吳兆雄，盧雨蓓，李云鶴，白麗霞

1 甘肅中醫(yī)藥大學 甘肅蘭州 730000

2 甘肅省中醫(yī)院 甘肅蘭州 730050

3 甘肅省慶陽市鎮(zhèn)原縣中醫(yī)院 甘肅慶陽 744500

慢性泄瀉是泄瀉的一種。多由于脾氣素虛，而被外邪、飲食、情志所乘，致濕邪內生，脾氣虛則肝氣乘之，進一步導致小腸清濁不分，大腸傳導失常，日久及腎，從而呈現(xiàn)長期、慢性的狀態(tài)[1]。形氣神理論從中醫(yī)的整體思維出發(fā)，以三元的方式闡釋人體生理病理規(guī)律，區(qū)別于現(xiàn)代醫(yī)學的思維模式，[2]本文以中醫(yī)特色的形氣神理論來探討慢性泄瀉的生理病理，以期可為臨床提供新思路。

關于形氣神

形氣神理論是中醫(yī)特有的以三元論來闡釋人體生理病理的理論，形者，可見之物，于人體而言，乃是臟腑，經絡，筋肉皮骨之類的器官。[3]西醫(yī)可解剖而視之者，皆形也。氣者，不可見，為形體運轉的動力，[4]于人體而言，各臟器在氣的作用下才可運轉起來。神者，調和形、氣，形氣只有在神的作用下才可正常有序運轉。形氣神相和，則氣血和暢，百病不生。正如《素問·上古天真論》所說：“法于陰陽，和于術數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，故能形與神具，而盡終其天年……”《素問·陰陽離合論》記載：“陰陽者，數(shù)之可十，推之可百”，形氣神亦是如此，人體之五臟又各有其形、氣、神，形成一個奇妙而又運行不息的系統(tǒng)。若有不足，則補之，若是有余，則泄之。若形氣神皆自圓滿，則精氣布散全身無阻礙，其人身體康泰。

從形氣神論慢性泄瀉

從形氣神理論治療慢性泄瀉應當是一個連續(xù)的、動態(tài)的、不斷發(fā)展變化的過程，以下論述分別從形氣神三方面論述。

1 從氣論慢性泄瀉

慢性泄瀉之初始階段，往往從氣開始。[5]慢性泄瀉之于氣主要分三個方面：“脾氣、肝氣、腎氣”。合而述之，其氣一也，周流全身，如環(huán)無端。分為陰陽，下又分有寒熱虛實四端，陰者多虛多寒，陽者多實多熱。分而述以上三氣，脾氣是為根本，[6]《靈樞·口問篇》云：“中氣不足，溲便為之變”?，F(xiàn)代論述亦多認同中焦脾氣對于慢性泄瀉之重要性。[7]由于脾氣導致情況有①脾氣虛，此類原因多由于飲食不節(jié)，起居無常，或者長期的慢性病耗損脾氣而致，老人為此類型常見患者。[8]脾氣虛而不能較好運化食入水谷，水谷不化而濕邪內生，此時若未及時調節(jié)，則濕邪不化而聚而愈多，量變以達質變，邪正之形勢發(fā)生變化，正不能勝邪，濕邪流蕩于腸道而害之，則小腸分清泌濁功能、大腸傳導功能失常，運化不良之水谷清氣與濕邪夾雜而下，而為泄瀉，以氣之傷為日所積累，又未能及時補之，故成慢性狀態(tài)，而為慢性泄瀉。[9]②脾氣寒，此種類型多由于嗜食生冷，長期居住于陰暗潮濕之所等原因而致，以飲食不節(jié)之青年為多見。[10]寒為陰邪，容易損傷陽氣，陽氣既傷，則脾之運化之功能必然不足，運化不及，濕氣自然內生。寒又主收引，可凝滯氣機，氣機被阻，則運化有礙，亦可聚濕。以上兩種情況，都會導致濕邪為盛，進而作慢性泄瀉。③脾氣實，此類型多由于食積，或者長期憂慮等原因導致。小兒以及婦女為此類型常見人群，[11]食不知量，則容易食積，容易憂傷則容易傷脾積氣。氣之既聚，則阻礙中焦脾之運化，運化失司而化濕，日久則可為慢性泄瀉。④以上情況夾雜而有之，臨床多見于此種類型，[12]寒熱虛實錯雜，故應當仔細辨別。

