張志雄，劉春芳，孔慶輝

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；2.威海市中醫(yī)院，山東 威海 264200

中醫(yī)學(xué)對體質(zhì)的認(rèn)識以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為基礎(chǔ)，經(jīng)過歷代醫(yī)家的不斷繼承和發(fā)展，于20世紀(jì)70年代由王琦明確提出了“中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說”的概念，并在1982年出版了第1部關(guān)于體質(zhì)學(xué)的專著——《中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說》［1］。近年來，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的研究不斷深入，已逐漸成為比較完善而獨立的學(xué)科。體質(zhì)是指在人體的生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上形成的生理功能、形態(tài)結(jié)構(gòu)和心理狀態(tài)等方面綜合、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)［1］。體質(zhì)是一種按時相展開的生命過程，是特定軀體素質(zhì)與一定心理素質(zhì)的綜合體。環(huán)境、社會對體質(zhì)的形成與發(fā)展始終起著重要的制約作用，先天稟賦與遺傳是決定與影響體質(zhì)形成和發(fā)展的內(nèi)在重要因素，也是體質(zhì)學(xué)說的四項基本原理［2］。體質(zhì)具有可調(diào)性，把握患者體質(zhì)偏頗并及時糾正，對疾病的防治具有重要意義。

膽石癥是指發(fā)生在膽囊或膽管內(nèi)的結(jié)石，是臨床的常見病、多發(fā)病［3］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膽石癥的發(fā)病與遺傳、環(huán)境、藥物及合并疾病等諸多因素相關(guān)，具體機(jī)理仍未闡明。膽石癥常以口苦、脅肋疼痛、發(fā)熱、黃疸等為主要臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“膽脹”“黃疸”等范疇，根據(jù)患者癥狀、體征及影像學(xué)檢查可以明確診斷。溶石、碎石及手術(shù)治療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療膽石癥常用的方法，其中，腹腔鏡下保膽取石術(shù)是有癥狀膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但術(shù)后有較高的殘石率及復(fù)發(fā)率［4-5］。研究中醫(yī)體質(zhì)與膽石癥的關(guān)系，不僅有助于從根本上認(rèn)識本病，而且能在防治方面發(fā)揮重要作用。

1 體質(zhì)是膽石癥發(fā)病的基礎(chǔ)

