張蓓蓓，方媛，王晗

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇南京 210029

高血壓是最常見(jiàn)的慢性病之一，是罹患腦卒中、心肌梗死乃至造成心血管死亡的首要危險(xiǎn)因素[1]。2015年以來(lái)超過(guò)一半的城市慢性腎臟?。–hronic kidney disease，CKD）患者被診斷為糖尿病腎病或高血壓腎損害[2]。在我國(guó)老年患者中，高血壓腎損害甚至已取代腎小球疾病成為導(dǎo)致終末期腎?。‥nd stage renal disease，ESRD）的第二位病因[3]。高血壓腎損害的程度與血壓程度密切相關(guān)，西醫(yī)認(rèn)為降壓進(jìn)而改善血流動(dòng)力學(xué)異常是治療高血壓腎損害的核心，但老年高血壓具有群體特殊性，常以收縮壓增高為主，且脈壓明顯增大，血壓波動(dòng)大，晝夜節(jié)律紊亂，一味降壓治療容易誘發(fā)體位性低血壓、餐后低血壓等，且老年人基礎(chǔ)疾病較多，往往長(zhǎng)期服用多種藥物，臨床用藥制約因素較多，西醫(yī)治療手段有限，往往很難從整體層面調(diào)整人體機(jī)能及保護(hù)靶器官。近年來(lái)，越來(lái)越多的臨床及實(shí)驗(yàn)研究表明某些單味中藥及中藥復(fù)方制劑，在延緩及治療高血壓腎損害方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，然中醫(yī)藥治療高血壓腎損害的機(jī)理仍闡述不足，本文旨在探討高血壓腎損害的病機(jī)及治療研究進(jìn)展。

中醫(yī)并無(wú)高血壓腎損害這一病名，因高血壓腎病損害患者常以頭暈、頭痛、水腫、蛋白尿、血尿等為主要表現(xiàn)，歷代醫(yī)家總結(jié)其臨床癥狀和病理特點(diǎn)，將其大致歸屬于“眩暈”“頭痛”“水腫”“癃閉”“尿濁”“腎勞”的范疇。

病機(jī)認(rèn)識(shí)

1 中醫(yī)認(rèn)識(shí)

傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)高血壓腎病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)主要基于癥狀論，即從臨床癥狀探究中醫(yī)經(jīng)典的相應(yīng)描述，以此總結(jié)其發(fā)病機(jī)制。“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，高血壓日久肝腎氣血陰陽(yáng)失調(diào)，初起氣結(jié)在經(jīng)，表現(xiàn)為眩暈、頭痛、腰酸乏力等，久病則腎絡(luò)氣血受損，腎絡(luò)失養(yǎng)，最終導(dǎo)致腎主水、司開(kāi)闔等重要功能失常甚至完全喪失，出現(xiàn)水腫、蛋白尿、尿閉等。其中頭暈、水腫、蛋白尿這三大主癥作為可以協(xié)助診斷的臨床癥狀而廣為探討，如“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“無(wú)痰不作?！薄盁o(wú)虛不作?！薄梆鰷恍?，皆能眩暈”則是從風(fēng)、痰、瘀、虛切入對(duì)頭暈病因病機(jī)的基本概括；而張景岳在《景岳全書(shū)·腫脹》中提出“凡水腫之證，乃肺、脾、腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾，今肺虛則氣不化精而為水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無(wú)所主而妄行”的論述則巧妙的概述了水腫的發(fā)病機(jī)理；“水液渾濁，皆屬于熱”，“勞傷腎病，不能藏于精，故因小便而精微出也”，則是對(duì)臨床表現(xiàn)為泡沫尿、蛋白尿的病機(jī)闡述。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

