史揚(yáng)，柳紅芳，郭燕，南茜，安至超

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院北京100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京100029

“腎藏精”理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其對(duì)于中醫(yī)基礎(chǔ)理論及臨床治則的形成和發(fā)展影響甚篤。糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）是糖尿病最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，已成為進(jìn)展至終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）的首要原因［1］，延緩其病程進(jìn)展刻不容緩。有研究提出補(bǔ)益腎精法可修復(fù)組織損傷并逆轉(zhuǎn)臟器功能［2-3］，且腎不藏精是DKD的核心病機(jī)［4］，運(yùn)用補(bǔ)益腎精法在DKD治療中收效良好，與“腎藏精”之理論相合，故對(duì)此詳述，為臨床治療提供參考。

1 “腎藏精”理論的內(nèi)涵

中醫(yī)理論認(rèn)為“精”是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的最基本精微物質(zhì)［5］，“精”始源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“生之來(lái)謂之精”“夫精者，身之本也?！薄熬奔仁侨梭w生命的本源，又是一切生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)?！澳I藏精”作為合成詞首見(jiàn)于《靈樞·本神》，其言：“腎藏精，精舍志?！薄秱浼鼻Ы鹨健分^：“精者，腎之藏也?！笨芍I為精封藏之居所，納藏人體一身之精。唐代王冰注解：“五臟六腑精氣淫溢，而滲灌于腎，腎臟乃受而藏之?！边M(jìn)一步闡明腎受納五臟六腑之精。現(xiàn)多認(rèn)為“腎藏精”包括以下幾種含義：腎主生長(zhǎng)發(fā)育，主骨生髓，藏精納氣、主津液代謝以及腎藏精起亟、主外（應(yīng)急功能）［6-8］?？偨Y(jié)來(lái)說(shuō)，“腎藏精”有以下兩層含義：一即是指腎中收納封藏構(gòu)成人體以及維持人體正常生命活動(dòng)的基本物質(zhì)——腎精；另一層含義即是指“腎藏精”的生理狀態(tài)，腎精充盈，不僅可維持其自身正常的生理功能，同時(shí)腎精的充盈可保證氣與臟腑的正常功能。

2 DKD核心病機(jī)——腎不藏精

現(xiàn)對(duì)于DKD病機(jī)的認(rèn)識(shí)主要有三焦氣化學(xué)說(shuō)、腎絡(luò)癥瘕學(xué)說(shuō)、風(fēng)邪致病學(xué)說(shuō)、熱邪致病學(xué)說(shuō)等［9］。對(duì)于DKD的病機(jī)認(rèn)識(shí)雖眾說(shuō)紛紜，但多數(shù)醫(yī)家認(rèn)同腎虛是DKD的重要病機(jī)。腎精作為“腎藏精”生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，其充盈與否與DKD的發(fā)生、發(fā)展直接相關(guān)。糖尿病以陰虛燥熱、氣陰兩虛為其病程發(fā)展的基本病機(jī)，日久則耗傷人體陰精，“久病必窮腎”且腎又是精氣之居所，腎精虛損，“腎藏精”功能失常，無(wú)以主津液代謝產(chǎn)生肢體水腫、舌苔厚膩等濕濁內(nèi)滯之象，無(wú)以固攝精微產(chǎn)生蛋白尿、夜尿頻多等精不斂固之象，無(wú)以化陽(yáng)助氣產(chǎn)生氣短乏力、畏寒等陽(yáng)虛之象，無(wú)以充潤(rùn)陰液產(chǎn)生口干、目澀等陰虛之象，上述皆是腎不藏精的病理表現(xiàn)?，F(xiàn)代研究表明，具有修復(fù)DKD患者腎臟結(jié)構(gòu)的干細(xì)胞［10］與“腎精”作用特點(diǎn)相似［11］，有腎臟保護(hù)功能的Klotho蛋白［12］，其生物學(xué)效應(yīng)與“腎精”的作用特點(diǎn)高度吻合［13］。故腎不藏精是導(dǎo)致DKD 發(fā)生的核心病機(jī)［4，14］。