體質(zhì)與疾病的發(fā)生具有重要關(guān)系，如《靈樞·五變》載：“一時遇風(fēng)，同時得病，其病各異?！闭f明了感邪相同，其病不同的根本原因在與體質(zhì)不同?！端貑枴づe痛論》中有“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)”等九氣為病之說，在《醫(yī)宗金鑒》中解釋道：“凡此九氣叢生之病，壯者得之，氣行而愈，弱者得之，發(fā)為病也?！币裁鞔_指出體質(zhì)與疾病密切相關(guān)。近年來，隨著對“體病相關(guān)性”研究的逐步深入，許多學(xué)者已明確認(rèn)識到體質(zhì)的差異性在一定程度上決定了疾病的發(fā)生和易感性［6-7］。體質(zhì)是膽石癥的發(fā)病基礎(chǔ)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為膽石癥是由遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果具有一定的契合性。膽石癥發(fā)病與體質(zhì)類型偏傾具有相關(guān)性，伊西磊等［8］對120例膽石癥患者運用王琦教授9種體質(zhì)分類法進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)膽石癥患者常見體質(zhì)類型為濕熱質(zhì)，其次為痰濕質(zhì)及氣郁質(zhì)。朱培庭教授經(jīng)過多年臨床研究發(fā)現(xiàn)，膽石癥患者以陰虛證為主（152例中占55.74%，且50歲以上所占比例達(dá)72.37%），分析其原因：一是年齡偏大而陰氣自衰的生理因素及結(jié)石久而暗耗陰血的病理因素；二是醫(yī)者過度應(yīng)用疏肝理氣、清熱燥濕、活血解毒類藥物及手術(shù)等醫(yī)源性因素，故朱教授臨床常用太子參、黃芪、沙參、石斛等益氣養(yǎng)陰之品輔助治療本病，以達(dá)到理氣不傷陰的目的［9］。徐立軍等［10］采用中醫(yī)9種體質(zhì)分類量表對862例肝膽結(jié)石患者進(jìn)行體質(zhì)辨識，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝膽結(jié)石患者偏頗體質(zhì)類型為濕熱質(zhì)395例（27.37%）、痰濕質(zhì)363例（25.16%）、氣虛質(zhì)228例（15.80%）。姜玉娟等［11］對診斷為膽石癥的200例（男87例，女113例）患者進(jìn)行體質(zhì)分類判定，結(jié)果顯示，濕熱質(zhì)者58例（29.0%）、痰濕質(zhì)者41例（20.5%）、氣虛質(zhì)者25例（12.5%）、氣郁質(zhì)者23例（11.5%），且從性別看，女性患者以濕熱體質(zhì)（33.62%）、痰濕體質(zhì)（16.82%）、氣虛體質(zhì)（13.27%）最多見；男性以痰濕體質(zhì)（25.29%）、濕熱體質(zhì)（22.99%）和氣郁體質(zhì)（13.79%）最為多見，女性患者的濕熱體質(zhì)明顯高于男性患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。綜合上述調(diào)查研究及臨床經(jīng)驗可發(fā)現(xiàn)，易罹患膽石癥患者常見體質(zhì)類型為濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)及陰虛質(zhì)。濕熱質(zhì)患者，平素嗜食辛甘厚味，生活環(huán)境濕熱之氣較重，缺乏鍛煉，體內(nèi)濕熱之氣易生，影響氣血運行，氣血運行不暢，則懈怠少動，進(jìn)一步加重氣血瘀滯，加之情志不暢，肝氣郁滯，疏泄失司，膽腑通降失常，膽汁瘀積不行，久而煎熬成石，另濕熱之氣可直接蘊(yùn)結(jié)于肝膽，影響其樞機(jī)之功；痰濕質(zhì)患者，平素飲食無節(jié)制，少于運動，脾胃運化不及，痰濕內(nèi)生，土壅木郁，肝氣不暢，膽腑失通暢，膽汁久瘀成石；氣郁質(zhì)者，平時性情急躁易怒，怒則傷肝，肝氣郁結(jié)，肝主疏泄失司，膽汁排泄失常，久郁而化火，火熱煎熬膽汁，聚而為石；陰虛質(zhì)者，常見于中老年人，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“年四十而陰氣自半?！薄鹅`樞·天年》謂：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅。”五十歲以后，肝臟生理功能逐漸減弱，化生膽汁的能力也消退，膽腑失去膽汁濡潤，蠕動緩慢，膽汁瘀積，久而煎熬成石。雖然膽石癥發(fā)病是在易罹患體質(zhì)的基礎(chǔ)上通過情志、飲食、蟲積等因素誘發(fā)，但肝氣不達(dá)是發(fā)病的始動因素［12］，因膽石癥其病位在膽，肝膽相連，膽汁為肝之余氣所化，肝氣郁滯，化生膽汁功能異常，且氣郁則膽汁運行不暢，久而瘀積，成為膽石癥發(fā)病的關(guān)鍵。

2 膽石癥辨證分型與“從化”

諸多臨床醫(yī)家根據(jù)自身經(jīng)驗對膽石癥進(jìn)行辨證分型，張照蘭教授將膽石癥分為濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝郁脾虛證、氣滯血瘀證及肝絡(luò)失養(yǎng)證［13］。許斌教授認(rèn)為膽石癥的發(fā)生發(fā)展是一個慢性過程，急性期以肝郁氣滯、肝膽濕熱為主要證型，慢性期以肝郁氣滯、脾腎兩虛、陰血不足最為常見［14］。孫志廣教授將膽石癥臨床分3型辨治：實熱證、氣滯證和濕熱證，病情分為急性發(fā)作期和穩(wěn)定期，急性發(fā)作期以實熱證為主，可用大柴胡湯加減治療；穩(wěn)定期以氣滯證及濕熱證為主，氣滯證用柴胡疏肝散加減，濕熱證可用半夏瀉心湯、茵陳胃苓湯加減［15］。邵銘教授認(rèn)為濕、熱、瘀阻滯肝膽，致肝膽失和，通泄失常是本病的病機(jī)，并根據(jù)臨床經(jīng)驗劃分為肝膽濕熱證、濕熱瘀阻證、肝郁氣滯證、脾虛肝郁證等4種常見證型及濕從寒化少見的類型［16］。汪得利等［17］對148例膽石癥患者中醫(yī)證型及用藥規(guī)律回顧性研究，發(fā)現(xiàn)肝郁氣滯證最常見（80.40%），其次分別為肝膽濕熱證（10.81%）、肝陰不足證（6.76%）和瘀血阻滯證（2.03%）。

