王炎，張大偉

1.新鄉(xiāng)市婦幼保健院，河南 新鄉(xiāng) 453003； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

黃宮繡(1730—1817)，字錦芳，號(hào)綠圃，江西君山人，清代乾隆年間御醫(yī)，著有《脈理求真》3卷，《本草求真》10卷，《錦芳醫(yī)案》2卷，《醫(yī)案求真初編》5卷，刊行于世[1]。黃宮繡精研中醫(yī)基礎(chǔ)，暢曉各家精義，在本草、脈學(xué)兩道，造詣?dòng)壬睢｜S宮繡學(xué)術(shù)淵源大致可分為兩個(gè)方面：一是在哲學(xué)方面，研讀《周易》，融修身于診病之中，并能以儒通醫(yī)，儒學(xué)與醫(yī)理兼顧；二是在醫(yī)藥學(xué)方面，熟讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》并通曉其醫(yī)理，熟練運(yùn)用辨證論治方法，將《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論與醫(yī)學(xué)實(shí)踐緊密結(jié)合[2]。臨證上，黃宮繡力主診斷疾病需首先明脈理，遣方用藥治療必須重視脾胃中州之氣。黃宮繡深諳中醫(yī)脈學(xué)，用“對(duì)待”“類(lèi)比”“綱目”等題綱對(duì)中醫(yī)脈診分類(lèi)辨析[3]。醫(yī)學(xué)界對(duì)黃宮繡脈學(xué)研究多集散見(jiàn)于黃宮繡學(xué)術(shù)思想研究，對(duì)黃宮繡《脈理求真》專論只見(jiàn)于1994年《江西中醫(yī)藥》刊載的江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)各家教研室濮正琪所著《黃宮繡<脈理求真>初探》。筆者從寫(xiě)作背景、主要內(nèi)容，以及臨床意義等方面，對(duì)黃宮繡脈學(xué)要義作出深入探討。

對(duì)于當(dāng)時(shí)清代乾隆年間醫(yī)者持脈診病，黃宮繡認(rèn)為主要存在以下兩點(diǎn)問(wèn)題：首先是俗傳脈訣錯(cuò)訛頻出。在中國(guó)古代，因?yàn)樾畔鞑ナ侄斡邢蓿瑫?shū)籍內(nèi)容鄙陋，假借名家，偽造版本甚多，“蓋叔和為世所信重，故假其名而得行耳”[4]。黃宮繡考察當(dāng)時(shí)脈學(xué)書(shū)籍，認(rèn)為多是滿篇辭令敷衍，連“掌后高骨為關(guān)”這一基本概念都多有含糊。其次是時(shí)醫(yī)呆板，死守教條。庸醫(yī)多呆守教條，不知變通，只知寸口，不知奇經(jīng)八脈、沖陽(yáng)、太溪等。俗醫(yī)臨證看脈，脫離實(shí)際病情單論脈象，往往脈證不應(yīng)，難以深究病機(jī)，譴方用藥不能一發(fā)中的。黃宮繡指明脈學(xué)一道：“總不越陰陽(yáng)虛實(shí)為之條貫”[4]。

中醫(yī)脈學(xué)，由扁鵲承于長(zhǎng)桑君，經(jīng)《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》發(fā)展，“獨(dú)取寸口以決五臟六腑死生吉兇之法”，再經(jīng)晉代王叔和《脈經(jīng)》。后人更有滑伯仁撰寫(xiě)樞要、李時(shí)珍流傳瀕湖、張石頑勘定三昧，脈學(xué)理論著作繁盛一時(shí)[5]。然醫(yī)者多心中了了，指下難明。黃宮繡基于臨床實(shí)際，勘定脈學(xué)精要，著《脈理求真》[6]。

《脈理求真》由三部分組成。第一部分由脈法心要組成，主要介紹診脈部位、各種脈象及脈證關(guān)系等內(nèi)容；第二部分由四言脈要增刪組成；第三部分由經(jīng)脈歌訣組成，簡(jiǎn)便易知供人習(xí)誦。黃宮繡在書(shū)中對(duì)中醫(yī)脈學(xué)理論中某些含糊不清的問(wèn)題作了闡明辨析[7]。

