李小杰，汪瀚

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230031

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

汪瀚，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病中心主任醫(yī)師，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥重點(diǎn)?？啤X病科中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，躬身臨床二十余載，在中西醫(yī)治療卒中后睡眠障礙方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到見地。本人有幸跟診學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將其以調(diào)和氣血立論，辨證診治卒中后失眠的中醫(yī)思路整理如下，以饗讀者。

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見病，患者可出現(xiàn)各種神經(jīng)功能障礙。研究顯示，腦卒中后患者發(fā)生睡眠障礙的幾率高達(dá)77.23%[1]，其中失眠是腦卒中相關(guān)性睡眠障礙中最常見的類型，發(fā)生率為56.7%[2]，臨床多見入睡難、睡眠時(shí)長(zhǎng)縮短、易醒、多夢(mèng)，甚至徹夜不眠[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療卒中后失眠以口服鎮(zhèn)靜催眠藥為主，不良反應(yīng)眾多。與其相比，中醫(yī)藥醫(yī)治卒中后失眠療效更著，預(yù)后更佳[4-5]。門診跟師學(xué)習(xí)，從氣血論治該病，收效卓著。

氣血論治卒中后失眠理論基礎(chǔ)

氣血理論源于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·本藏》中說血?dú)饩袷巧母荆瑲庋\(yùn)轉(zhuǎn)正常，陰陽調(diào)和既濟(jì)，精神乃形；氣血失和，臟腑失調(diào)，百病叢生。氣為血之帥，血為氣之母，年邁體虛之人發(fā)病中風(fēng)或久病耗傷氣血，氣虛無以保證正常血行，則脈道阻塞瘀血生成，瘀血又礙氣血循行，再次加重氣虛，如此循環(huán)，氣血無以調(diào)和，陰陽失調(diào)，心神難安，則寢不安枕?！夺t(yī)方辨難大成》中說氣血病變皆可導(dǎo)致寤寐失常。《醫(yī)林改錯(cuò)》：“夜寐多夢(mèng)是血瘀”。《丹溪心法》云人身諸多病患可因郁而生，而氣血維持在平調(diào)暢達(dá)之態(tài)可使人心曠神怡、身體康健、延年益壽?！额愖C治裁·不寐》中指出： “不寐者，病在陽不交陰”。陰虛耗血，氣血不和，陰陽失交，故眠不寧。《靈樞·平人絕谷篇》指出：“血脈和利，精神乃居”?！端貑枴?逆調(diào)論篇》：“陰陽氣血調(diào)和順，逆于調(diào)攝則為病”。綜合中醫(yī)學(xué)古籍相關(guān)經(jīng)典論述可見，氣血調(diào)和、陰平陽秘是維持人體的正常狀態(tài)的前提，從調(diào)和氣血出發(fā)論治卒中后失眠有著堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

卒中后失眠的病機(jī)-氣血失調(diào)、神失所司

目前醫(yī)學(xué)研究尚未明確卒中后失眠的發(fā)病機(jī)制，推測(cè)可能與交感神經(jīng)過度興奮相關(guān)[6]，也可能受卒中部位、腦血流情況、血容量改變、神經(jīng)分子生物學(xué)遞質(zhì)、卒中后致殘程度、軀體化機(jī)制、社會(huì)—心理、年齡性別等多種因素影響[7]。卒中后失眠在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)典籍中未見具體闡述，從“中風(fēng)”“不寐”的病因病機(jī)論述來看，二者之間存在相關(guān)性和某些一致性。中風(fēng)因“氣虛身中”“營衛(wèi)衰”“瘀血阻”，不寐因“氣血、營衛(wèi)衰少”“氣道不通”等論述可見二者在病因上都與“氣、血、虛、瘀、痰、火”有關(guān)?！端貑枴ばC(jī)原病式》中說卒中后人體氣血無法暢通，致半身不遂，病早期多實(shí)證，“風(fēng)、痰、瘀、火”等諸多因素可致氣血運(yùn)行失常，陰陽無法平衡，血瘀氣滯，經(jīng)脈不暢，腦髓失用，則閉目難眠?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》中指出若正氣虧虛，外邪入侵，猝然患病，可致五內(nèi)氣機(jī)閉塞，脈道欠亨，形成瘀血，妨礙氣血運(yùn)轉(zhuǎn)調(diào)和，則心神難安，輾轉(zhuǎn)難眠?！毒霸廊珪分刑岢鰵庋澨撃酥酗L(fēng)發(fā)病之本，患者在恢復(fù)期，乃至后遺癥期，因久病氣血日耗，無以濡養(yǎng)心神，則寢不安席?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分惺鍪⑴拢枤馍夏?，血隨氣上郁滯腦部可致陡然昏厥。中醫(yī)學(xué)早有情志致病之說，卒中后患者不同程度地遺留神經(jīng)功能缺損，回歸社會(huì)需不懈地康復(fù)鍛煉，大大降低其生活質(zhì)量，長(zhǎng)此以往難免合并焦慮、抑郁情緒，思慮繁多，重則徹夜不眠。陰陽所指若在里在表、脈象沉浮、病之寒熱等皆為氣血異變導(dǎo)致。失眠，或因陽盛不入陰或因陰虛不納陽[8]，《素問·逆調(diào)論》中載陰陽逆不得從其道，可致寐寢不安。陰虛動(dòng)風(fēng)，風(fēng)痰瘀阻經(jīng)絡(luò)，發(fā)為中風(fēng)，陰不納陽，陰陽失交，營衛(wèi)不和，而致目不瞑。氣血異變?yōu)殛庩柺Ш偷膬?nèi)在要素，亦是發(fā)病之源，遂調(diào)陰陽實(shí)質(zhì)上基于調(diào)氣血。綜上，卒中后失眠的病因病機(jī)不外乎營衛(wèi)失衡、陰陽失交、氣血失調(diào)、神失所司[9]，而氣血失調(diào)為其根本病機(jī)。