肝氣導致的慢性泄瀉有兩種情況。①肝之木氣疏泄有余，有余者，多屬實屬熱，此種類型常見于長期情緒郁悶，郁久而化熱化實，或其人本屬易動火體質。肝木之氣疏泄有余則乘之于脾土，脾土被乘，運化失于常，久則可有濕邪內生，則可發(fā)為慢性泄瀉。[13]②肝木之氣疏泄不及，此種類型常見于長期情緒郁悶而而屬陰者。脾胃之升降，依賴于肝膽氣之疏泄，若疏泄不及，則脾氣運化必然被阻遏，日久則亦可作慢性泄瀉。

腎氣之于慢性泄瀉主要是不足導致，[14]具體來分可有兩種。①腎氣虛，此類型多見于老年人以及長期從事體力勞動者，腎之先天之氣虛則不能滋養(yǎng)脾之后天之氣，后天脾氣失于滋養(yǎng)則有礙于運化，再者，腎者，水臟也，虛則不能制水，水泛則脾土亦受傷，故可化濕而作泄。②腎陽虛，亦常見于老年人。腎陽若釜底之薪，徐徐而暖脾土，腎陽若傷，則脾土寒冷，必從寒濕而化，亦可發(fā)為慢性泄瀉。

以上情況為單純角度分析，實際則三者則可互并而見，處于動態(tài)變化之中，臨床當隨機應變。

2 從神論慢性泄瀉

神之作用導致慢性泄瀉機理為相關的長期不良的情志導致肝、脾、腎三臟之氣的功能失常，相關的情志主要有怒、思憂、恐驚，[15]分別對應臟腑為肝、脾、腎，若怒氣過甚，日久而不能宣泄，則導致肝之疏泄功能失常，初期則為亢，肝氣過亢，乘之于脾，以至于脾土受傷，運化失常，濕氣內生，以致慢性泄瀉，若日久其人虛，則可轉而疏泄不及，亦可導致脾土失常而致病。思憂過度，則脾土直接為之傷，升降失常，亦可為慢性泄瀉。驚恐則傷腎，腎傷而作用于脾，最終導致腸腑功能失常。前已論述，不再贅述。

3 從形論慢性泄瀉

此處主要是指傷于胃腸之形而導致慢性泄瀉，西醫(yī)所謂各種原因導致胃炎、腸炎、甚至腫瘤之類，此時胃腸往往充血，水腫，甚至腫大甚，胃腸功能紊亂，而導致慢性泄瀉。[16]從中醫(yī)角度來說，形體之各個部分受傷導致小腸清濁不分，大腸傳導失常，都可以導致慢性泄瀉，而以傷胃腸之形為主，此階段常為病情比較嚴重階段，故病情往往更為纏綿難愈，而多出現(xiàn)虛瘀之癥明顯，[17]其人可表現(xiàn)為乏力、聲低怕冷、肢體不溫、腰酸等虛勞癥狀而夾雜有舌質暗淡、甚至胃皖部刺痛等癥狀，治療亦當注意此類情況。在慢性泄瀉病之中，形氣神三者并不是單純獨立關系，實際上，三者密不可分，是一個聯(lián)系的動態(tài)的系統(tǒng)。神傷可導致氣傷，氣傷可導致形傷，形傷又可以加重神、氣之傷，相互影響，難以孑然分開。一般而言，神、氣之傷是慢性泄瀉比較初始的階段，形之所傷是長期的神，氣，所傷的累積，是病理的后期的一個狀態(tài)，由于神、氣長期的損耗，出現(xiàn)了形體的損傷，這個時候所發(fā)的慢性泄瀉，是比較難治療的狀態(tài)，調其神氣易，調其形體較難。所以，醫(yī)者要明中醫(yī)治未病而有所重視，若未病于慢性泄瀉則守其中氣，舒暢其精神，而保護其形體。若已經病于慢性泄瀉，神傷則守其氣，氣傷則護其形，這樣才能有效防治慢性泄瀉。

