任娟，曹振健，湯智勤，周奕陽(yáng)，孫帥

1.上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院，上海 201802；2.上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071；3.上海市長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200043

月經(jīng)是由臟腑、天癸、氣血、經(jīng)絡(luò)相互協(xié)調(diào)作用而產(chǎn)生的。月經(jīng)不調(diào)是常見(jiàn)的婦科疾病，主要因臟腑功能異常、氣血失調(diào)等引起，表現(xiàn)為月經(jīng)周期、經(jīng)量和經(jīng)期異常，并伴隨月經(jīng)周期出現(xiàn)腰酸腹墜等不適的癥狀［1］，對(duì)女性的生活、心理和工作造成了不良影響。西醫(yī)多以雌孕激素聯(lián)合療法進(jìn)行周期治療［2］，但停藥后病情易反復(fù)，且長(zhǎng)期服用激素易患他疾。中藥人工周期療法是根據(jù)腎-天癸-沖任-胞宮軸的中醫(yī)理論為指導(dǎo)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，根據(jù)卵巢周期變化的不同階段及機(jī)體的陰陽(yáng)消長(zhǎng)，采用補(bǔ)腎、疏肝、健脾來(lái)調(diào)理沖任、調(diào)治氣血、調(diào)養(yǎng)胞宮的方法，其治療月經(jīng)不調(diào)有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)與特色。

1 中藥人工周期療法的理論依據(jù)

1.1 腎為天癸之源，以補(bǔ)腎調(diào)周為主《醫(yī)學(xué)正傳》中闡述了月經(jīng)產(chǎn)生的機(jī)理：“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸?！蹦I藏精，血養(yǎng)精，氣生血，氣血和調(diào)，則精充腎固。《素問(wèn)·上古天真論》云：“腎氣盛，天癸至，任通沖盛，月經(jīng)以時(shí)下”。

女子血海盈虧有期，是在機(jī)體臟腑功能暢調(diào)、氣血津液充沛的情況下，腎氣盛衰決定著天癸的至與竭，經(jīng)過(guò)腎陰的充實(shí)，天癸形成，再通過(guò)腎陽(yáng)的溫煦、推動(dòng)作用，天癸化赤為經(jīng)血，維持腎-天癸-沖任-胞宮軸之間的平衡［3］，經(jīng)過(guò)沖任二脈輸送至胞宮，由胞宮具體體現(xiàn)其散瀉功能，血海充盈后定時(shí)排除，即為周期性月經(jīng)。因此，腎虛是本病的關(guān)鍵。腎精足則氣血生化有度，血海充盈，因而出現(xiàn)月經(jīng)正常來(lái)潮；反之，則出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)。

1.2 女子以肝為先天，輔以疏肝葉天士：“女子以肝為先天?！彼未愖悦餮裕骸按舐手尾。瑹o(wú)論其所主……女子調(diào)其血，氣血，人之神也，不可不謹(jǐn)調(diào)護(hù)。然婦人以血為基本，氣血宣行，其神自清?！薄稘?jì)陰綱目》言：“大抵氣行血行，氣止血止，故治血病以行氣為先。”張景岳認(rèn)為：“沖脈為月經(jīng)之本。”肝藏血、沖脈亦隸屬于肝，月經(jīng)和肝不可分割”。

肝以陰血為主，以氣為用，體陰而用陽(yáng)，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁。肝氣不疏，肝失疏泄，氣機(jī)壅滯不通，任脈阻滯不暢，則經(jīng)血下注不及；肝血虧虛，肝郁化火，灼燒陰津，則陰血不足進(jìn)而血海枯少，亦無(wú)血可下。因此，肝郁氣滯或肝血虛是本病的主要因素。

1.3 脾胃生化之源，注重補(bǔ)益《景岳全書(shū)》曰：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資血之源?！薄短m室秘藏》中有“婦人脾胃久虛，或形羸，氣血俱衰，而致經(jīng)水?dāng)嘟^不行，或病中消，胃熱，善食漸瘦，精液不生。夫經(jīng)者，血脈津液所化，津液既絕，為熱所爍，肌肉消瘦，時(shí)見(jiàn)渴燥，血?？萁?，病名曰血枯經(jīng)絕”。

脾胃是滋養(yǎng)元?dú)獾母?，是氣機(jī)升降的樞紐，一旦脾胃功能不足，氣不得生、血不得化，便會(huì)導(dǎo)致婦人月經(jīng)的延期、量少甚或閉經(jīng)［4］。血者，乃水谷精氣，和調(diào)五臟，灑陳臟腑，在男子化為精，在婦人則下為月水。陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)，沖為血海，若陽(yáng)明胃土燥竭，則血海枯竭，經(jīng)行不暢，出現(xiàn)月經(jīng)量少，甚至閉經(jīng)。如傅青主言：“不損天然之氣血，便是調(diào)經(jīng)之大法?！庇纱丝梢?jiàn)，健脾益胃，脾胃調(diào)和則血自生，月經(jīng)才能如期而至。

