梁磊，魏丹丹，蔣士卿

1 河南中醫(yī)藥大學 河南鄭州 450046

2 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 河南鄭州 450000

蔣士卿教授，河南中醫(yī)藥大學博士生導師，河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院副院長，全國第二批名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承人，河南省名中醫(yī)，主要從事中醫(yī)、中西醫(yī)結合治療惡性腫瘤、放化療副作用及免疫功能低下等病癥的研究。師出腫瘤方面名老中醫(yī)李修五、邵夢揚等。蔣師諳熟中醫(yī)經典理論，從事腫瘤臨床30余年，對各種惡性腫瘤治療方面都有自己獨到的見解，尤其是食管癌，認為“火郁發(fā)之”是食管癌放療后引起的放射性肺炎的主要治療原則，筆者有幸跟隨蔣師學習，現將蔣教授治療食管癌放療后放射性肺炎的治療思路總結如下。

食管癌[1]是一種常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病人群龐大，全球發(fā)病率呈上升趨勢，患者的5年存活率低于10%。我國是食管癌的高發(fā)國家，其發(fā)病隱匿，早期癥狀并不明顯，大多數食管癌患者初診時已為局部中晚期，無法進行根治手術，而放療則成為中晚期食管癌患者的主要治療手段之一[2]。放療可以殺傷血供良好、腫瘤細胞數少的惡性腫瘤，縮小病灶，抑制腫瘤細胞擴散和轉移，防止復發(fā)，延長生存時間。放療在殺傷腫瘤細胞的同時，對正常人體也有一定的損害，常引起納差、咽干、外周血白細胞計數下降等一系列局部和全身毒副作用，而且能損傷放射野中的肺組織，引起炎癥，長期炎癥刺激肺組織發(fā)生纖維化[3、4]。放射性肺炎的發(fā)生率升高，發(fā)生時間提前，嚴重程度增加，持續(xù)時間延長，極大地制約了放療的使用和療效，同時也給患者帶來痛苦。

放射性肺炎是放射性肺組織損傷的主要表現，也是食管癌患者在放療中最常見的并發(fā)癥之一。患者常有刺激性干咳、少痰、氣喘、口干、低熱等臨床癥狀，后期容易發(fā)展成為放射性肺纖維化，出現胸悶、氣短等肺間質損傷的表現，目前臨床治療主要是依靠糖皮質激素聯合抗炎平喘藥物方案[5]，但最終的療效不理想。蔣師認為，中醫(yī)藥的介入不僅可以緩解放射性肺炎的癥狀，而且在預防和改善放療后期的肺間質病變、提高患者生存質量方面也存在明顯的優(yōu)勢。

病因病機

中醫(yī)無放射性肺炎的病名，蔣士卿教授根據大量臨床經驗分析研究認為放射性肺炎屬咳嗽、肺痿、喘證等范疇?！端貑枴た日摗分^之咳嗽系由：“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”。放射線屬“火熱毒邪”[6]食管腫瘤經過放射線照射后，熱毒之邪中于肺臟，內伏于肺，損傷肺絡，肺臟虛弱，易感外邪，加之放射線反復照射，陰傷氣耗，氣陰兩虧，肺失清潤，虛燥之邪內生，傷津耗液，肺失濡潤，致使肺臟功能失調，氣機紊亂，肺失宣肅，肺氣上逆，則發(fā)為咳嗽、胸悶、氣喘。病因為邪實、正虛。病機為火熱之邪內郁于肺，致氣陰兩傷，氣機壅滯，升降出入失調，宣肅失司?；鹩糁埃舨坏蒙?，內耗陰津，久則陰損及陽[7]。治療上應遵循“火郁而發(fā)之”原則，“郁”，為郁閉、郁滯至極而壅塞不通；“發(fā)”，即宣發(fā)、透達之意。即因勢利導，通過宣發(fā)郁熱，透邪外出，以達到氣機開合升降協(xié)調，恢復陰平陽秘狀態(tài)?！饵S帝內經》首提“火郁發(fā)之”。《素問·六元正紀大論》：“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之。”認為“火郁”是病機，“發(fā)之”則是治法治則。后世醫(yī)家每稱火郁為熱郁，是為邪氣阻滯氣機，引起人體氣血循環(huán)障礙，內郁不宣，邪氣不得外泄，蘊蓄于里，遂成火郁之癥。其郁愈甚則火愈熾，火愈熾則郁愈甚。宋金元時期劉完素認為”陽氣怫郁，不能宣散”而生熱，主張開通玄府，宣通氣夜，使結散熱消。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“邪不解散，即謂之郁?！敝卦谡f明溫邪郁結不解，熱壅氣機而致病。李士懋認為“火郁發(fā)之”主要是通過“外透”、“內清”二法使“郁火”得以透散和清降，使人體氣機的升降出入恢復正常[8-9]。

