白慧，崔麗娜，武秀杰，韓旭，朱慧敏，李玲，牛玲玲，蔡芬芬

安陽(yáng)市第二人民醫(yī)院，河南安陽(yáng) 455000

頸椎病是指頸椎間盤(pán)退行性改變及其繼發(fā)的相鄰結(jié)構(gòu)病理改變累及周?chē)M織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)、血管等），并出現(xiàn)與影像學(xué)改變相應(yīng)的臨床表現(xiàn)的疾?。?］，多由于患者頸椎長(zhǎng)期勞損，或椎間盤(pán)突出、骨質(zhì)增生，其頸椎椎管內(nèi)神經(jīng)根、脊髓或椎動(dòng)脈受壓，交感神經(jīng)受到刺激而誘發(fā)。頸椎病患者一般會(huì)出現(xiàn)頸背疼痛、四肢無(wú)力僵硬、惡心、頭暈等癥狀，嚴(yán)重者表現(xiàn)出肢體功能障礙、心跳過(guò)速，甚至危及生命［2］?，F(xiàn)如今快節(jié)奏生活方式的轉(zhuǎn)變，不僅使頸椎病的發(fā)病率迅速升高，也使其呈現(xiàn)低齡化發(fā)展的態(tài)勢(shì)［3］。中醫(yī)常用的治療方法有中藥內(nèi)服或外用、針灸、牽引療法等，起效慢，治療時(shí)間長(zhǎng)［4］。西醫(yī)常用療法有物理療法和藥物療法等非手術(shù)療法，也有頸椎臨床手術(shù)等療法，但手術(shù)療法風(fēng)險(xiǎn)較大，非手術(shù)療法存在一定的不良反應(yīng)［5］，因此，臨床中急切需要尋找治療頸椎病的新型療法。經(jīng)皮穿刺是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，結(jié)合西醫(yī)理論而形成的新型中西醫(yī)結(jié)合的微創(chuàng)療法，能夠?qū)Σ∽兘?jīng)絡(luò)產(chǎn)生直接作用的新療法，在臨床中取得了較好療效，且治療時(shí)間短，癥狀緩解快，療效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。因此，對(duì)經(jīng)皮穿刺治療頸椎病開(kāi)展相關(guān)臨床研究，以期能夠?yàn)榻窈笈R床治療提供幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月至2019年10月安陽(yáng)市第二人民醫(yī)院治療的頸椎病患者172例，隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組86例。觀(guān)察組男34例，女52例；年齡37～75（57.70±9.08）歲；混合型21例，脊髓型8例，神經(jīng)根型33例，椎動(dòng)脈型24例；病史1～6（2.60±2.93）年。對(duì)照組男39例，女47例；年齡37～74（56.64±9.13）歲；混合型28例，脊髓型6例，神經(jīng)根型25例，椎動(dòng)脈型27例；病史1～5（2.52±2.76）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 樣本量估算根據(jù)兩樣本率比較的樣本量估算公式：N＝［π1（1-π1）＋π2（1-π2）］［（μα＋μβ）／（π1-π2）］2，α為Ⅰ類(lèi)錯(cuò)誤的概率，取0.1，β為Ⅱ類(lèi)錯(cuò)誤的概率，取0.1，μ為他們分別對(duì)應(yīng)的數(shù)值，π1和π2分別為兩組的預(yù)期有效率，查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)際確定最終病例數(shù)。兩組患者均無(wú)脫落病例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專(zhuān)家共識(shí)》（2018版）［1］關(guān)于頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①具有頸椎病的臨床表現(xiàn)：頸部、肩部及枕部疼痛，頭頸部活動(dòng)因疼痛而受限制；頸肌緊張，有壓痛點(diǎn)，頭顱活動(dòng)受限。②影像學(xué)檢查顯示：頸椎椎間盤(pán)或椎間關(guān)節(jié)有退行性改變。③存在相應(yīng)的影像學(xué)依據(jù)：動(dòng)力攝片后顯示，椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)與松動(dòng)，由于肌痙攣頭偏歪，側(cè)位X線(xiàn)片出現(xiàn)椎體后緣部分重影，小關(guān)節(jié)也呈部分重影，有骨質(zhì)增生或韌帶鈣化，斜位攝片可見(jiàn)椎間孔變小。

