王婧婧，古詩琴，胡方林

湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208

薛己（1487—1559年），字新甫，號(hào)立齋，明代吳郡（今江蘇蘇州）著名醫(yī)家。薛己出身于中醫(yī)世家，幼承家學(xué)，聰穎勤奮，勤求古訓(xùn)，博采眾家，早年以瘍科聞名［1］。薛己學(xué)術(shù)上秉承經(jīng)典，旁通諸家，繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“人有胃氣則生，無胃氣則死”及李東垣“內(nèi)傷脾胃，百病由生”重視脾胃的學(xué)術(shù)思想［2］。薛己精于辨證，機(jī)圓法活，首創(chuàng)朝夕互補(bǔ)法治療虛損病，該法依據(jù)人體一天之中氣血陰陽變化規(guī)律及臟腑陰陽體用、五行生克、氣機(jī)升降規(guī)律等決定補(bǔ)法的應(yīng)用。本文就薛己應(yīng)用朝夕互補(bǔ)法治療虛損病淺析如下，以期同道指正。

1 朝夕互補(bǔ)法與人體日節(jié)律

《素問·寶命全形論》曰：“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人。人以天地之氣生，四時(shí)之法成……夫人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人?！保?］人秉天地之氣生，借助天地之道以生長立命。自然界的陽氣隨著太陽的運(yùn)動(dòng)而消長變化，如平旦太陽升起陽氣隨之漸生，日中太陽高照時(shí)自然界的陽氣也隨之達(dá)到充沛，太陽西下自然界陽氣隨之收斂。人氣的變化亦應(yīng)之，呈現(xiàn)出平旦生、日中隆、日西虛的消長節(jié)律［4］。平旦陽氣生，薛己常用補(bǔ)氣升陽的方劑如補(bǔ)中益氣湯或四君子湯治療中氣不足、氣虛陽氣下陷之證，以助人體陽氣升發(fā)，借助外界陽氣升發(fā)力量幫助人體陽生陰長。日西陽氣收斂，人體陽氣隨之潛藏，陽氣入陰，陰陽相合互生精氣，以供來日陽氣更好的升發(fā)。腎主收藏，故選用補(bǔ)腎的方劑如補(bǔ)腎陰的六味丸或補(bǔ)腎陽的八味丸助人體的氣機(jī)收斂以治療腎虛火不歸經(jīng)或命門火衰諸證。生理狀態(tài)下，人體陰陽處于動(dòng)態(tài)平衡，陽載陰升，陰覆陽降，陰陽失衡則過猶不及。若人體陽氣升發(fā)太過，如陰虛者陽亢于外，陰不足以斂陽，薛己運(yùn)用朝夕互補(bǔ)法朝服六味地黃丸、歸脾湯等滋陰養(yǎng)血?jiǎng)┗蜓a(bǔ)氣升陽劑佐以滋陰養(yǎng)血藥滋陰斂陽使人體陰平陽秘，陰陽平衡；夕服四君子湯或逍遙散等補(bǔ)氣行氣藥借外界陽氣降斂的力量助人體陽氣潛藏之路通暢。

薛己運(yùn)用朝夕互補(bǔ)法治療虛損病，依據(jù)人體一日內(nèi)氣血陰陽變化規(guī)律而靈活選方用藥并掌握服藥時(shí)間，不僅僅局限于脾腎同治、補(bǔ)氣升陽這一種思路和方法。人得天地之氣全，藥得天地之氣偏，有四氣五味、升降浮沉之性。人感外界六淫之氣或飲食失節(jié)、情志失常而患病則陰陽偏頗，故常用藥物之偏以糾正人體之偏。朝夕互補(bǔ)法借助藥性之偏與外界陽氣升發(fā)與降斂的力量幫助人體氣機(jī)恢復(fù)正常從而治療疾病及養(yǎng)陰助陽。

2 朝夕互補(bǔ)法與臟腑關(guān)系

薛己善于運(yùn)用臟腑辨證，尤其對脾、肝、腎及命門虛損病的診治頗有獨(dú)到之處，體現(xiàn)了薛氏溫補(bǔ)脾胃、滋補(bǔ)腎命、脾腎同治的學(xué)術(shù)思想［5］。分析薛己應(yīng)用朝夕互補(bǔ)法治療虛損病的醫(yī)案，試從臟腑陰陽體用、氣機(jī)升降、五行生克規(guī)律方面闡述朝夕互補(bǔ)法應(yīng)用規(guī)律。