辨證施治

蔣士卿教授認為升降散能“散風熱、宣肺氣，清邪熱、解溫毒，內清外透，陽升陰降，內外通和?！笔恰盎鹩舭l(fā)之”的代表方。升降散出自《傷寒溫疫條辨》，由白僵蠶、蟬蛻、川大黃、姜黃組成。以僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使。僵蠶味辛苦氣薄，喜燥惡濕，得天地清化之氣，輕浮而升陽中之陽，故能勝風除濕，清熱解郁，引清氣上朝于口，散逆濁結滯之痰也；蟬蛻氣寒無毒，味咸且甘，為清虛之品，可散風除熱，宣毒透達。二藥皆升，清透郁熱，而無化燥傷陰之弊。姜黃氣味苦辛，苦能泄熱，辛能散結，祛邪伐惡，行氣散郁；大黃苦寒，瀉熱通腸，使郁熱下趨而解，所謂“上下通行，亢盛之陽，非此莫抑?！鄙w取僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃，降陰中之濁陰，一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消矣。全方肝肺同治，升降相因，調暢氣機[10]。蒲輔周[11]曾基于楊栗山·《傷寒溫疫條辨》以升降散為主方，靈活運用升降散加減治療瘟疫，蒲老認為瘟疫之邪“先時蘊蓄，郁結于內”，相當于潛伏期，宜“辛涼宣泄，升清降濁。”趙紹琴[12]更是謂升降散為“火郁發(fā)之”楷模之劑，擅長運用升降散治療各種火郁病癥。認為升降散藥雖四味，然其配伍精當，寒溫并用，升降相因，宣通三焦，條達氣血，使周身氣血流暢，則火郁之邪可得宣泄舒發(fā)矣。周仲瑛教授亦擅長應用升降散治療伏毒類證，認為毒熱之邪伏郁于內，不得宣發(fā)，以升降散宣發(fā)透邪，升清降濁，調暢氣機[13]。蔣師認為放射性肺炎是由于放射線之火熱毒邪郁結于內，不得宣發(fā)，壅滯氣機。治宜用升降散宣發(fā)透達，使邪毒由深出淺、向外透泄。

病案舉隅

高某，女，64歲，農民，2017年9月于河南省腫瘤醫(yī)院行食管上段癌切除術，術后病理示：1.縮窄型中高分化鱗癌；2.潰瘍型中分化鱗癌。免疫組化示：CK/56（+），CK（+），CK8/18（+），KI-67（80%+），P40（+），CD56（-），Syn（-）。放療 10 次，放療中。首診：2018年4月1日，癥見：咳嗽，咳白色黏痰，發(fā)熱，37.5℃-38℃，大便干結，納可，腹脹，乏力，進食梗阻感，聲音嘶啞，睡眠差，小便正常，口干，舌紅，苔少，舌前無苔，脈細數。辨證為氣陰兩虛證；治法：宣發(fā)郁熱，益氣養(yǎng)陰；方以升降散加減。具體藥物：白僵蠶15g，蟬衣 15g，姜黃 15g，生大黃 6g（后下），知母 15g，川貝粉 6g（沖），黃芪 30g，雞血藤 20g，炒酸棗仁 20g，急性子 30g，威靈仙 30g，柴胡 15g，炒枳殼 15g，赤芍 20g，黃芩15g，清半夏12g，甘草30g。14劑，水煎服，1劑/d。二診：2018年4月23日，放療19次，末次放療后，仍有咳嗽咳痰，量少，口干咽干，納差，惡心，低熱，腹瀉，3-4次/日，眠可，乏力，小便正常，舌紅，苔少，脈細數，上方去生大黃，酸棗仁，加麥冬20g，生牡蠣30g（先煎），生麥芽20g，焦山楂15g，增黃芪為40g。14劑，水煎服，1劑/d。三診：2018年6月10日，化療2次后，咳嗽已好轉，痰多，納差，眠可，大小便正常，乏力情況改善，下肢無力，自覺低熱，輕度貧血，無口干咽干，舌淡暗，苔薄白膩，脈細。辨為脾胃虛弱，改為益氣健脾和胃方，半夏瀉心湯合大柴胡湯加減，后一直于我門診堅持服中藥至今。