當(dāng)代醫(yī)家對(duì)高血壓腎病的病機(jī)認(rèn)識(shí)各不相同，總結(jié)起來(lái)大約有四：①肝腎虧虛病機(jī)論：如曾學(xué)文[4]提出高血壓腎損害以肝腎虧虛為本，又因虛致瘀致濁，瘀濁又加重肝腎虛損，從而形成惡性循環(huán)。楊曉萍[5]提出高血壓性腎損害的病機(jī)主要是肝腎不足，腎元虛虧，陰不制陽(yáng)，陽(yáng)亢于上。②脾腎兩虛病機(jī)論：趙玉庸[6]認(rèn)為高血壓腎病的主要病機(jī)為脾腎虛衰，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，腎絡(luò)瘀阻。其中脾腎虧虛為本，濕、熱、痰、瘀為標(biāo)。陳偉濤[7]認(rèn)為高血壓腎損害主要病機(jī)可歸納為脾腎兩虛、痰瘀阻絡(luò)。③腎氣虧虛病機(jī)論：李培旭[8]認(rèn)為腎氣虧虛是高血壓腎病的發(fā)病之本，并常與肝陽(yáng)上亢、脾虛失運(yùn)有關(guān)，而水濕、痰濁則是加重的誘因，久病入絡(luò)，遂致濕瘀交結(jié)，遷延難愈。蘇寶連[9]認(rèn)為高血壓腎損害主要責(zé)之在腎，腎氣虧虛、真陰腎水不足，不能滋養(yǎng)全身，漸至衰弱，而致一系列病證。④腎虛夾瘀病機(jī)論：張大寧[10]認(rèn)為高血壓腎損害以腎虛血瘀為本，濕濁內(nèi)阻、濁毒泛逆為標(biāo)，腎虛、血瘀貫穿高血壓腎損害的始終。秦建國(guó)[11]認(rèn)為高血壓腎病的病機(jī)為腎絡(luò)瘀損，認(rèn)為絡(luò)在高血壓腎病發(fā)展中至關(guān)重要，高血壓腎病最終發(fā)展即絡(luò)脈受損，溺毒留滯，百病叢生?？偨Y(jié)看來(lái)，高血壓腎病屬本虛標(biāo)實(shí)之患，本虛責(zé)之于肝、脾、腎，標(biāo)實(shí)責(zé)之于血瘀、痰濁、濕毒等，病位主要在肝脾腎，以腎為主，腎元虧虛導(dǎo)致高血壓腎損害的根本所在，肝陽(yáng)上亢、脾失健運(yùn)是其重要誘發(fā)條件，血瘀、痰濁、濕毒既是病理的產(chǎn)物，也是加重疾病進(jìn)展的關(guān)鍵因素。

高血壓腎損害的中醫(yī)藥臨床治療

1 論治方法

高血壓腎病尚無(wú)統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，目前臨床上主要以分期論治和分型論治為主，分期論治主要是根據(jù)疾病所處臨床階段的不同而確定不同的治則，如樂(lè)文才[12]將高血壓腎病分為早、中、晚期，早期以滋陰補(bǔ)腎，疏肝理氣，柔肝藏血為法；中期以補(bǔ)肺益腎，活血利水為治；晚期治以破血利水，化痰解毒，兼護(hù)五臟為主。甘盼盼[13]將高血壓腎病其分為高血壓期、腎損害期、腎衰竭期，高血壓期治以平肝潛陽(yáng)、健脾化濕；腎損害期治以健脾補(bǔ)腎、活血利水滲濕；腎衰竭期的補(bǔ)益脾腎、活血化瘀、祛痰泄?jié)?。分型論治主要是根?jù)臨床癥狀的表現(xiàn)不同而分為不同的證型，此受各個(gè)醫(yī)家主觀因素的影響較大，故多有不同。如方祝元[14]將本病分為肝陽(yáng)上亢、肝腎陰虛、陰虛陽(yáng)亢、陰陽(yáng)兩虛四個(gè)證型及風(fēng)、火、痰、瘀等四個(gè)兼證。 辨證要點(diǎn)在于區(qū)別陰虛與陽(yáng)亢主次，分清風(fēng)火痰瘀兼夾，分別予以滋陰、潛陽(yáng)、熄風(fēng)、清火、化痰、祛瘀等治療。李瑩[15]根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為高血壓腎損害分為陰虛陽(yáng)亢證、痰瘀互結(jié)證、腎精不足證、脾腎陽(yáng)虛證、陰陽(yáng)兩虛證這五大證型，分別治以滋陰潛陽(yáng)，利濕化痰祛瘀，補(bǔ)腎填精，溫補(bǔ)脾腎、利水消腫，滋陰補(bǔ)陽(yáng)。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 單味中藥及其制劑 ①生黃芪：功可健脾益氣、利水消腫，高血壓腎病常見(jiàn)肺脾腎氣虛，并常因脾虛失蘊(yùn)而致水腫等證，余建國(guó)[16]、趙蕓芳[17]通過(guò)各自臨床研究發(fā)現(xiàn)，黃芪聯(lián)合厄貝沙坦治療高血壓腎損害優(yōu)于單一西藥治療，有助于降低尿蛋白水平及促進(jìn)腎功能恢復(fù)，起到保護(hù)腎臟作用。②鬼針草：功可清熱解毒、散瘀消腫，在治療高血壓方面具有雙向調(diào)節(jié)作用，現(xiàn)代研究表明[18-19]鬼針草既可降壓，又可逆轉(zhuǎn)腎損害，可達(dá)標(biāo)本兼治之效。③丹參：高血壓腎病發(fā)展至慢性腎功能衰竭階段，瘀血既是病理產(chǎn)物，又是主要病機(jī)，因此活血化瘀治療尤以重要，研究表明[20-21]丹參提取物丹參酮可有效降低患者血壓、血肌酐水平、β 微球蛋白、24h 尿蛋白，優(yōu)于單一的西藥治療，具有一定的臨床參考價(jià)值。④黃芩：具有清熱祛濕解毒之效，高血壓腎損害常有腎虛濕熱的臨床表現(xiàn)，因此消除誘發(fā)及加重因素，如濕濁、毒邪等對(duì)于改善臨床癥狀較為重要。李亞芹[22]等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)中、高劑量黃芩可使大鼠血壓下降，改善腎臟損害。⑤燈盞花：具有活血化瘀、祛風(fēng)除濕、通經(jīng)活絡(luò)、消炎止痛之效。近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)[23]其主要有效成分燈盞花素能有效改善患者的腎血流障礙狀態(tài)，緩解腎小球中的壓力，有效緩解整個(gè)腎衰竭過(guò)程。趙芊[24]等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用燈盞花素，可有效改善高血壓腎病患者的血清纖維化指標(biāo)及動(dòng)脈彈性指標(biāo)，對(duì)于改善腎臟纖維化及血管功能狀態(tài)有著積極的作用。