1.3.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］中關(guān)于頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①符合中醫(yī)、西醫(yī)學(xué)頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②主訴為頸痛，且病程≥1個(gè)月，每個(gè)月發(fā)作頻率≥1次；③年齡18～75歲；④入院時(shí)VAS評(píng)分＞3分；⑤意識(shí)清醒，能夠完成各項(xiàng)量表檢測(cè)；⑥理解并簽署知情同意書(shū)。

1.5 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①頸椎先天性畸形或急性外傷性椎間盤(pán)突出患者；②合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等疾病的患者；③妊娠或哺乳期患者；④精神疾病患者；⑤年齡小于18歲或超過(guò)75歲者；⑥近3個(gè)月內(nèi)經(jīng)過(guò)針灸、藥物、手術(shù)治療的患者。

1.6 治療方法觀(guān)察組采用經(jīng)皮穿刺治療。選穴［7］：足太陽(yáng)膀胱經(jīng)第一側(cè)線(xiàn)（大杼、風(fēng)門(mén)、肺俞、厥陰俞）及第二側(cè)線(xiàn)（附分、魄戶(hù)、膏肓）為主，配合足少陽(yáng)膽經(jīng)（風(fēng)池、肩井）、手太陽(yáng)小腸經(jīng)（天宗、肩中俞、肩外俞、秉風(fēng)、臑俞）。針具選擇：一次性使用9＃穿刺針（蘇州市吳中區(qū)東方針灸器械廠(chǎng)）。定位：患者采取俯臥位，使用CT（德國(guó)西門(mén)子公司，層距3 mm，層厚3 mm，重建0.5 mm）檢查病變頸椎間隙，依據(jù)CT掃描圖像確定穿刺的進(jìn)針層面、體表穿刺點(diǎn)，確定進(jìn)針角度和深度。操作：以碘伏常規(guī)消毒并鋪設(shè)無(wú)菌洞巾，使用體積分?jǐn)?shù)2%利多卡因?qū)Υ┐滩课贿M(jìn)行局部麻醉。按照中醫(yī)經(jīng)絡(luò)走向結(jié)合筋膜鏈理論，將穿刺針從腧穴刺入，直達(dá)骨面進(jìn)行松解，同時(shí)對(duì)相應(yīng)的肌肉附著點(diǎn)進(jìn)行松解。將相關(guān)腧穴進(jìn)行逐一松解，先左后右。具體方法為：以上內(nèi)下外方向與中軸線(xiàn)下段呈30°角，針和皮膚成45°角快速刺入，進(jìn)針約2～3 cm，刺穿淺深筋膜及肌組織，然后縱形疏通，橫向剝離，針下有松動(dòng)感后出針。穿刺結(jié)束壓迫止血3 min，并以無(wú)菌敷料進(jìn)行貼敷。囑患者保持創(chuàng)口的干燥與清潔，預(yù)防感染。單次治療為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)針刺治療，選穴同觀(guān)察組。針具選擇：0.30 mm×40 mm的一次性無(wú)菌針灸針（蘇州市吳中區(qū)東方針灸器械廠(chǎng)）。定位：患者取俯臥位，常規(guī)取穴。操作：用體積分?jǐn)?shù)75%酒精對(duì)穴位進(jìn)行常規(guī)消毒后，選用一次性的0.30 mm×40 mm無(wú)菌針灸針，直刺后行小幅度提插捻轉(zhuǎn)，平補(bǔ)平瀉，得氣后，每10 min行針1次，留針30 min。日1次，連續(xù)治療10 d為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.7 觀(guān)察指標(biāo)Northwick Park頸痛量表（northwick park neck pain questionnaire，NPQ）［8］：所有患者在治療前（T1）、治療結(jié)束時(shí)（T2）、治療后1個(gè)月（T3）、治療后6個(gè)月（T4）完成量表測(cè)試。共有9題，每題0～4分，患者根據(jù)自己的感覺(jué)程度選擇相應(yīng)分?jǐn)?shù)，最后計(jì)算分?jǐn)?shù)。如果回答9題，則總分為0～36分，回答8題，則總分為0～32分，分值越高則表明患者的頸痛越重。