按：蔣士卿教授認為放療屬于火熱毒邪，郁結于內，不得宣發(fā)，壅滯氣機，肺失宣肅，則發(fā)為咳嗽?！扳鰺嵩诶?，由內而達于外”[14-15]。本案高某放療后咳嗽、發(fā)熱、口干、舌紅少苔等皆為溫熱內郁，熱傷氣陰之癥。給予升降散加減宣發(fā)郁熱，益氣養(yǎng)陰。方中僵蠶歸肝、肺、胃經清宣郁熱而散結，為君；蟬蛻宣郁透發(fā)，歸肝、肺經，通散郁熱為臣；姜黃苦寒，通經行氣散郁，為佐；大黃歸肝、胃、大腸經，行氣血、宣郁散火，四藥配伍，辛涼宣透[16]。腸胃道氣機橫逆，升降失常，則出現腹脹、腹痛，給予大柴胡湯調肝氣、通腑氣，使腑氣通則腹脹消。葉世澤[17]認為大柴胡湯可以通腑瀉熱，疏肝理氣，使肝氣調達、腑氣通暢，則嘔吐平，腹脹消，大便通。張磊教授也常用大柴胡湯治療腹脹、惡心、嘔吐等消化道病癥[18]。進食梗阻感是食管癌常見的癥狀，是由氣、痰、瘀互結于食道，食道狹窄所致給予急性子、威靈仙行氣散結，化痰消瘀。急性子：破血消積，軟堅散結，威靈仙具有祛風濕、通經絡、消骨梗之功效，《本草正義》：“威靈仙，以走竄消克為能事，積濕停痰，血凝氣滯，諸實宜之。”二藥為治療食管癌專藥。乏力，予黃芪配伍雞血藤益氣扶正，是蔣師在癌癥治療中提高機體免疫力的常用組合?？诟伞⑸嗉t為陰虛有熱的表現，予知母養(yǎng)陰清熱；失眠，予酸棗仁養(yǎng)肝，寧心，安神。二診，考慮到患者放療19次后，仍以宣發(fā)郁熱，益氣養(yǎng)陰為法，腹瀉，去寒涼之生大黃，改為龍骨、牡蠣以澀腸；睡眠改善，去酸棗仁；口干咽干乃為陰虛有熱，加以麥冬養(yǎng)陰清熱；仍乏力，增黃芪為40g以增大扶正之力；生麥芽、焦山楂健脾開胃消食。三診時，患者咳嗽、口干咽干癥狀好轉，已化療2次，乏力、痰多，納差，調方為益氣健脾和胃方以輔助化療。后該患者堅持服藥至今。蔣師辨證精當，立方嚴謹，故而每每收到滿意療效。

討 論

蔣士卿教授認為放射性肺炎單靠西醫(yī)治療往往療程長，而且效果不理想[19]。中醫(yī)藥在減輕肺損害、緩解癥狀、改善生存質量等方面存在明顯優(yōu)勢。中醫(yī)認為放射線屬火邪、溫邪，而溫邪的本質是郁熱，其性上行，從口、鼻、皮毛而入，侵襲肺系，正如《溫熱論》言：“溫邪上受，首先犯肺?！狈螢閶膳K，感受溫邪，宣降失司，氣機郁滯，而致放射性肺炎。火邪有“上炎下傳”之勢，是內經火郁證的特點，治療應順應其勢，向上向外宣發(fā)透達郁熱，向下向內清瀉降泄邪熱，當遵循“火郁發(fā)之”的原則[20-23]，以升降散宣發(fā)透達，務使郁伏于里之熱邪透達于外而解。同時還應注意熱郁久耗傷人體氣陰，應當配伍益氣扶正養(yǎng)陰之品，以達到扶正祛邪的效果。