通過對上述專家、學(xué)者的觀點進(jìn)行歸納總結(jié)，發(fā)現(xiàn)膽石癥患者常見證型為濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰濕阻滯證、肝郁氣滯證及肝陰不足證。這些常見證型與膽石癥常見發(fā)病體質(zhì)存在一定聯(lián)系，這種聯(lián)系歸因于“從化”。病邪具有“從化”性，即邪氣侵入人體后，可隨著人體臟腑、氣血、陰陽偏傾盛衰的差異而發(fā)生病證性質(zhì)變化，這種從化性最根本的因素為體質(zhì)［18］。膽石癥患者證型的差異與其體質(zhì)偏頗的從化性密切相關(guān)，濕熱質(zhì)者邪氣從濕、從熱化，濕熱邪氣蘊(yùn)結(jié)肝膽，肝膽之氣不通，不通則痛，可見右脅肋疼痛拒按，濕熱熏蒸膽腑，膽氣上犯則口干口苦，膽氣橫逆反胃則口黏口臭，濕熱循肝經(jīng)下注則小便黃赤，舌紅苔黃膩、脈弦滑數(shù)等濕熱蘊(yùn)結(jié)證候表現(xiàn)；痰濕質(zhì)者邪氣從濕化，濕邪最易阻滯氣機(jī)，影響脾胃運化之功，脾胃運化不及，影響肝膽樞機(jī)，出現(xiàn)右脅肋脹滿不適、胸脘痞悶、納呆嘔惡等癥，舌淡紅白厚膩、脈滑均為痰濕阻滯證候表現(xiàn)；氣郁質(zhì)者邪氣從郁、從火化，肝氣郁滯、膽腑失暢，出現(xiàn)右脅肋脹痛且遇怒加重，胸悶噯氣，氣機(jī)久郁則易化火，出現(xiàn)口干口苦，氣滯不同影響脾胃及腸腑，出現(xiàn)食欲不振、大便不爽，舌紅苔白、脈弦澀等均為肝郁氣滯證候表現(xiàn)；陰虛質(zhì)者從虛、從燥化，膽腑失養(yǎng)、膽汁瘀積而見右脅肋隱痛不適，陰虛內(nèi)熱而口燥咽干、五心煩熱、雙眼干澀不適，舌紅有裂紋或見光剝苔、脈弦細(xì)數(shù)等為陰虛燥熱證候表現(xiàn)。

3 辨體與辨證相結(jié)合的治療方案

中醫(yī)藥治療疾病時強(qiáng)調(diào)“因人制宜”“因地制宜”“因時制宜”的個體化治療方案，而根據(jù)個人體質(zhì)辨證制定治療方案則是“三因治宜”的關(guān)鍵?！鹅`樞·通天》云：“古之善用針灸者，視人五態(tài)乃治之?！薄杜R證指南醫(yī)案》云：“治法總宜辨體質(zhì)陰陽，斯可以知寒熱虛實之治?！斌w質(zhì)不同則證型不同，證型不同則其治法各異。鄭偉達(dá)教授臨證重視中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說，認(rèn)為膽石癥患者以濕熱質(zhì)和氣郁質(zhì)常見，并根據(jù)患者體質(zhì)及證候，將膽石癥患者分為濕熱證和氣郁證。氣郁證常以越鞠丸加木香、枳殼治療；濕熱質(zhì)者宜龍膽瀉肝湯加木香、枳殼治療，療效顯著［19］。徐景藩教授認(rèn)為，肝膽濕熱證是膽石癥最常見證型，治療當(dāng)以清利疏導(dǎo)，方選大柴胡湯加減，而其他常見證型：肝郁氣滯證治以疏肝理氣，方選柴胡疏肝散合香蘇飲加減；膽胃不和證以降膽和胃，常用藥物有：紫蘇梗、枳殼、青皮、陳皮、廣木香、佛手片、香附、白芍、甘草、大黃、柿蒂、刀豆殼、旋覆花、代赭石、懷牛膝等；寒熱錯雜證者則寒熱并用，常用藥物有制附子、高良姜、干姜、薏苡仁、敗醬草、配茵陳、炙雞內(nèi)金、海金沙、通草、大黃等［20］。路廣晁認(rèn)為，膽石癥發(fā)病根本為肝郁氣滯、膽失通降，疏肝解郁、通腑排石是治療關(guān)鍵，并根據(jù)多年臨床經(jīng)驗進(jìn)行辨證論治：肝郁氣滯證治以疏肝理氣，方選四逆二金湯加味；肝膽濕熱證治以清熱利濕、疏肝利膽，方選茵陳蒿湯合大柴胡湯加減；肝郁脾虛證治以健脾益氣、疏肝利膽，方選逍遙散加減；肝陰不足證治以滋陰清熱、疏肝利膽，方選一貫煎加減［21］。王邵明教授認(rèn)為，痰濕型和濕熱型膽石癥患者，運用藿樸夏苓湯加減化裁療效滿意［22］。根據(jù)以上臨床醫(yī)家的經(jīng)驗可歸納總結(jié)出膽石癥常見體質(zhì)類型的治療方藥，濕熱質(zhì)者方選大柴胡湯加減以清熱利濕、疏利肝膽，常用藥物有柴胡、黃芩、枳實、白芍、大黃、半夏、金錢草、海金沙、黃連等；痰濕質(zhì)者方選藿樸夏苓湯加減以燥濕化痰、疏利肝膽，常用藥物有藿香、厚樸、半夏、茯苓、薏苡仁、白扁豆、白豆蔻、澤瀉、通草、麥芽、雞內(nèi)金等；氣郁質(zhì)者方選柴胡疏肝散加減以行氣解郁、疏利肝膽，常用藥物有柴胡、白芍、川芎、枳殼、陳皮、半夏、香附、郁金、雞內(nèi)金等；陰虛質(zhì)者方選一貫煎加減以滋陰益氣、疏利肝膽，常用藥物有黃芪、太子參、生地黃、沙參、麥冬、當(dāng)歸、楮實子、川楝子等。