視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）［9］：所有患者在治療前（T1）、治療結(jié)束時(shí)（T2）、治療后1個(gè)月（T3）、治療后6個(gè)月（T4）完成量表測(cè)試。0分：無(wú)痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍；10分：劇痛。

SF-36生活質(zhì)量量表（the MOSitem short from health survey，SF-36）評(píng)分［10］：所有患者在治療前（T1）、治療結(jié)束時(shí)（T2）、治療后1個(gè)月（T3）、治療后6個(gè)月（T4）完成量表測(cè)試。該量表包括8個(gè)方面內(nèi)容：生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、精力（VT）、社會(huì)功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH），每個(gè)成分按SF-36生活質(zhì)量量表維度計(jì)算公式計(jì)分，最后將每項(xiàng)的分?jǐn)?shù)均轉(zhuǎn)換為0～100分。各個(gè)條目得分相加得實(shí)際得分，按照［（實(shí)際得分-可能出現(xiàn)的最低分）／（可能出現(xiàn)的最高分-可能出現(xiàn)的最低分）］×100得換算得分。

臨床治愈患者癥狀消失時(shí)間：分別記錄患者頸肩臂痛、手指麻木、活動(dòng)受限、頭暈、壓痛消失時(shí)間。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)治愈：臨床癥狀、體征均消失，功能恢復(fù)正常，能參加正常勞動(dòng)和工作；顯效：臨床癥狀消失，但仍有部分體征、功能無(wú)改善；有效：臨床癥狀、體征消失，功能無(wú)明顯受限；無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)消失，功能無(wú)改善［8］。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)，多次測(cè)量采用重復(fù)測(cè)量方差分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組頸椎病患者治療前后NPQ量表評(píng)分比較 具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組頸椎病患者治療前后NPQ量表評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組頸椎病患者治療前后NPQ量表評(píng)分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，＃P＜0.05

組別 n T1 T2 T3 T4對(duì)照組86 20.59±5.65 15.01±3.90*10.86±3.64* 7.54±4.39*觀(guān)察組86 19.67±4.53 11.03±3.62*＃7.04±3.53*＃ 4.08±2.06*＃

2.2 兩組頸椎病患者治療前后VAS評(píng)分比較具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組頸椎病患者治療前后VAS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組頸椎病患者治療前后VAS評(píng)分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，＃P＜0.05

組別 n T1 T2 T3 T4對(duì)照組86 7.66±1.40 5.16±1.30* 4.28±1.71* 2.64±1.96*觀(guān)察組86 7.70±1.39 4.95±1.31*＃3.09±1.19*＃ 1.49±1.69*＃

2.3 兩組頸椎病患者治療前后SF－36量表評(píng)分比較具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組頸椎病患者治療前后SF－36量表評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組頸椎病患者治療前后SF－36量表評(píng)分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，＃P＜0.05

組別 時(shí)間 生理功能 生理職能 軀體疼痛 總體健康 精力 社會(huì)功能 情感職能 精神健康對(duì)照組 T1 26.78±10.15 21.45±6.77 16.38±8.20 29.35±6.73 41.57±16.47 26.54±11.67 19.03±6.98 44.38±10.12 T2 41.83±20.11* 31.88±15.37* 18.55±16.49* 33.48±19.17* 49.75±17.62* 33.37±18.89* 22.00±14.54* 54.17±14.05*T3 45.66±20.15* 37.16±19.84* 26.68±13.27* 41.33±17.52* 57.76±21.23* 45.78±17.89* 30.10±21.57* 67.57±23.89*T4 61.33±18.99* 45.37±16.74* 43.44±29.78* 53.27±26.48* 68.90±13.62* 56.78±2.33* 46.92±24.11* 71.36±18.79*觀(guān)察組 T1 27.66±9.22 20.46±7.56 16.56±7.33 29.24±6.78 42.78±14.36 26.85±13.78 18.89±6.78 43.67±6.84 T2 55.28±21.34*＃29.67±23.78*＃21.66±22.25*＃37.57±16.68*＃58.12±18.11*＃38.72±17.73*＃26.98±12.54*＃58.49±11.32*＃T3 66.45±18.54*＃41.47±17.58*＃33.47±15.68*＃48.57±16.38*＃71.32±23.43*＃50.89±20.78*＃37.78±19.87*＃72.44±25.67*＃T4 77.98±21.01*＃59.19±20.23*＃61.66±23.12*＃69.79±22.33*＃83.46±11.08*＃72.43±18.87*＃53.33±23.89*＃84.42±15.21*＃