3 補(bǔ)益腎精法的應(yīng)用

《難經(jīng)》言：“損其腎者，益其精。”強(qiáng)調(diào)對(duì)于腎虛證的治療應(yīng)注重補(bǔ)益腎精。DKD的核心病機(jī)為腎不藏精，結(jié)合理論探討與臨床經(jīng)驗(yàn)，補(bǔ)益腎精法可分為以下幾類：填補(bǔ)腎精、補(bǔ)氣生精、固澀斂精、通補(bǔ)腎精以及調(diào)攝養(yǎng)精。

3.1 填補(bǔ)腎精，直達(dá)病源“五臟之虛，窮必及腎”，DKD患者多因久病消耗導(dǎo)致精氣大虛，腎不藏精?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“精不足者補(bǔ)之以味?！敝委熤袘?yīng)用陰質(zhì)味厚沉降之品填補(bǔ)腎精，用藥宜從重從純以達(dá)峻補(bǔ)腎精之力（此處峻補(bǔ)非指藥性而言，指量大力專，用藥精純）。臨床常用大量熟地黃直達(dá)病所?！夺t(yī)學(xué)啟源》言熟地黃“味厚，沉而降，陰也?！惫势溆糜诖瞬∽钍菓?yīng)機(jī)?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》載：“熟地黃能補(bǔ)腎精?！笔斓攸S，味甘厚，色黑入腎，填精益髓、補(bǔ)血養(yǎng)陰，可直達(dá)病源填補(bǔ)腎中空虛，充盈精源。為求直達(dá)病源之精準(zhǔn)、填補(bǔ)之力度，熟地黃用量宜大，臨床多用60～90 g，必要時(shí)可加量至120 g，正如冉雪峰先生所言：“凡大病需用大藥，藥量得當(dāng)，力愈大而功愈偉?！笔斓攸S滋膩，大量使用恐有礙胃之弊，故對(duì)于脾胃虛弱患者熟地黃應(yīng)慎用或減量應(yīng)用，并注意顧護(hù)脾胃，配伍當(dāng)歸、川芎、白術(shù)等消滯之品及砂仁、陳皮、炒麥芽、白豆蔻等消膩之品。藥理實(shí)驗(yàn)表明，單味熟地黃可防止糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展［15-16］。黃精之功用頗類熟地黃，其對(duì)DN治療作用明顯［17-18］，補(bǔ)益腎精之力不及熟地黃，臨證中可于糖尿病或早期DKD患者應(yīng)用。

糖尿病患者多因“糖毒”（內(nèi)生火熱），日久耗竭陰精，陰精不足而出現(xiàn)“腎燥”［19］?！澳I燥”實(shí)屬腎精虧虛，火衰其本，導(dǎo)致陽(yáng)虛或陰寒凝結(jié)，氣化無(wú)力，津液停聚輸布無(wú)能導(dǎo)致燥象［20］?！澳I苦燥，急食辛以潤(rùn)之”，對(duì)于此類精虛火衰致陽(yáng)虛或寒凝的患者，為達(dá)填精之效，治療上應(yīng)選用益精兼具“辛潤(rùn)”之品，若僅用陰質(zhì)厚味之品填精，則恐精生難以氣化，“油添”而“火不生”?！靶痢狈侵感猎锇l(fā)散之品，而是指以填精溫陽(yáng)為主兼具辛味行散之功者，如巴戟天、淫羊藿、菟絲子、仙茅等藥物，在填補(bǔ)腎精之基礎(chǔ)上助精敷布通達(dá)。如《本草新編》言巴戟天“益精增志”，并言其甘溫補(bǔ)火而不爍水。《本草求真》載淫羊藿“能益精氣”，且為手足陽(yáng)明三焦命門之藥。巴戟天、淫羊藿均為味辛甘性溫之品，填精溫腎且無(wú)火燥傷精之弊，對(duì)于精虛火衰之證最是應(yīng)機(jī)，臨證使用多為10～30 g。另《本草綱目》載：“肉桂下行，益火歸源，此東垣所謂腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之，開腠理，致津液，通其氣者也?！逼潆m無(wú)益精之功，但與填補(bǔ)腎精藥物相伍，亦可發(fā)揮“辛潤(rùn)”之效，且因其性大熱，故臨證用小量即可，多用3～6 g，以防助熱之弊，附子、細(xì)辛一類亦可作此用?！盁o(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生”，故在填補(bǔ)腎精之“添油”的基礎(chǔ)上應(yīng)用辛潤(rùn)之藥以“撥火”，助腎精布散，發(fā)揮“腎藏精”正常生理功能。現(xiàn)代研究表明，辛味藥有改善胰島素抵抗作用［21］，臨證應(yīng)注意此類藥物的應(yīng)用。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“谷味咸，先走腎”“腎欲咸”“咸走血”。《本草述鉤元》言：“咸潤(rùn)下而斂?！惫视梦断讨房商钛a(bǔ)潤(rùn)養(yǎng)腎精。《醫(yī)宗必讀》載：“精能生血，血亦充養(yǎng)臟腑之精。”精血同源，精虛則血生乏源，血虛則精失所養(yǎng)。此類藥物多是血肉有情之品，以填補(bǔ)精血為主要功效，如紫河車、蛤蚧、肉蓯蓉、鹿角膠等?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》載紫河車“得精血之氣而結(jié)，能從其類以補(bǔ)之，是以主諸證也?！弊虾榆囄陡氏绦詼?，入心、肺、腎經(jīng)，益精養(yǎng)血溫腎，對(duì)于精血虛極之DKD患者效果良好，臨證多用5 g?！侗静菔鲢^元》言肉蓯蓉“腎經(jīng)血分藥也……峻補(bǔ)精血?！薄侗静菪戮帯费愿蝌弧耙婢?，二者皆可補(bǔ)益精血以達(dá)填補(bǔ)之功。臨證肉蓯蓉用量多15～30 g，蛤蚧多用3 g。此類藥物應(yīng)慎用于實(shí)邪患者，臨證應(yīng)酌情使用。填補(bǔ)腎精當(dāng)為補(bǔ)益腎精法之基石，填充腎中空虛腎精方可堅(jiān)實(shí)。