4 “治未病”與膽石癥的預(yù)防

疾病的預(yù)防在中醫(yī)學(xué)屬于“治未病”范疇?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！睂O思邈在《千金要方·診候》中說：“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病?！本鶑?qiáng)調(diào)了“治未病”的重要性。國醫(yī)大師王琦教授提出了中醫(yī)“治未病”的體質(zhì)“三級預(yù)防”理論：①在預(yù)防疾病發(fā)生的過程中，根據(jù)不同體質(zhì)類型進(jìn)行精神、飲食、起居的調(diào)攝養(yǎng)生，以預(yù)防疾病的發(fā)生；②在疾病發(fā)展的過程中，根據(jù)患者體質(zhì)偏頗狀態(tài)，使用藥物糾正，以促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)；③在疾病痊愈之時，同樣要逐漸改善偏頗體質(zhì)，預(yù)防易罹患疾病復(fù)發(fā)［23］。將“治未病”理論運用于疾病的治療，能夠提高治療有效率，降低復(fù)發(fā)率。

膽石癥患者對自身體質(zhì)偏頗的糾正不僅能夠有效預(yù)防該病的發(fā)生及復(fù)發(fā)，而且對膽石癥術(shù)后復(fù)發(fā)及殘石率問題亦不失為一種有效手段。如濕熱質(zhì)者生活環(huán)境宜通風(fēng)避暑濕，保持心情舒暢，運動量可稍大，飲食上忌辛辣刺激、肥甘厚味，少飲酒，宜食西紅柿、黃瓜、苦瓜、薏苡仁等，藥物調(diào)理可酌情選用藿樸夏苓湯、連樸飲及甘露消毒丹等；痰濕質(zhì)者生活環(huán)境宜干燥清爽，堅持長期運動鍛煉，飲食要清淡，可多食冬瓜等，藥物調(diào)理一般用二陳湯、平胃散等；氣郁質(zhì)者生活環(huán)境宜明亮通風(fēng)，主動尋找快樂，適當(dāng)運動以促進(jìn)氣血流通，飲食宜偏辛香之品，如香菜、大蒜、佛手、橙子等，藥物調(diào)理可酌情選柴胡疏肝散、越鞠丸及逍遙丸等；陰虛質(zhì)者生活環(huán)境宜安靜，不劇烈運動，不熬夜，適當(dāng)運動，注意及時補(bǔ)充水分，飲食宜甘涼滋潤，如百合、銀耳、梨等，少食辛辣刺激，藥物調(diào)理可酌情選用左歸丸、大補(bǔ)陰丸及六味地黃丸等［24］。然膽石癥患者病位在肝、膽，肝主情志，膽為六腑之一，以通為順，因而膽石癥患者在體質(zhì)調(diào)理時，應(yīng)尤其重視規(guī)律飲食起居及情志舒暢［25］。

5 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療膽石癥的方式主要是針對結(jié)石本身，忽略了人體自身、人體與自然及人體與社會的整體環(huán)境，這種單一的治療方式存在復(fù)發(fā)及殘石率的局限性。中醫(yī)藥治療疾病強(qiáng)調(diào)整體觀念、辨證論治，注重個體化治療。從中醫(yī)體質(zhì)著手對膽石癥的防治進(jìn)行有效的干預(yù)，是中醫(yī)藥治療膽石癥方案的細(xì)化、深化。