2.4 兩組頸椎病患者臨床療效比較具體結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩組頸椎病患者臨床療效比較 例（%）

2.5 兩組治愈的頸椎病患者癥狀體征消失時(shí)間比較具體結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 兩組治愈的頸椎病患者癥狀體征消失時(shí)間比較（±s，d）

表5 兩組治愈的頸椎病患者癥狀體征消失時(shí)間比較（±s，d）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 n 頸肩臂痛 手指麻木 活動(dòng)受限 頭暈 壓痛對(duì)照組 55 9.71±1.49 15.67±2.27 10.00±1.36 10.09±1.34 12.96±1.88觀(guān)察組 65 7.06±1.32* 11.91±2.00* 8.29±1.00* 8.15±1.03* 9.97±1.45*

3 討論

頸椎病是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，主要因頸椎間盤(pán)及其繼發(fā)椎間盤(pán)退變?cè)斐善渲車(chē)窠?jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等重要組織受到損傷，進(jìn)而表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀［11］。有專(zhuān)家認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)通道組織是造成頸椎病的重要因素［12］。若頸椎關(guān)節(jié)腔內(nèi)外組織液間的壓力梯度降低，會(huì)對(duì)組織液的正常循環(huán)通道產(chǎn)生阻礙，減少流量，甚至出現(xiàn)組織間隙中停滯大量組織液，阻礙經(jīng)絡(luò)運(yùn)行，進(jìn)而導(dǎo)致其運(yùn)行停止［13］。此時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)的滑液無(wú)法滲透到關(guān)節(jié)外，會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊腫脹，因此，動(dòng)脈端滲出的氧氣、血清素等無(wú)法進(jìn)入組織內(nèi)，只能被小靜脈段吸收回流，有毒代謝物瘀積在體內(nèi)，頸椎周?chē)浗M織無(wú)法得到充分的營(yíng)養(yǎng)，繼而出現(xiàn)各種血管、神經(jīng)、軟組織癥狀［14］，屬于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)通道阻滯的表現(xiàn)。