1 《脈理求真》學(xué)術(shù)精義

1.1 氣本一貫，不拘部位在當(dāng)時(shí)俗醫(yī)只知恪守教條，不知變化的背景下，黃宮繡針對(duì)當(dāng)時(shí)爭(zhēng)議，提出“氣本一貫，不拘部位”。俗醫(yī)臨證看脈，寸關(guān)尺三部分段考求，脫離實(shí)際病情單論脈象，只為知脈而號(hào)脈，何脈該何病。不知持脈之道，在活在變，在于病證真假，病家實(shí)際。黃宮繡開(kāi)篇首提“一身疾痛，皆于是征?！睔庋芰鳎灰载炛?，匯于寸口。某部應(yīng)某臟，某臟不單單只應(yīng)某部，表里陰陽(yáng)又各見(jiàn)于六部浮中沉。臨證持脈辨病當(dāng)不拘部位，三部九候綜合判斷。

在《脈理求真》中，典型的是關(guān)于命火位置的問(wèn)題，腎臟有二：命門(mén)相火在右，先天腎水在左。但命門(mén)腎水火陰陽(yáng)是否涇渭分明？黃宮繡持不同意見(jiàn)，兩腎居七節(jié)，精氣皆主，各有所司，“豈腎獨(dú)歸于左，而不于右可診乎”[4]。左右兩尺，皆可觀腎中陰陽(yáng)水火，雖有側(cè)重，但絕不可死守書(shū)本，全然分割。命火不足溫煦，腎水不足內(nèi)受，只能陰陽(yáng)兩傷，水火皆衰。

1.2 胃氣為本，平緩邪急黃宮繡認(rèn)為，遣方用藥必須重視脾胃中州之氣，察病探脈不能局限于六部脈象，還應(yīng)參照氣口、胃氣變化，診斷才得周全[8]。氣本一貫，氣起何源？食氣入胃，經(jīng)氣歸肺[4]。肺為氣息出入門(mén)戶，脈之大會(huì)，右寸氣口。但諸氣不能自至，全賴脾胃居中轉(zhuǎn)輸。所以黃宮繡強(qiáng)調(diào)：“故胃又為先天之氣化，后天之本源，而為諸氣之統(tǒng)司焉”[4]。胃氣為診脈之要。但人身各氣不能自達(dá)至肺，需要借助胃中水谷之氣輸布周身。如陰虛血耗患者服六味地黃丸、四物湯而不得氣血生長(zhǎng)，就是沒(méi)有從診胃氣入手，胃氣將絕，血又從何而生？萬(wàn)物生機(jī)，胃氣之象，當(dāng)如春風(fēng)拂柳?！霸?dú)庵畞?lái)，脈來(lái)和緩；邪氣之至，脈來(lái)勁急”[4]。黃宮繡更是提出診察胃脈有必要觀察病家飲食，一日三餐是否減少，是否消化。飲食日少，須急顧胃氣，用藥不得滋膩濡滯。黃宮繡斷癆證難治案：“脈既細(xì)數(shù)，真氣已絕，飲食不思，胃氣又危，不死何待”[9]。

脾胃土生萬(wàn)物，胃氣中和，旺于四季，諸臟本象以胃氣為基。時(shí)令脈象亦當(dāng)如此，春微弦而和，夏微洪而和，秋微浮而和，冬微實(shí)而和[10]。臟腑時(shí)令脈象不見(jiàn)和緩，則為真臟脈見(jiàn)。如肝脈雖弦，必得和滑而暖才有生機(jī)，“若使中外堅(jiān)搏強(qiáng)急之極，則弦其必死矣”[11]。外傷患者由于疼痛及出血，如脈象緩和，可知預(yù)后較好；如出現(xiàn)強(qiáng)急脈，則預(yù)后較差。