2.2 中藥復(fù)方及經(jīng)驗(yàn)方 ①當(dāng)歸補(bǔ)血湯合六味地黃湯：當(dāng)歸補(bǔ)血湯合六味地黃湯是臨床治療高血壓腎損害的常用方，李景全[25]通過(guò)246例高血壓肝腎陰虛證早期腎損害患者的臨床研究，發(fā)現(xiàn)觀察組使用當(dāng)歸補(bǔ)血湯合六味地黃湯治療后可有效延緩與減輕腎損害程度，達(dá)到對(duì)腎臟的保護(hù)作用。燕飛[26]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)觀察組使用當(dāng)歸補(bǔ)血湯合六味地黃湯治療后其血肌酐、尿素氮、尿微量白蛋白水平低于對(duì)照組，腎小球?yàn)V過(guò)率高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。②防己黃芪湯：防己黃芪湯功可益氣祛風(fēng)、健脾利水，現(xiàn)臨床可用于治療慢性腎小球腎炎、慢性腎病綜合征、高血壓腎病等兼有水腫、小便不利的患者。陳厚斌[27]通過(guò)臨床病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)防己黃芪湯加味內(nèi)服治療高血壓早期腎損害氣虛濕阻證患者，可起到控制血壓水平，提高血壓達(dá)標(biāo)率，降低血壓變異性，保護(hù)腎功能、減輕臨床癥狀，還具有抑制炎癥反應(yīng)和改善血管內(nèi)皮功能的作用。高波偉[28]等通過(guò)臨床病例研究發(fā)現(xiàn)防己黃芪湯加減結(jié)合西藥治高血壓腎損害水腫臨床效果確切，可改善腎功能，增加尿量，緩解水腫。③天麻鉤藤飲：天麻鉤藤飲是治療眩暈病肝陽(yáng)上亢證的經(jīng)驗(yàn)方，功可補(bǔ)益肝腎、平肝熄風(fēng)。郭豐義[29]通過(guò)臨床病例對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，加用天麻鉤藤飲可更有效減少尿微量蛋白的排泄，有助于控制高血壓早期腎損害的病情。朱德福[30]通過(guò)觀察天麻鉤藤飲對(duì)高血壓早期腎損害尿白蛋白排泄率、肌酐清除率、及血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)的影響，發(fā)現(xiàn)天麻鉤藤飲可明顯降低患者尿白蛋白排泄率，并能進(jìn)一步提高患者肌酐清除率和血清VEGF，具有保護(hù)腎臟的作用。 ④趙玉庸 的“腎絡(luò)通”[6]是針對(duì)高血壓腎損害癥見(jiàn)蛋白尿的經(jīng)驗(yàn)方，（具體方藥有黃芪、地龍、蟬蛻、烏梢蛇、僵蠶、川芎、龜板、當(dāng)歸、丹參等），具有活血化瘀、滌痰通絡(luò)的作用，有臨床效果證實(shí)蟲(chóng)類藥物具有抑制蛋白尿排泄，減緩或改變腎小球硬化以及保護(hù)腎功能的作用。⑤朱雪萍[31]的“益氣活血方”是治療高血壓腎病的經(jīng)驗(yàn)方，（具體用藥有黃芪、制首烏、丹參、制大黃、夏枯草等），方中黃芪與首烏相須使用，能益氣養(yǎng)陰，調(diào)補(bǔ)肝腎，治其本。丹參及制大黃活血作用強(qiáng)，對(duì)腎病具有抗菌消炎、調(diào)節(jié)免疫、利尿消腫和活血解毒的作用，再加以夏枯草于清肝火、散郁結(jié)、降血壓。能有效阻止高血壓性腎損害進(jìn)一步發(fā)展。⑥遠(yuǎn)方[32]運(yùn)用血脈理論按脈脹病治療老年高血壓腎病，自擬“扶正祛邪方”（方中有太子參、黃芪、白術(shù)、大黃、車(chē)前子、 菟絲子、山茱萸、廣藿香、佩蘭、砂仁、白豆蔻等），全方以益腎健脾養(yǎng)肝為主，兼以活血化瘀、滲濕利水，一則補(bǔ)氣益血使血脈充盈，一則泄?jié)犰疃臼寡}通暢，在臨床上可謂另辟蹊徑。