2.1 臟腑陰陽體用薛己尊崇李東垣脾胃學(xué)說，以脾胃為根本，用藥提倡溫補(bǔ)，臨證常用補(bǔ)中益氣湯、四君子湯等方劑補(bǔ)益中氣、升發(fā)陽氣，并遙承王冰、錢乙之學(xué)，注重滋補(bǔ)腎陰、腎陽，用六味地黃丸“壯水之主，以制陽光”、八味丸“益火之源，以消陰翳”［1］。薛己對虛損病多從肝、脾、腎三臟調(diào)治。肝、脾、腎三臟體陰而用陽，體不足補(bǔ)其體，用不足助其用。脾陽不足者，朝服補(bǔ)中益氣湯或四君子湯等補(bǔ)脾升陽助脾之運(yùn)化；肝用不足者，治以逍遙散疏肝理氣助肝之疏泄，陽氣升發(fā)之路順暢；肝腎陰不足者，常用六味地黃丸佐以黃柏、知母、芍藥、當(dāng)歸等滋補(bǔ)肝腎之體以滋陰斂陽；命門火衰者，夕服八味丸或金匱腎氣丸少火生氣補(bǔ)腎生精。

2.2 五行生克五行是古代哲學(xué)思想之一，以取象比類法進(jìn)一步抽象、概括出臟腑的“木”“火”“土”“金”“水”的五種屬性［6］。五行生克規(guī)律多用于闡釋臟腑功能活動(dòng)，相互促進(jìn)與制約的生理病理機(jī)制。薛己運(yùn)用臟腑辨證重視五行生克制化規(guī)律以指導(dǎo)疾病的診斷與治療。根據(jù)五行相生規(guī)律常用的有培土生金、益火補(bǔ)土、金水相生等治法。脾胃為中土，承載四行，脾虛金病者，薛己常用補(bǔ)脾劑培土生金；脾陽不足，中焦無火者，補(bǔ)命門之火以生脾土；肺腎陰虛，常用麥冬、五味子等補(bǔ)肺金以滋水之上源、金水相生。

2.3 氣機(jī)升降氣是人體一切生命活動(dòng)的原動(dòng)力，氣機(jī)調(diào)暢則臟腑生理功能正常發(fā)揮。人體之氣的運(yùn)動(dòng)有升、降、出、入四種基本形式，氣機(jī)在各臟腑的表現(xiàn)也有所不同，心肺在上，在上者宜降，肝腎在下，在下者宜升。五臟之中脾胃居中，脾升胃降為氣機(jī)升降的樞紐，肝升與肺降協(xié)調(diào)共同治理調(diào)節(jié)全身氣機(jī)［7］。薛己運(yùn)用朝夕互補(bǔ)法依據(jù)臟腑的氣機(jī)升降規(guī)律選擇朝夕分服不同的補(bǔ)益劑。陽虛者人體氣機(jī)升發(fā)不及，常朝用補(bǔ)脾劑或疏肝劑補(bǔ)氣升陽借外界陽氣升發(fā)之力助人體陽載陰升；陰虛者人體氣機(jī)降斂不足，多朝用滋陰劑或補(bǔ)氣升陽劑佐以滋陰藥以滋陰斂陽，使人體陰覆陽降，陰平陽秘，陰陽平衡。

3 薛己朝夕互補(bǔ)法臨證應(yīng)用

治病必求于本，對于臨床虛證顯實(shí)象，內(nèi)傷似外感的病證，薛己抓住內(nèi)傷虛損的本質(zhì)，常以溫補(bǔ)脾腎之法治療虛損?。?］?！秲?nèi)科摘要》是薛己所治內(nèi)傷雜病之醫(yī)案。書中所載醫(yī)案以脾胃、腎命虧損為多。薛己倡導(dǎo)脾腎同治，常采用朝夕互補(bǔ)法，朝服補(bǔ)脾胃之劑以培補(bǔ)后天，助氣血化生，夕服補(bǔ)腎與命門之劑以滋化源；或朝服補(bǔ)腎劑，夕服補(bǔ)脾劑；或朝服補(bǔ)肝劑，夕服補(bǔ)脾劑等，將治病“求本滋源”的學(xué)術(shù)思想應(yīng)用于虛損病的治療［1］。筆者將《內(nèi)科摘要》中薛己運(yùn)用朝夕互補(bǔ)的醫(yī)案綜述如下，并淺析薛己運(yùn)用朝夕互補(bǔ)法的思路及方法。