1.3 脈類(lèi)陰陽(yáng)，綱目比類(lèi)脈學(xué)一道，言語(yǔ)難明。黃宮繡為啟發(fā)后學(xué)，用“對(duì)待”“比類(lèi)”“綱目”三法門(mén)將脈學(xué)分類(lèi)總結(jié)[12]。綱目即是大類(lèi)，黃宮繡按照脈的形體、至數(shù)、往來(lái)、部位、舉按五方面列十綱總領(lǐng)：大、??；數(shù)、遲；滑、澀；長(zhǎng)、短；浮、沉。再將十綱分陰陽(yáng)：“綱目首分陰陽(yáng)，且綱之大者，曰大、曰數(shù)、曰長(zhǎng)、曰浮、陽(yáng)之屬也。綱之小者，曰遲、曰澀、曰短、曰沉、陰之屬也”[4]。綱目明朗，脈有所歸。對(duì)待是將相反脈象比較，浮沉即言升降；數(shù)遲即言急慢；滑澀即言通滯；實(shí)虛即言剛?cè)?；洪微即言盛衰。諸如此類(lèi)，不一而足。比類(lèi)的目的是區(qū)分相似脈象。洪脈與虛脈均有浮的特點(diǎn)，而洪脈為浮而有力，虛脈浮而無(wú)力。實(shí)脈和牢脈皆有弦與長(zhǎng)，實(shí)脈浮中沉均有，牢脈只見(jiàn)于沉。洪、實(shí)有力，洪脈重按少衰，實(shí)脈按之益強(qiáng)。以上種種，明白比類(lèi)細(xì)分，可辨疑義。

2 《脈理求真》的臨床意義及應(yīng)用

2.1 脈證不一，病屬一理黃宮繡特別強(qiáng)調(diào)，脈有難言，病機(jī)復(fù)雜切不可專以脈求，定要“脈真無(wú)假，可以證應(yīng)”[4]。黃宮繡認(rèn)為，臨證持脈是否可靠在于辨證是否準(zhǔn)確。病證不一，脈有不應(yīng)，當(dāng)靈活看待病機(jī)。當(dāng)身體局部產(chǎn)生病證的時(shí)候，需要找到其對(duì)應(yīng)的臟腑，標(biāo)本同治。但疾病的發(fā)生往往錯(cuò)綜復(fù)雜，有時(shí)很難明確分辨病變臟腑。如齒屬腎，齒齦屬胃，而齒痛病人往往累及齒與齒齦。黃宮繡認(rèn)為，此時(shí)可借助脈象來(lái)確定病變臟腑，“寸關(guān)洪數(shù)與弦，斷其腸胃風(fēng)熱，未可盡以腎求也”。黃宮繡議頭痛，六陽(yáng)魁首在上，頭痛本應(yīng)寸見(jiàn)，但由經(jīng)絡(luò)來(lái)看，諸經(jīng)皆能頭痛，肝膽有恙可見(jiàn)少陽(yáng)頭痛，脈見(jiàn)左關(guān)；陽(yáng)明頭痛，脈見(jiàn)右關(guān)；太陽(yáng)頭痛又見(jiàn)于左尺。再言淋證遺精，病位在下，但肺脾不足，氣虛不攝，脈見(jiàn)右寸；心君不明，神衰淋遺，當(dāng)應(yīng)左寸。

脈證所求，不過(guò)陰陽(yáng)虛實(shí)。黃宮繡指出“蓋脈之實(shí)者，其證必實(shí)；脈之虛者，其證必虛”[4]。若脈實(shí)證虛，脈虛證實(shí)，則應(yīng)該認(rèn)真分辨。黃宮繡以熱結(jié)旁流一證舉例，下利清水脈沉實(shí)，必內(nèi)有燥糞，水止旁流，脈必滑數(shù)有力，仍與實(shí)脈實(shí)證相似[4]。同一病證有時(shí)可呈現(xiàn)不同的脈象，此時(shí)脈象是判斷疾病虛實(shí)的重要依據(jù)[13]。黃宮繡歸納了多種病證的虛實(shí)脈象，如：“口舌生瘡，必與洪疾為實(shí)，虛則多屬中氣不足。腹雖脹滿而脈見(jiàn)微弱者，必胃虛也”[4]。這些理論不僅為中醫(yī)診斷提供了切實(shí)可行的理論依據(jù)，而且對(duì)于用藥也具有指導(dǎo)意義。如口舌生瘡者見(jiàn)洪疾之脈，為心火上炎之實(shí)證，治應(yīng)清心瀉火，常用方劑導(dǎo)赤散。虛緩之脈則是中氣不足之虛證，應(yīng)補(bǔ)中益氣，予四君子湯、六君子湯之屬。

2.2 脈兼證察，獨(dú)見(jiàn)為真脈兼證察是指脈理難求，單以脈見(jiàn)，容易以寒為熱，以熱為寒。黃宮繡強(qiáng)調(diào)，臨證望聞問(wèn)切的重要性：“夫望聞問(wèn)切，乃屬醫(yī)家要事”[4]。