辨證施治，調(diào)和氣血

《素問·陰陽應(yīng)象大論》中論述因病施治不僅需辨明病邪在血在氣，更要防止血病及氣或氣病及血。病變雖分臟腑、經(jīng)絡(luò)、表里等之分，但實(shí)際上為氣血不調(diào)體現(xiàn)在各處的差異。調(diào)和氣血，即基于“補(bǔ)虛瀉實(shí)”的原則，通過改變血?dú)獠∽兯碌漠惓顟B(tài)，復(fù)原其豐沛、暢達(dá)的理想狀態(tài)，使氣血協(xié)調(diào)，氣和血順，從而實(shí)現(xiàn)陰平陽秘、臟腑和調(diào)。

1 氣滯血瘀證-行氣化瘀、活血安神

證見：半身不遂，頭痛肢痛，胸脅滿悶，善太息，入睡困難，或多夢(mèng)易醒，舌質(zhì)暗紅或紫暗，苔薄白，脈細(xì)澀。此證應(yīng)予通在先，治則：行氣化瘀、活血安神。方選血府逐瘀湯加減，行血?dú)猓{(diào)陰陽，則寐自安。病初在氣，病久易瘀，血瘀既由病變化生，又可為致病誘因。血府逐瘀湯升中有降，同調(diào)血?dú)?，既行血分瘀積，又解氣分郁滯，使血活氣行瘀化，可愈諸病。

2 氣虛血瘀證-益氣活血、養(yǎng)心安神

證見：肢體偏癱，綿軟乏力，心悸氣短，難以入睡，夢(mèng)多易驚，舌紫淡，苔薄白，脈細(xì)弱或細(xì)澀。此證以補(bǔ)為先，治則：益氣活血、養(yǎng)心安神。選方補(bǔ)陽還五湯化裁，集益氣、活血、安神、通絡(luò)于一身，使瘀血消散，營血流暢，腦髓得養(yǎng)，神明得安。方中黃芪用量較大以補(bǔ)脾益肺，川芎、當(dāng)歸、赤芍、紅花、桃仁行滯活血，地龍活絡(luò)通經(jīng)，另加用酸棗仁、柏子仁安神養(yǎng)心。

3 氣血兩虛證-益氣養(yǎng)血、健脾安神

證見：半身不遂，面色無華或少華，睡眠淺，易醒，納差乏力，舌淡，苔薄，脈沉細(xì)。此證以補(bǔ)益全身氣血為主，因“專用補(bǔ)氣，氣愈補(bǔ)血愈瘀”“舊血不去，阻化氣機(jī)”，則需少佐活血藥。方藥可予歸脾湯加減，以芪、參、術(shù)、草補(bǔ)氣健脾；當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)血養(yǎng)心；茯苓、酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神；木香行氣舒脾；兼加姜、棗調(diào)脾胃。全方共奉益氣養(yǎng)血、健脾安神，氣血營衛(wèi)調(diào)，心腦神明安。

4 氣機(jī)逆亂證-調(diào)暢氣機(jī)、解郁安神

證見：偏癱失語，口角歪斜，脅肋脹痛，性情急躁，每因情志增減變化，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，夜不能眠，苔薄白，脈弦。情志起病，首致肝傷，疏泄無常，氣機(jī)不暢，肝病及心引起的夜不能寐應(yīng)以調(diào)理肝氣為主[10]。故此證治則：調(diào)暢氣機(jī)、解郁安神，方選柴胡疏肝散加減。方中柴胡、香附、枳殼理氣解郁疏肝，白芍配甘草為柔肝之經(jīng)典藥對(duì)，川芎行氣通絡(luò)。若氣郁化火，舌紅少津，可配菊花、枸杞、沙參滋陰清熱。

5 陰虛血少證-滋陰清熱、養(yǎng)血安神

證見：眩暈耳鳴，手足麻木，偏身不用，心煩口干，夜不得寐，舌紅，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。此證以調(diào)補(bǔ)陰氣為主，方藥可予天王補(bǔ)心丹加減，重用生地壯水以制虛火，二冬清熱滋陰，當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，玄參涼血清熱，茯苓、酸棗仁、遠(yuǎn)志、柏子仁養(yǎng)心，丹參清心，朱砂鎮(zhèn)心，人參、五味子一補(bǔ)一斂以安心神，桔梗引諸藥上行歸入心經(jīng)。全方共奏滋陰清熱、養(yǎng)血安神之功，使陰陽平，氣血調(diào)，則諸癥愈，神機(jī)安。

