馬紫陽，任飛強(qiáng)，趙一凡，李廣森，黃曉朋，常德貴，張培海

1 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 四川成都 610075

2 成都中醫(yī)藥大學(xué) 四川成都 610075

3 重慶市中醫(yī)院 重慶 400021

勃起功能障礙（Erectile Dysfunction，ED）目前已是影響患者本人、伴侶、家庭甚至社會(huì)的公共問題。世界衛(wèi)生組織報(bào)告稱成年男性ED的發(fā)病率區(qū)間為10%～15%。大量的流行病學(xué)調(diào)查研究表明，ED發(fā)病率高低與年齡呈正相關(guān)關(guān)系[1-3]。同時(shí)ED不僅被證實(shí)是心血管疾病的早期癥狀和一種危險(xiǎn)征兆[4]，而且還被證實(shí)與中風(fēng)、糖尿病及心臟病與ED的關(guān)系是非常密切的[5-6]，基于此，ED已經(jīng)是一個(gè)嚴(yán)重影響男性身心健康的慢性疾病之一。

肝郁氣滯型是勃起功能障礙中醫(yī)辨證最常見的類型[7-9]?！吨腥A中醫(yī)藥學(xué)會(huì)男科分會(huì)專家共識(shí)（2016年版）》對(duì)中國大陸717例、1564例橫斷面研究樣本和481例病例對(duì)照研究樣本的研究顯示[10]，肝郁既是ED的發(fā)病原因，又是ED病機(jī)病理變化的結(jié)果。其主要治法為疏肝理氣，通過舒暢氣機(jī)達(dá)到改善勃起功能的作用。升降散能通過調(diào)節(jié)氣機(jī)的升降達(dá)到理氣的目的，基于此，本研究以此為切入點(diǎn)，觀察升降散對(duì)肝郁氣滯型勃起功能障礙患者臨床評(píng)分影響，進(jìn)一步擴(kuò)展“氣機(jī)升降”理論的內(nèi)涵。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考了《中國男科疾病診斷治療指南與專家共識(shí)》2016年版[11]、《中國男科疾病診斷治療指南》2013年版（中華醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)編，人民衛(wèi)生出版社）[12]及《郭應(yīng)祿男科學(xué)》2019年版（郭應(yīng)祿主編，人民衛(wèi)生出版社）[13]，擬定ED的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①在足夠的性刺激下，陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠的勃起以滿意地完成性生活；②病程持續(xù)3個(gè)月及以上者；③國際勃起功能問卷-5評(píng)分≤21。

1.1.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參閱2017年版《中西醫(yī)結(jié)合男科學(xué)》（張敏建主編，科學(xué)出版社）[14]、2016年版《勃起功能障礙中西醫(yī)結(jié)合診療指南（試行版）》[15]及2018年版《證候類中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[16]制定肝郁氣滯型ED的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：陰莖痿軟不舉和（或）陰莖舉而不堅(jiān)；次癥：情志郁悶，煩躁易怒，胸脅脹滿，喜太息，意志消沉喜猜疑；舌脈：舌紅，苔薄黃，脈弦；注：以上陰莖痿軟不舉和（或）陰莖舉而不堅(jiān)必備，兼余次癥中2項(xiàng)即可診斷。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷為肝郁氣滯型勃起功能障礙者；②了解并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①藥物性ED、器質(zhì)性ED患者；②伴有其他嚴(yán)重全身疾病或精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病；③配偶有嚴(yán)重的全身疾病，不能配合者；④使用了其他與所研究疾病相關(guān)的藥物。

注：凡具有以上任1條者，均不予納入本研究。

2 一般資料

收集了2018年1月-2018年12月就診于我院的ED患者中的72例中醫(yī)辨證為肝郁氣滯型的ED患者。年齡最小者20歲，最大者40歲，平均年齡（32.15±5.10）歲。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。通過基線分析，2組患者年齡、病程無明顯差異，具有可比性（P>0.05）。