3.1 元?dú)馓潛p證元?dú)馓潛p證多涉及肝、脾、腎等多個(gè)臟腑，薛己治病重視元?dú)?，尤其注重調(diào)理脾腎?！秲?nèi)科摘要·元?dú)馓潛p內(nèi)傷外感等癥》［1］中憲幕顧斐齋案記載，患者元?dú)馓潛p致左半身并手不遂，汗出，神昏，痰涎上涌。服用人參、黃芪大補(bǔ)元?dú)夂蟀Y狀緩解，后不守禁，至病情加重，肝、脾、腎脈洪大而數(shù)，重按則軟澀，可知患者元?dú)馓潛p，肝、脾、腎三陰虧虛，故朝服補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)氣升陽，加黃柏、知母、麥冬、五味子以滋腎水；夕用六味地黃丸加黃柏、知母補(bǔ)腎水以滋化源。脾腎同治，陰陽互補(bǔ)化生元?dú)猓蕯?shù)劑后諸癥悉退。

薛己常將補(bǔ)脾劑與補(bǔ)腎劑共用以培補(bǔ)元?dú)狻ＤI為先天之本，主藏精；脾為后天之本，氣血生化之源。先天、后天互相補(bǔ)充化生元?dú)?，是人體氣、血、津、液運(yùn)行及一切生命活動(dòng)的原動(dòng)力。薛己運(yùn)用朝夕互補(bǔ)法治療元?dú)馓潛p證朝服補(bǔ)脾劑，夕服補(bǔ)腎劑，脾腎同治，符合人體一日中氣血陰陽運(yùn)行規(guī)律。脾主運(yùn)化，腎主收藏，元?dú)饣性磩t人體元?dú)獬溆苑稣钚啊?/p>

3.2 脾胃虧損，肝脾不和證脾為中土主運(yùn)化，土得木而達(dá)，肝主疏泄功能異常則脾運(yùn)化失司。《內(nèi)科摘要·脾胃虧損心腹作痛等癥》［1］中陽山之內(nèi)案記載，患者肝血虧虛，肝陽上亢，故素善怒，手足發(fā)熱；木郁化火以刑肺金，則胸膈不利而生痰；木乘土位橫逆犯胃則吞酸噯腐，飲食少思。治當(dāng)滋養(yǎng)肝血、培土生金。所服清熱瀉火之黃芩、黃連，行氣消積之枳實(shí)、檳榔、紫蘇葉、厚樸，治標(biāo)不顧本，本末倒置，故病情10年不愈。厥陰肝經(jīng)藏血，主疏泄，在卦為震，下一陽而上二陰，陽載陰升，陰不足則陽亢于上，當(dāng)滋養(yǎng)肝體以斂肝用。薛己運(yùn)用朝夕互補(bǔ)法，朝用六味地黃丸以滋養(yǎng)肝體，陽得陰附則陰平陽秘；夕用六君子湯補(bǔ)氣健脾、培土生金，佐以當(dāng)歸、芍藥補(bǔ)肝體，斂肝用，故不月而愈。

3.3 腎虛火不歸經(jīng)證腎為水火之宅，在卦為坎，內(nèi)一陽（即相火）而外二陰，陰平陽秘。腎陽虛則命門火衰，陰虛不能斂陽則相火妄動(dòng)，陽亢于外。《內(nèi)科摘要·腎虛火不歸經(jīng)發(fā)熱等癥》［1］中舉人陳履賢案記載，患者腎精虧損，相火妄動(dòng)，火不歸經(jīng)則發(fā)熱無時(shí)，飲水不絕。陰陽相合化生精氣，患者陰陽兩虛，服四物湯、黃芩、黃連之類滋陰清熱藥，陰不得陽化，陰凝陽郁故痰涎上涌，口舌生瘡，反而癥狀加重。服二陳湯、黃柏、知母等藥苦寒傷胃氣，致胸膈不利，飲食少思，更加枳殼、香附等理氣藥，藥不對癥故而不愈。薛己運(yùn)用朝夕互補(bǔ)法朝用四君子湯補(bǔ)氣升陽，佐以熟地黃、當(dāng)歸以滋陰養(yǎng)血，氣血雙補(bǔ)，陰陽互不偏頗；夕用加減八味丸陰陽互補(bǔ)，更加附子唾津液調(diào)搽涌泉穴引火歸經(jīng)，漸愈。薛己治療此證陰陽互補(bǔ)，陰陽相合化生精氣則病愈，不至于補(bǔ)陽則陰竭，助陰則寒凝陽郁。薛己運(yùn)用朝夕互補(bǔ)法十分嚴(yán)謹(jǐn)，用藥絲絲入扣，對于虛損病的治療有指導(dǎo)作用。