3.2 補(bǔ)氣生精，化生有源精，又常以精氣代稱，但精與氣實(shí)則不同，二者關(guān)系類似陰陽(yáng)之互生互助。明代張介賓言：“精中無(wú)氣，則孤精于內(nèi)，陰內(nèi)無(wú)陽(yáng)，則氣耗于外。”精氣互為依存，精衰則氣弱，氣耗則精脫。《養(yǎng)生秘旨》言：“積氣生精，不外神氣相守之功……凡精不足者，與欲開關(guān)者，俱宜用積氣生精之功?！惫恃a(bǔ)益腎精亦可從生氣入手，積氣以生精，氣立則精復(fù)。補(bǔ)氣生精之藥，臨床常選用黃芪、人參。黃芪為補(bǔ)藥之長(zhǎng)，張?jiān)匮云洹把a(bǔ)五臟諸虛”。唐代甄權(quán)謂其“補(bǔ)腎，氣為水母也”。黃芪可補(bǔ)諸虛又固衛(wèi)除痹。臨證用量少則30 g多則60～120 g。DKD患者多以虛為本，用大量黃芪補(bǔ)氣、助真氣周于全身，以補(bǔ)后天脾土之力資先天腎中之精，用時(shí)多與熟地黃相伍，精氣同補(bǔ)，使腎精填而能積。黃芪用多易生實(shí)熱、脹滿等癥，故臨證使用應(yīng)辨證酌情。對(duì)于易生熱證之人，臨床應(yīng)用時(shí)可配伍白花蛇舌草等清熱藥相伍以防生熱之弊。對(duì)于黃芪所致脹滿，《本草新編》言：“增入歸、芎、麥冬三味，使之分散于上下之間，自無(wú)脹滿之憂矣?！惫逝R證應(yīng)用可從小量起始，并酌情配伍當(dāng)歸、川芎等行滯之品。現(xiàn)代研究表明，黃芪及其有效成分可抑制胰島素拮抗及腎臟纖維化，延緩DN的發(fā)展［22］。

