?；瘽犰疃緵鲅ńj(luò)湯可解中焦脾胃之困，散內(nèi)蘊血分之毒，使脈絡(luò)暢通無虞。柴胡疏肝散可疏肝經(jīng)之郁結(jié)，調(diào)暢氣血，使機體氣機升降得復(fù)。兩方合用，肝脾同治，氣血同調(diào)，相輔相成，療效倍增。2診時患者各癥狀好轉(zhuǎn)，唐奇志在原方基礎(chǔ)上加黨參、白術(shù)以加強健脾益氣之功?！耙姼沃?，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，患者長期飲食不節(jié)，脾胃為濁毒所困已久，加之患者近期事業(yè)受挫，情志不暢，肝氣郁滯，恐有木乘脾土之憂，唐奇志在患者濁毒之象稍解之時，加強對中焦脾胃的顧護，立足整體，綜合調(diào)護。3診時患者各癥狀均消失，續(xù)進原方以鞏固療效，后期隨訪3個月余，患者病情穩(wěn)定，癥無反復(fù)。

4 小 結(jié)

上訴兩位糖尿病患者就診時，糖尿病周圍神經(jīng)病變的病程均在1年之內(nèi)，處在糖尿病周圍神經(jīng)病損的早期，唐奇志以化濁祛毒涼血通絡(luò)湯加減治療，患者癥狀均明顯緩解，神經(jīng)功能均得到恢復(fù)。

名老中醫(yī)姚樹錦[20]認為，今脾之病實多虛少，隨著人民生活水平的日益改善，飲食上過食肥甘厚膩，脾病之濕成了常見病多發(fā)病的一個原因。隨著社會的發(fā)展，物質(zhì)生活的改善，生活方式的變化，越來越多2型糖尿病患者的發(fā)病特點符合“濁毒困脾”的病機。唐奇志以血分濁毒困脾理念為指導(dǎo)，運用化濁祛毒涼血通絡(luò)之法治療當(dāng)代2型糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥，療效顯著。