病案舉隅

某女，67歲，2020年12月22日初診。主訴：睡眠困難1月余。現(xiàn)病史：1月前因“突發(fā)左側(cè)肢體無力”急至外院就診后診斷“腦梗死”，經(jīng)治出院，現(xiàn)左側(cè)肢體力弱，反應(yīng)遲鈍，康復(fù)鍛煉中。自訴發(fā)病以來即有睡眠困難，輾轉(zhuǎn)數(shù)小時(shí)方才入眠，且多夢(mèng)易醒，醒來則無法再次入睡，曾不規(guī)律口服鎮(zhèn)靜藥（具體名稱無法詳述），療效欠佳，近日來諸癥愈重，睡眠時(shí)長(zhǎng)僅能維持2～3h，日間精神差，面色暗沉，胸脅滿悶，嘆息頻頻，納食一般，二便尚可。舌暗紅，可見散在瘀斑瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：卒中后失眠。中醫(yī)診斷：不寐；證型：氣滯血瘀證。治則：行氣化瘀、活血安神。方藥：紅花10g，赤芍9g，川芎15g，桃仁10g，牛膝15g，柴胡15g，桔梗9g，茯苓15g，山藥20g，茯神15g，夜交藤15g，炙甘草9g，7劑，水煎服，1 劑/d，分2次煎，每次取汁150mL。

二診：2020年12月29日，入睡時(shí)間較前縮短，多夢(mèng)易醒稍好轉(zhuǎn)，可維持睡眠4h左右，醒后偶可再次入眠，反應(yīng)稍遲鈍，胸脅滿悶較前改善，嘆息減少，納食增加，口干微渴，小便尚調(diào)，大便稍干。面色稍暗，舌質(zhì)暗紅，瘀斑瘀點(diǎn)明顯減少，苔薄白，脈細(xì)澀。前方去紅花、赤芍，加生地9g，當(dāng)歸12g，益智仁10g，石菖蒲10g，服法同前，繼予 7 劑。

三診：2021年1月5日，患者訴約0.5～1h內(nèi)即可入睡，夢(mèng)少，中途不易醒，無胸悶不適，反應(yīng)較前靈敏，日間精神良好，康復(fù)鍛煉順利，口干好轉(zhuǎn)，納食可，二便調(diào)。舌稍暗，苔薄白，脈細(xì)。前方繼服 7劑。2周后隨訪，睡眠狀況與常人無異，諸癥已愈。

按：患者中風(fēng)后氣血運(yùn)行不暢，陰陽失衡，經(jīng)脈阻滯，腦脈不通，而見左側(cè)肢體力弱，反應(yīng)遲鈍；氣滯郁久而瘀，絡(luò)脈失和，腦髓失養(yǎng)，神失所司，則見胸脅滿悶，頻頻嘆息，入睡困難，多夢(mèng)易醒等。面色暗沉，舌暗紅，可見散在瘀斑瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)澀，均乃血瘀之象。四診合參，辨證氣滯血瘀證，治以行氣化瘀、活血安神。方中桃仁、紅花、川芎、赤芍活血祛瘀，其中川芎為“血中之氣藥”，可通達(dá)氣血，現(xiàn)代研究顯示具有調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)和心腦血管系統(tǒng)的作用[11]；桔梗與牛膝配伍，一氣一血，一上一下，升降有度，為調(diào)和氣血的經(jīng)典配伍；柴胡配桔梗，行氣除滯，效力非常；茯苓、山藥皆為藥性平和之品，可扶正健脾以固本；茯神、夜交藤養(yǎng)心安神；炙甘草益氣養(yǎng)心、安神定悸，兼能調(diào)和諸藥。二診入睡時(shí)間縮短，睡眠時(shí)長(zhǎng)增加，諸癥減輕，但仍反應(yīng)遲鈍，兼見口干微渴，大便稍干，予原方去紅花、赤芍，加生地、當(dāng)歸、益智仁、石菖蒲，其中當(dāng)歸、生地養(yǎng)血益陰，以防過用活血藥而耗血傷陰；益智仁填精益髓；石菖蒲化痰開竅，寧心益智，亦可引諸藥直達(dá)心脈。三診，諸癥向愈，效不更方。

結(jié) 語

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“治病必求其本”。吾師在總結(jié)歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)及不寐的理論基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床診療經(jīng)驗(yàn)，提出氣血失調(diào)、神失所司為卒中后失眠的根本病機(jī)，疏其氣血、令其調(diào)達(dá)應(yīng)貫穿于疾病治療的始終，并謹(jǐn)守“整體觀念、辨證論治”的思想，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，兼顧全身癥狀，緊扣病機(jī)，遣方用藥，隨癥加減，注重精神調(diào)攝，使得氣血調(diào)，五臟安，陰陽平，不寐自愈。