頸椎病根據(jù)臨床表現(xiàn)，多屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“眩暈”“項(xiàng)強(qiáng)”等范疇，經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)認(rèn)為，該病與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)及足少陽(yáng)膽經(jīng)有密切聯(lián)系［15-19］，其發(fā)病與以上經(jīng)絡(luò)的阻滯密切相關(guān)。經(jīng)筋理論是中醫(yī)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分，主要是指附屬于十二經(jīng)脈的筋肉連屬系統(tǒng)。經(jīng)絡(luò)上的腧穴可以反映臟腑疾病，是人體臟腑之氣輸注散發(fā)于體表的部位。刺激相關(guān)經(jīng)絡(luò)的經(jīng)筋及腧穴，可達(dá)到治療疾病的目的。中醫(yī)筋骨理論認(rèn)為，頸椎病為筋傷導(dǎo)致骨病，初為筋傷，逐漸伴有骨病，筋不柔則骨不正，產(chǎn)生惡性循環(huán)?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“膀胱足太陽(yáng)之脈，起于目?jī)?nèi)眥……其直者，從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)”［20］，其循行部位與頸椎病的疼痛部位具有高度一致性。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)在項(xiàng)背部的不通或者不榮，必定會(huì)引起此處疼痛而發(fā)病。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)“太陽(yáng)主筋”“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，其為巨陽(yáng)，陽(yáng)氣最盛［21］，對(duì)頸椎病的預(yù)后具有較大的影響，通過(guò)對(duì)膀胱經(jīng)第一側(cè)線(xiàn)及第二側(cè)線(xiàn)進(jìn)行松解能對(duì)頸椎病發(fā)揮療效。足少陽(yáng)膽經(jīng)“下耳后循頸行手少陽(yáng)之前，至肩上”，風(fēng)池穴定位在胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷處，針刺風(fēng)池穴能夠擴(kuò)張椎-基底動(dòng)脈，增加腦部血流量，改善腦組織血氧供應(yīng)，增強(qiáng)血管彈性，降低血液阻力［18］。手三陽(yáng)經(jīng)循行路線(xiàn)與頸神經(jīng)相應(yīng)階段的分布存在以下相似性，刺激相關(guān)經(jīng)脈上的腧穴可使細(xì)胞釋放生物活性物質(zhì)引起一系列反應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到快速鎮(zhèn)痛的效果［17］。多項(xiàng)研究表明，經(jīng)筋學(xué)說(shuō)與肌筋膜鏈的分布、循行高度相似，均注重疼痛陽(yáng)性點(diǎn)，臨床療效相近，并能相互結(jié)合，加強(qiáng)療效［22-25］。經(jīng)絡(luò)腧穴與激痛點(diǎn)在起源、位置分布、臨床表現(xiàn)等方面存在高度的相關(guān)性［26-31］。經(jīng)皮穿刺軟組織經(jīng)絡(luò)療法是在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的經(jīng)筋、腧穴理論以及西醫(yī)軟組織筋膜鏈與筋膜激痛點(diǎn)理論指導(dǎo)下，配合使用CT圖像精準(zhǔn)定位病變部位，優(yōu)化了穿刺器械及穿刺方式所形成的新型中西醫(yī)結(jié)合的微創(chuàng)治療方法。本研究選用足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴位為主，配合足少陽(yáng)膽經(jīng)及手太陽(yáng)小腸經(jīng)穴位，結(jié)合中醫(yī)辨證取穴，既能體現(xiàn)中醫(yī)辨證，又能體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論研究，二者互相補(bǔ)充。

經(jīng)皮穿刺軟組織經(jīng)絡(luò)，類(lèi)似于傳統(tǒng)針刺中“短刺法”，《靈樞·官針》謂：“短刺者，刺骨痹，稍搖而深之，致針骨所，以上下摩骨也?！薄岸獭奔唇咏?，主要用于治療深部病證。要求進(jìn)針時(shí)緩慢勻和，同時(shí)搖動(dòng)針體而逐漸深入，最終使針尖在近骨面處能進(jìn)行上下提插、摩骨。本療法在CT引導(dǎo)下可確保穿刺的安全性與準(zhǔn)確性，直達(dá)病所，在骨面及肌肉附著處進(jìn)行刺激，能更好地消除背部組織粘連，緩解局部肌肉緊張，且在一定程度上糾正小關(guān)節(jié)紊亂，改善血管及神經(jīng)受壓情況，加速血液循環(huán)、促進(jìn)周?chē)浗M織新陳代謝和修復(fù)，進(jìn)而到達(dá)改善頸椎病癥狀，治療頸椎病的目的。本研究結(jié)果表明，經(jīng)皮穿刺治療頸椎病，較傳統(tǒng)針刺能夠減輕患者疼痛，改善頸椎功能，提高患者生活質(zhì)量，且其治療時(shí)間短，起效快且作用持久。

綜上，本研究為今后深入研究經(jīng)皮穿刺軟組織經(jīng)絡(luò)療法的研究提供了一定的臨床依據(jù)，但作為一種新型療法，其研究也存在一定不足：患者年齡分布區(qū)間較大；頸椎病患者涵蓋了各型頸椎病，分類(lèi)較粗糙；采用的疼痛VAS評(píng)分及SF-36生活質(zhì)量評(píng)分存在較大的主觀(guān)性，難以做到絕對(duì)客觀(guān)；本研究觀(guān)察了經(jīng)皮穿刺軟組織經(jīng)絡(luò)療法的臨床療效，對(duì)其具體機(jī)制未做深入探討。今后可在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究，以期為臨床治療頸病提供更好的方法。