3 治療方法

采用隨機(jī)、對(duì)照的方法，將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各36例，試驗(yàn)組予升降散（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科）1劑/次，3次/d ，對(duì)照組予柴胡疏肝散（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科）1劑/次，3次/d，4周為1個(gè)療程，1個(gè)療程后觀察受試者的臨床療效。

4 觀察指標(biāo)

收集所有受試者與勃起情況有關(guān)的量表情況，主要量表包括國際勃起功能指數(shù)調(diào)查 問卷表-5 評(píng)分（five-item International Index of Erectile Function，IIEF-5）、勃起 質(zhì)量量表評(píng)分（Erection Quality Scale，EQS）、自信心與性關(guān)系評(píng)分問卷評(píng)分 （Self-esteem and relationshiPquestionnaire，SEAR）、勃起功能障礙治療滿意度 問卷評(píng)分（Erectile Dysfunction Treatment Satisfaction Scale，EDITS）、焦 慮 自 評(píng) 量 表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）與抑郁自評(píng)量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）、勃起功能質(zhì)量量表評(píng)分（Quality of Erection Questionnaire，QEQ）、勃起硬度評(píng)估（Erectile Hardness evaluation，EHS）及中醫(yī)證候評(píng)分。治療前第0周及治療后第4周各進(jìn)行一次上述評(píng)分量表的觀察。

5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

5.1 總體療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參閱《陰莖勃起功能障礙診斷治療指南》（歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)，2005年）[17]、《中西醫(yī)結(jié)合男科學(xué)（第2版）》（張敏建主編，科學(xué)出版社，2017年），擬定ED治療療效的判斷標(biāo)準(zhǔn)，①臨床控制：研究試驗(yàn)完成后的IIEF-5量表得分情況>21分；②顯效：研究試驗(yàn)完成后的IIEF-5量表得分情況較前增加7-14分；③有效：研究試驗(yàn)完成后的IIEF-5量表得分情況較前增加<7分；④無效：研究試驗(yàn)完成后的IIEF-5量表得分情況無改善。

5.2 中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參閱《中藥新藥臨床研究一般原則》（國家食品藥品監(jiān)督管理總局，2015年版）[18]，擬定ED的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

①臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥90%；②顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少 60%～89%；③有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征有好轉(zhuǎn)，證候積分減少 30%～59%；④無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善、甚或加重，證候積分減少不足 30%。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。計(jì)量數(shù)據(jù)采用（）符合正態(tài)分布的成組定量數(shù)據(jù)采用成組t檢驗(yàn)。組間均數(shù)的兩兩比較采用單因素方差分析，方差不齊則采用秩和檢驗(yàn)。率的比較采用卡方檢驗(yàn)。相關(guān)性分析用于描述兩兩變量間的相關(guān)關(guān)系。P<0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本試驗(yàn)共有7例脫落，試驗(yàn)組脫落例為4例，對(duì)照組脫落例為3例，2組剔除例為 0，脫落率 9.72%。試驗(yàn)組有3例，對(duì)照組有1例因自覺服藥周期太長，藥物起效較慢而拒絕接受試驗(yàn)藥物治療而要求退出試驗(yàn)。試驗(yàn)組有1例，對(duì)照組有2例因?yàn)橥獾毓ぷ餍枰獰o法繼續(xù)試驗(yàn)。

1 2組治療前后比較臨床療效比較

治療后2組臨床證候的有效率分別為：試驗(yàn)組56.25%，對(duì)照組63.63%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，2組療效無顯著性差異（χ2=0.369，P=0.543>0.05），表示 2組在臨床療效改善方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組治療前后臨床療效情況

2 2組治療前后比較中醫(yī)證候療效比較

治療后2組中醫(yī)證候的有效率分別為：試驗(yàn)組62.50%，對(duì)照組66.67%。經(jīng)χ2之檢驗(yàn)，2組中醫(yī)療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=13.778，P=0.725>0.05），表示升降散和柴胡疏肝散治療對(duì)肝郁氣滯型ED患者中醫(yī)證候評(píng)分均有改善，但2組評(píng)分改善的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組治療前后比較中醫(yī)證候療效比較