人參亦是補(bǔ)氣生精之上品，但其與黃芪又有不同?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言其：“主補(bǔ)五臟?！比藚?nèi)補(bǔ)五臟元?dú)?，補(bǔ)益之力勝于黃芪?！侗静菔鲢^元》云：“參芪俱益虛損。但人參惟補(bǔ)元?dú)庹{(diào)中，黃芪兼補(bǔ)衛(wèi)氣實(shí)表。”人參重在補(bǔ)而能守，黃芪補(bǔ)而善走，兼有升托之力，能固衛(wèi)除痹。《得配本草》云：“若內(nèi)氣虛乏，用黃芪升提于表，外氣日見(jiàn)有余，而內(nèi)氣愈使不足?！惫嗜魹榇髿鈽O虛之人宜用人參迅補(bǔ)能守以補(bǔ)五臟之元?dú)馓澨?，并能使腎精化生有源。臨證用量多為6～10 g。臨床中亦可根據(jù)患者情況選擇黨參、太子參、白術(shù)等補(bǔ)氣藥相配伍以達(dá)積氣生精之用。補(bǔ)氣生精治法是對(duì)填補(bǔ)腎精的進(jìn)一步延伸，精氣互為助化、難以分割，治療中亦應(yīng)二者兼顧。

3.3 固澀斂精，精生能積補(bǔ)益腎精之法貴在能填，而功在能斂。固澀斂精之法若湖泊之堤壩，使水盈而難溢?！夺t(yī)醫(yī)病書》載：“補(bǔ)下焦之陰，以收藏納縮為要。”故對(duì)DKD“腎不藏精”的治療應(yīng)在生精的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)固澀腎精。固澀斂精之品多在益腎的基礎(chǔ)上兼有澀精之用，如芡實(shí)、山藥、山茱萸、桑螵蛸等。芡實(shí)，味甘性澀氣平，益腎固精，《本草新編》言其“不特益精，且能澀精”，補(bǔ)腎祛濕又無(wú)增濕之礙，“腎不藏精”者津液代謝亦失其常法，易生濕濁，芡實(shí)澀中有利不留邪，補(bǔ)中有通不留滯且性不燥，用其最是切機(jī)，臨證用麩炒芡實(shí)，用量多為30～60 g以達(dá)澀精之用?！侗静莘纸?jīng)·原例》言山藥“澀精氣，兼能益腎強(qiáng)陰”，可平補(bǔ)肺脾腎三臟，又能補(bǔ)澀腎精，臨證多用麩炒以加強(qiáng)斂澀之功，用量多為30～60 g，可酌情加量至90 g?！侗静菪戮帯吩粕杰镙恰把a(bǔ)精則精盛而水增，澀精則精閉而水靜”。山萸肉補(bǔ)澀力強(qiáng)，臨床應(yīng)用多取30～60 g，并常與熟地黃、山藥等配伍，取金匱腎氣丸補(bǔ)益腎精之隱藏治則［23］，以達(dá)固澀斂精、精生能積之功。蓮子肉、桑螵蛸、金櫻子、覆盆子、沙苑子等固精、澀精之品亦可應(yīng)用，量多取10～30 g，臨證應(yīng)酌情配伍。固澀斂精之品若腎之藩籬，在上述生精治療的基礎(chǔ)上須配伍此類藥物，以固腎中精氣。