2.3 中成藥制劑 ①潛陽(yáng)育陰顆粒功可補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)，在高血壓合病腎損害的臨床應(yīng)用中療效確切。劉健[33]等通過(guò)對(duì)60例陰虛陽(yáng)亢型老年高血壓早期腎損害病例研究，發(fā)現(xiàn)潛陽(yáng)育陰顆粒在降壓達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)上能夠有效減少高血壓患者的早期腎臟損害，改善臨床癥狀。②黃葵膠囊的主要成分是黃蜀葵花，臨床可廣泛應(yīng)用于慢性腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病等見(jiàn)有浮腫、腰痛、蛋白尿、血尿等，功可清利濕熱，解毒消腫。研究表明黃葵膠囊具有抗炎和抑菌作用，同時(shí)還可消除循環(huán)免疫復(fù)合物，利尿和降低蛋白尿，從而起到保護(hù)腎小球和腎小管功能等作用。王震[34]等運(yùn)用黃葵膠囊聯(lián)合纈沙坦治療高血壓病早期腎損害臨床研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者血壓、腎功能明顯改善，說(shuō)明黃葵膠囊對(duì)高血壓早期腎損害患者腎功能有一定的保護(hù)作用。③至靈菌絲膠囊均是由冬蟲(chóng)夏草分離所得菌絲發(fā)酵而成，不僅可以增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能，而且能減輕腎小球的病程進(jìn)展，促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞的修復(fù)，明顯降低高血壓引起的尿微量白蛋白的漏出，改善腎功能。周昀[35]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)治療組應(yīng)用至靈菌絲治療后，患者尿微量白蛋白排泄量減少，血清IL-6、TNF-α、TGF-β1水平顯著降低，部分患者M(jìn)AU轉(zhuǎn)陰，提示高血壓患者的早期腎損害具有可逆性。④養(yǎng)肝益水顆粒具有活血通絡(luò)、滋補(bǔ)肝腎、利水消腫之功，李偉萍[36]發(fā)現(xiàn)養(yǎng)肝益水顆?？捎行Х€(wěn)定患者血壓水平，改善血壓變異性，同時(shí)還可以增加腎血流量，減少腎小球、腎小管缺血，減輕腎功能損害與蛋白尿產(chǎn)生。

展 望

根據(jù)國(guó)家健康中國(guó)和建設(shè)創(chuàng)新型戰(zhàn)略部署，高血壓作為重大慢病之一，中醫(yī)藥應(yīng)充分發(fā)揮在治療高血壓腎損害中的核心作用。老年人臟腑功能處于衰退階段，機(jī)體調(diào)節(jié)能力不足，高血壓日久，極易合并腎損害?；谥嗅t(yī)治未病思想下，老年高血壓的治療更應(yīng)該注重“未病先防，既病防變”。近年來(lái)，隨著高血壓腎損害研究的不斷深入，中醫(yī)的治療優(yōu)勢(shì)逐漸被接受與認(rèn)可，中醫(yī)治療高血壓腎損害不僅強(qiáng)調(diào)降壓帶來(lái)的腎保護(hù)，更重視藥物所特有的腎保護(hù)，且可以通過(guò)辨證論治及整體、個(gè)體化施治能夠發(fā)揮中醫(yī)藥多靶點(diǎn)、多途徑、多環(huán)節(jié)干預(yù)的作用，而且還能在一定程度上減少西藥引起的副作用，有效的減輕患者的臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量。但目前對(duì)于中醫(yī)藥降壓、改善腎臟靶器官損害的機(jī)制尚未完全闡明，臨床辨證治療亦缺乏統(tǒng)一的共識(shí)，基于現(xiàn)有中醫(yī)藥研究背景下，我們?nèi)孕柽M(jìn)一步挖掘祖國(guó)醫(yī)學(xué)精髓，旨在不斷為臨床診療提供新的思路及依據(jù)。