3 2組治療前后比較各臨床指標(biāo)療效組間比較

統(tǒng)計(jì)分析受試者的 IIEF-5、EQS、SEAR、EDITS、SAS、SDS、QEQ、EHS評(píng)分等及中醫(yī)證候總積分情況，符合正態(tài)或近似正態(tài)分布，進(jìn)行 t 檢驗(yàn)。中醫(yī)證候積分、IIEF-5 、QEQ 評(píng)分、EQS 評(píng)分、SEAR 評(píng)分、EDITS 評(píng)分與SDS量表方面，比較2組相互之間的評(píng)分改善差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。SAS評(píng)分方面，比較2組治療后積分平均值減少幅度，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（T=-3.302，P=0.03）。試驗(yàn)組有 2 例服藥后出現(xiàn)大便次數(shù)稍多，可自行緩解，未作特殊處理。見表3。

表3 2組治療后各量表評(píng)分比較

4 2組治療后中醫(yī)證候（肝郁氣滯證）癥狀評(píng)分比較

經(jīng)治療后2組在陰莖痿軟不舉和（或）陰莖舉而不堅(jiān)及煩躁易怒的改善方面比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示2組在改善上述癥狀方面有顯著性差異，且對(duì)照組優(yōu)于試驗(yàn)組。2組在情志郁悶、胸脅脹滿、喜太息、意志消沉喜猜疑等證候方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示2組在上述癥狀的改善方面無顯著性差異。見表4。

表4 2組治療后中醫(yī)證候（肝郁氣滯證）癥狀評(píng)分差值比較

討 論

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)升降散治療肝郁氣滯型ED患者臨床有效，且能改善該型患者的中醫(yī)證候評(píng)分，起到和柴胡疏肝散這一“疏肝理氣”經(jīng)典方類似的效果，提示了“氣機(jī)升降”理論可能與“疏肝理氣”在理氣方面具有可能的內(nèi)在聯(lián)系。

“氣機(jī)升降”最早見于《素問·六微旨大論》[19]：“非升降則無以生長化收藏”，在《論衡》也提到了：“人之生，氣之聚也”[20]，揭示了氣機(jī)的升降是生命活動(dòng)的根本，氣在人體中的運(yùn)動(dòng)離不開“升降”這一形式，可以猜測(cè)疏肝理氣法理氣的規(guī)律中存在著某種氣機(jī)的升降。因此，通過調(diào)理氣機(jī)的升降可達(dá)到一定程度的“疏肝理氣”作用。“疏肝理氣”法是基于肝臟“肝主疏泄”這一生理功能，其本質(zhì)是由于肝屬木，而木性條達(dá)，木居天地之間，上納天之氣，下汲地之華，天地之氣在木中升降有序，木才能茂盛生長。同時(shí)木也是生命力的具象代表，五行理論認(rèn)為木代表生發(fā)，現(xiàn)代科學(xué)也認(rèn)為生命來自植物（木）的光合作用，木代表了生命，而天地之氣在其體內(nèi)的升降則是其生命活動(dòng)的形式。

本研究試驗(yàn)組選用的升降散中僵蠶、蟬蛻主升，能升清陽之氣；大黃、姜黃主降，降濁陰之氣，陽氣上升，陰氣下降共起調(diào)暢人體氣機(jī)升降之效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是一個(gè)整體，肝氣郁結(jié)后的疏肝理氣屬于人體氣機(jī)調(diào)節(jié)的范疇，只是氣機(jī)升降的部分內(nèi)容。只有人體氣機(jī)上下循行的道路是通暢的，肝氣升發(fā)的作用才能完成，從而達(dá)到理氣的作用。本次研究的試驗(yàn)組選用的升降散原方雖然是治療溫?zé)嵝约膊?，但其組方配伍充分體現(xiàn)了氣機(jī)的升降有序，故臨床上不僅僅局限于治療某一類型疾病。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)“氣機(jī)升降”理論指導(dǎo)下選用升降散治療肝郁氣滯型ED的臨床有效，豐富了臨床治療肝郁氣滯ED的內(nèi)涵，擴(kuò)大了中醫(yī)理論指導(dǎo)臨床工作的外延。