3.4 通補(bǔ)腎精，敷布順達(dá)補(bǔ)益腎精法貴在能填，功在能斂，而效在能通。腎不藏精，精虧腎氣化生無(wú)源，津液運(yùn)行失腎氣助化可釀生濕濁，精虛血生乏源，血脈難充、流行滯澀，則瘀血內(nèi)生，故DKD在腎不藏精基礎(chǔ)上又多兼有濕、瘀等實(shí)邪痹阻腎絡(luò)［4］?！垛蒙⒂洝费裕骸拔迮K六腑之精，腎實(shí)藏而司其輸泄，輸泄以時(shí)，則五臟六腑之精相續(xù)不絕?！比魞H用上述益精治法使損耗之腎精得以填補(bǔ)斂固，但腎絡(luò)痹阻、腎精難以通利敷布，則仍難達(dá)補(bǔ)益之效。因此，補(bǔ)益腎精也應(yīng)重視祛除實(shí)邪、通達(dá)腎絡(luò)，求通補(bǔ)之效以助腎精輸泄布化，恢復(fù)周身精氣。腎虛必血瘀［24］，臨證中多伍用活血之品疏通腎絡(luò)，常用雞血藤，《本草綱目拾遺》言：“性活血舒筋，治風(fēng)痛濕痹?！薄侗静菡x》言：“專入血分，治老人氣血虛弱，手足麻木?！逼溲a(bǔ)血活血、舒筋活絡(luò)，適用于手足麻木、疼痛之DKD患者，臨證多用15 g。三七，《本草新編》云：“能于血分化其血瘀?！庇谥T血證中使用可使“血旋化為水矣”，其活血不動(dòng)血、止血不留瘀兼有定痛之功，對(duì)于DKD患者普遍適用，尤宜于兼具眼底出血及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者，臨證多用3～6 g。除上述藥物外，丹參、澤蘭、桃仁、紅花、益母草、地龍、水蛭等亦可配伍應(yīng)用。DKD患者多處于高凝狀態(tài)［25］，具有抗凝作用的活血之品可參伍應(yīng)用［26］。濕濁是慢性腎病的重要致病因素［27］，臨證可用祛濕瀉濁之品，清掃腎絡(luò)留滯壅聚之濕邪以通利腎絡(luò)，如茯苓、炒薏苡仁、澤瀉、豬苓、萆薢等。茯苓可“伐腎邪，長(zhǎng)陰，益氣力”，薏苡仁可“消水腫，久服輕身益氣”，二者皆為滲濕之品且無(wú)傷正之弊，臨床常用20～60 g。通補(bǔ)腎精即是祛除腎絡(luò)壅滯實(shí)邪以除腎精敷布之礙，是補(bǔ)益腎精法之御守，治療中需兼用此法驅(qū)除腎絡(luò)痹阻，增強(qiáng)補(bǔ)精之效。

3.5 調(diào)攝養(yǎng)精，貴乎平常DKD作為慢性疾病終身調(diào)攝，方可延緩其發(fā)展至尿毒癥的進(jìn)程，故日常飲食、情志、起居等方面的調(diào)攝養(yǎng)精對(duì)于治療亦舉足輕重。《醫(yī)學(xué)指要》云：“淡食五谷，大能養(yǎng)精?！薄逗裆?xùn)纂》亦言：“減五味濃厚食以免傷其精?！痹陲嬍成蠎?yīng)避免肥甘厚味之品及過(guò)食五味，以求淡養(yǎng)精氣。《素問(wèn)·舉痛論》謂：“恐則精卻”“恐則氣下。”《壽世傳真》言：“煩字從火。”可使內(nèi)外焚燎，臟腑焦躁，使人精搖壽夭，并提出“寧神即養(yǎng)氣保精”的養(yǎng)精原則，故DKD患者宜保持心情舒暢，以達(dá)“恬淡虛無(wú)，精神內(nèi)守”之境，神守則精不搖，氣和則精能養(yǎng)?！秹凼狼嗑帯吩疲骸肮咽扔责B(yǎng)精。”戒除不良嗜好，減少精氣耗損亦為之養(yǎng)。因此對(duì)于DKD患者應(yīng)注重飲食、情志等日常調(diào)攝，這樣才能順神養(yǎng)精，調(diào)腑和臟，醫(yī)患協(xié)同共行內(nèi)恤外護(hù)則精必能養(yǎng)。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，腎精虛損是DKD的核心病機(jī)，“腎藏精”理論指導(dǎo)下補(bǔ)益腎精法的臨床應(yīng)用為DKD治療提供了重要的思路與方法。填補(bǔ)腎精法是補(bǔ)益腎精之基石，補(bǔ)氣生精是在填補(bǔ)腎精基礎(chǔ)上的補(bǔ)充治法，固澀斂精是益精治法之藩籬，通補(bǔ)腎精是益精治法之御守，調(diào)攝養(yǎng)精則是益精治法之土壤，治法上環(huán)環(huán)相扣，內(nèi)恤外護(hù)共達(dá)填精、生精、固精、養(yǎng)精之功，腎精之耗損方可恢復(fù)。目前，大量文獻(xiàn)已證實(shí)補(bǔ)益腎精法對(duì)DKD的臨床癥狀改善效果明顯，臨床治療時(shí)可酌情參看此法。今后可據(jù)此開展相應(yīng)臨床研究，進(jìn)一步闡明相關(guān)藥物機(jī)制及作用機(jī)理，以求為臨證提供明確的應(yīng)用基礎(chǔ)及依據(jù)。