病案舉隅

患者男，年齡32歲，2020年5月12日初診。主訴：反復間斷性泄瀉1年余。現(xiàn)病史：患者自述因長期飲食不規(guī)律，且思慮過多，漸漸出現(xiàn)消化不良，未予以重視，半年前開始間斷腹瀉，就診于當?shù)蒯t(yī)院，行電子胃鏡檢查，結果提示：慢性胃炎伴糜爛?；颊咴美棕惱蜮c腸溶片、復方鋁酸鉍，療效不佳；此次因與家人吵架而發(fā)，腹瀉已持續(xù)1周余?？滔拢夯颊呱袂澹癫?，面色無華，唇白，形體瘦弱，動作較為遲緩，納差，腹脹腸鳴，手腳冰冷，怕冷明顯，近期腰痛亦明顯，舌淡胖而暗，胎白厚而潤，脈細微弦。中醫(yī)診斷為：泄瀉??；脾腎兩虛，兼有肝郁。西醫(yī)診斷為：①慢性胃炎伴糜爛。②慢性腹瀉。法當以甘溫而澀之藥扶其脾腎，又因濕邪盛，故加健脾化濕之藥，又有肝失于疏泄，故當加疏肝理氣之藥；方以補中益氣湯加減。處方： 黨參15g，白術15g，柴胡10g，升麻3g，肉桂6g，補骨脂12g，厚樸10g，干姜12g，茯苓10g，半夏12g，生姜5片，附片6g。7副，水煎服，1劑/d， 200mL/次。再囑其每天早上跑步半小時以助其形氣，多與人交流以舒其神。

二診：2020年5月19日，患者服藥后癥狀大為緩解，大便次數(shù)已經轉為1次/d，大便成形，但仍偏稀，精神狀態(tài)亦大為改善。因現(xiàn)腹脹不明顯，且稍感口干，故去厚樸，加麥冬10g以養(yǎng)胃，防溫燥傷胃。囑咐再服用7劑以鞏固。

三診：2020年5月26，患者已無腹瀉癥狀，精神好轉，面色有榮澤，腰酸、怕冷諸癥皆已改善。再未開藥，囑其內暢情志以治神，外勤鍛煉以養(yǎng)其形，規(guī)律作息以順其氣。

按：以形氣神為診療思路分析：此患者為形氣神三者皆傷，臟腑病變以脾為主，且累及肝腎，從病情演變來看，患者有長期處于思慮狀態(tài)，是為神不調和，思慮過重兼飲食不節(jié)導致脾氣運化失常，脾氣虛而濕邪內生，日久致使大腸傳導功能失常而發(fā)為泄瀉病，久泄脾更虛，肝氣來乘，則泄更甚，再進一步發(fā)展，后天及于先天，乃至于腎陽虛，如此形氣神三方面相互作用而得不到糾正，其人耗損正氣更甚，故久久不能止。從形氣神思路入手，藥后效果令人較為滿意。

小結與展望

通過上述論述可見形氣神理論闡釋慢性泄瀉具有其優(yōu)勢，可以進一步打開慢性泄瀉治療思路，超脫出一般意義的西醫(yī)學停留于形態(tài)學層面的不足，對于慢性泄瀉可以更好地從防到治，充分彰顯了中醫(yī)學治療慢性泄瀉的特色，具有進一步深入研究的價值，尚期同道致力于此，以深層次挖掘其理致，更好地服務于臨床。