3.4 脾肺虧損證《內(nèi)科摘要·脾肺虧損咳嗽痰喘等癥》［1］中司廳陳國華案記載，患者素陰虛，肺脾氣虛，脾土虛不能生肺金，肺氣宣發(fā)肅降失常而患咳嗽，非表證故用發(fā)表化痰劑不應(yīng)，服清熱化痰藥，氣陰兩虛更甚故病不愈，治療上滋陰則咳嗽益甚，行氣燥痰則陰虛益甚。薛己運(yùn)用朝夕互補(bǔ)法朝服六君子湯加減培土生金，肺主氣，津液得氣的運(yùn)行與推動(dòng)不致凝而化痰，夕服八味丸滋陰助陽，補(bǔ)命門火以生脾土。本案以臟腑五行相生規(guī)律指導(dǎo)朝夕互補(bǔ)法應(yīng)用，治療求本滋源，補(bǔ)虛扶正。

3.5 脾腎虧損證《內(nèi)科摘要·脾腎虧損小便不利肚腹膨脹等癥》［1］中一儒者案記載，患者失于調(diào)養(yǎng)，脾腎陽氣虧虛，醫(yī)家枉識(shí)病機(jī)，不顧本虛，誤用行氣分藥犯虛虛之弊，致病家睡臥不能，兩足浮腫，小便不利，大便不實(shí)。薛己抓住脾腎虛損之本質(zhì)，不為表象所惑，以脾腎同治，朝夕互補(bǔ)為治則治法，朝服補(bǔ)中益氣湯加生姜、附子補(bǔ)脾升陽；夕服金匱腎氣丸加補(bǔ)骨脂、肉豆蔻補(bǔ)命門之火，漸愈。

腎為水火之宅，內(nèi)寄相火為先天元陽，脾為后天之本，飲食消磨需脾陽的溫煦與運(yùn)化。脾腎陽氣互為人體一身陽氣之根本，先天、后天互補(bǔ)，互相影響。命門火衰，則脾陽不得溫煦則中焦無火；過食生冷致脾陽不足病久則累及腎陽虛衰。故薛己常用補(bǔ)脾劑與補(bǔ)腎劑朝夕分服治療元?dú)馓潛p、脾腎不足的病證。

3.6 肝肺腎虧損證《內(nèi)科摘要·脾肺腎虧損大便秘結(jié)等癥》［1］中一婦人案記載，患者肝肺腎陰虧損，脈洪大重按微細(xì)，真陰虧損，陽亢于外致痰熱內(nèi)喘，大便不通。薛己運(yùn)用朝夕互補(bǔ)法朝用六味丸滋補(bǔ)肝腎，滋陰斂陽使陽氣升發(fā)恢復(fù)正常，夕服逍遙散疏肝行氣，借助外界陽氣降斂的力量助陽氣潛藏，陰覆陽降。服30余劑后，患者陰虧癥狀緩解，腹始痞悶，以苦寒滋潤之豬膽汁通導(dǎo)腸道，氣機(jī)調(diào)暢，后用雙補(bǔ)氣血之十全大補(bǔ)湯善后而痊。

4 結(jié)語

研究薛己運(yùn)用朝夕互補(bǔ)法治療虛損病醫(yī)案，用方并不繁雜，脾虛證常用補(bǔ)中益氣湯、六君子湯、四君子湯等；腎陽虛證多用八味丸（即金匱腎氣丸中干地黃易為熟地黃、桂枝易為肉桂）；腎陰虛證多用六味地黃丸［8］。但薛己精于辨證，治病求本，不為外象所惑；臨證機(jī)圓法活，運(yùn)用朝夕互補(bǔ)法根據(jù)患者的病情依據(jù)人體氣血陰陽變化規(guī)律及臟腑陰陽體用、五行生克、氣機(jī)升降規(guī)律等靈活選方用藥及服藥時(shí)間。虛損病在臨床中多為久病、重病，病變涉及多個(gè)臟腑，治療統(tǒng)籌全面則難免藥味冗雜，加重脾胃吸收負(fù)擔(dān)，反致脾胃運(yùn)化功能減弱，不利于病愈［9］。朝夕互補(bǔ)法根據(jù)患者病情統(tǒng)顧全局，避免藥物過多又能兼顧各臟，并借助外界陽氣升發(fā)與降斂的力量幫助藥物作用于人體發(fā)揮更大的功效?！妒酚洝け怡o倉公列傳》曰：“人之所病，病疾多；醫(yī)之所病，病道少。”［10］薛己運(yùn)用朝夕互補(bǔ)法治療虛損病的經(jīng)驗(yàn)，后學(xué)者應(yīng)潛心研究，于臨證時(shí)靈活運(yùn)用，方為善學(xué)之道。