醫(yī)道高手，當(dāng)察病家先天稟賦、形體姿態(tài)、語(yǔ)調(diào)高低、飲食嗜好，及平日脈象所見(jiàn)[14]。臨證病情，當(dāng)視新病久病，是內(nèi)是外，是否庸醫(yī)藥壞。此為臨證驗(yàn)脈要法。黃宮繡著重批判當(dāng)時(shí)病家因封建倫理，不肯細(xì)稟病情這一社會(huì)現(xiàn)象：“婦人居幃幔之內(nèi)，復(fù)以帛蒙手臂”[4]。獨(dú)見(jiàn)為真則是患者病機(jī)確然，單一部位、單一脈象明顯。脈象獨(dú)見(jiàn)，可能是寸關(guān)尺單一部位乖戾，也可能是六部六脈偏見(jiàn)某一脈象。黃宮繡強(qiáng)調(diào)：“故善言獨(dú)者，陰陽(yáng)之原，氣血之本，以求獨(dú)之根”。臨證取舍，了然于胸，直擊病所。病屬一理，脈自無(wú)二。脈象獨(dú)見(jiàn)，可明病機(jī)。

黃宮繡兩則治大笑不止醫(yī)案：一則醫(yī)案患者因痰火擾心而笑，六脈均為洪脈，心脈尤甚，以清熱涼血之劑頻頻投服，藥用黃連、生地黃、山梔子、牡丹皮等，服藥笑止，后加用紫雪丹病愈。另一則醫(yī)案患者六脈雖洪，但右關(guān)脈微滑，病家也有進(jìn)食不消的癥狀。黃宮繡在清火藥中，加用厚樸、枳殼等消導(dǎo)化痰藥物，藥進(jìn)病愈。兩案均是六脈皆洪，但后一案右關(guān)獨(dú)異。在清熱藥中稍加消導(dǎo)。效應(yīng)如斯，可謂神奇。

2.3 奇經(jīng)脈象，邪溢經(jīng)絡(luò)奇脈在生理情況下不顯現(xiàn)?！睹}理求真》云：“若臟氣安和，經(jīng)脈調(diào)暢，八脈不形”[15]。奇經(jīng)病變，病急病重、變化多快，“內(nèi)外無(wú)定之證，剛勁不倫、殊異尋常之脈，當(dāng)于奇經(jīng)中求之”[16]。臨證確診奇脈病變后，有助于及時(shí)正確地制定治療方案。

黃宮繡在其所著脈學(xué)典籍中認(rèn)為，奇經(jīng)八脈為十二經(jīng)之約束。病情輕微，奇經(jīng)不顯，唯正經(jīng)邪盛溢滿，轉(zhuǎn)入奇經(jīng)[17]。這一結(jié)合臨床實(shí)際，強(qiáng)調(diào)奇經(jīng)脈象的思想在脈診發(fā)展上有著突出貢獻(xiàn)。黃宮繡更是在后編《太史醫(yī)案》中，總結(jié)奇經(jīng)脈象主病[9]。

3 結(jié)語(yǔ)

黃宮繡針對(duì)俗醫(yī)臨證呆用脈法，不知變化這一時(shí)弊，實(shí)際上是抨擊當(dāng)世時(shí)醫(yī)理論淺薄，不知臨床?！睹}理求真》所求即“圓機(jī)活法，辨證論治”。中醫(yī)脈學(xué)是依托中醫(yī)臨床實(shí)際發(fā)展而來(lái)，萬(wàn)不可為標(biāo)新立異，獨(dú)言脈理。黃宮繡指出，醫(yī)者持脈，貴在活潑。醫(yī)者臨證應(yīng)首先明了脈象部位，三部九候，再根據(jù)病證而求脈象真?zhèn)巍Ｍ剢?wèn)切，醫(yī)家要事。臨病細(xì)求病機(jī)，診脈不可分段考求，死守錯(cuò)訛。并且黃宮繡結(jié)合自身臨床實(shí)際，總結(jié)了具體的奇經(jīng)脈象主病。黃宮繡“持脈活潑，氣本一貫”脈學(xué)思想的提出對(duì)中醫(yī)脈學(xué)診斷的發(fā)展進(jìn)步有著積極的意義。