中藥人工周期療法是以整體觀念為指導(dǎo)，根據(jù)月經(jīng)周期不同階段腎的陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化和氣血盈虧變化規(guī)律，以補(bǔ)腎為原則，給予周期性用藥來(lái)調(diào)節(jié)全身臟腑陰陽(yáng)氣血的動(dòng)態(tài)平衡，模仿婦女月經(jīng)生理周期，調(diào)控腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能，改善生殖軸的內(nèi)分泌，促進(jìn)排卵，取得治療效果。

婦女以血為主，月經(jīng)的主要成分是血［5］，由臟腑所化生，氣為血之帥，血賴氣之推動(dòng)以周流，氣血調(diào)和，則月經(jīng)正常，否則異常。運(yùn)用中藥不僅可以促進(jìn)排卵、加強(qiáng)黃體功能、幫助子宮內(nèi)膜剝脫等，還能彌補(bǔ)了單純運(yùn)用西藥進(jìn)行治療的缺點(diǎn)，同時(shí)具有較高的安全性和依從性。

2 中藥人工周期療法治療月經(jīng)不調(diào)

2.1 月經(jīng)期月經(jīng)第1天至第4天為月經(jīng)期，內(nèi)膜約為3 mm以下，本期的生理特點(diǎn)是腎中的陽(yáng)氣增長(zhǎng)到一定程度，重陽(yáng)必陰，在陽(yáng)氣的推動(dòng)下促使胞宮由封藏轉(zhuǎn)為疏泄，即經(jīng)血由胞宮而下，氣隨血瀉。治療應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，活血行氣或引血下行，順從胞宮“泄而不藏”的狀態(tài)，祛離經(jīng)之血瘀，以生新精血，月經(jīng)來(lái)潮既是本次月經(jīng)的結(jié)束，又是新周期開(kāi)始的標(biāo)志。臨證治療以活血理氣調(diào)經(jīng)為主，方選紅藤方或血府逐瘀湯，具體藥物組成：大血藤30 g，牡丹皮10 g，香附10 g，黃芪30 g，蒲黃10 g，益母草30 g，路路通10 g，王不留行10 g，澤蘭10 g，紅花10 g，牛膝10 g，甘草3 g。如內(nèi)膜厚者加土鱉蟲(chóng)10 g；小腹墜脹者加蒲公英10 g；小腹脹滿者加枳殼10 g；腹痛者加延胡索15 g，白芍15 g，紫蘇子15 g。每日1劑，水煎400 mL，早晚分服。

方中大血藤活血化瘀止痛；牡丹皮活血化瘀、清熱涼血；香附調(diào)經(jīng)止痛；黃芪補(bǔ)脾益氣；蒲黃、益母草活血散瘀調(diào)經(jīng)；路路通利水通經(jīng)；王不留行、澤蘭、紅花活血通經(jīng)；牛膝補(bǔ)肝腎，逐瘀通絡(luò)；甘草調(diào)和眾藥；土鱉蟲(chóng)破血逐瘀；蒲公英清熱解毒，消癰散結(jié)；枳殼行氣寬中；延胡索行氣、活血、止痛白芍柔肝止痛；紫蘇子行氣和胃。諸藥合用，共奏活血化瘀、理氣調(diào)經(jīng)之效。

現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，紅藤方能抑制血小板聚集，抑制血栓形成，抑制子宮內(nèi)膜增生與分化，促進(jìn)細(xì)胞凋亡，減少其生長(zhǎng)潛能［6］。紅藤中葡萄糖苷能顯著抑制羊精囊中前列腺素合成酶，研究表明其善排膿破血，治血?dú)狻⑿母雇?、破癥結(jié)，與方中其他藥合用有活血化瘀、化瘀止痛，消除盆腔粘連之功效；紅藤方通過(guò)改善子宮、卵巢、盆腔異位病灶的血液供應(yīng)，增強(qiáng)對(duì)異位病灶的軟化、吸收，清除病灶的炎性物質(zhì)，調(diào)整免疫功能，可以清除盆腔內(nèi)的炎性物質(zhì)，改變異位病灶聚、黏、滯現(xiàn)象，促使瘀血吸收［7］。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，血府逐瘀湯可改善微循環(huán)，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能，抑制血小板聚集，對(duì)子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征等疾病導(dǎo)致的內(nèi)分泌失調(diào)及月經(jīng)紊亂有顯著療效，能激發(fā)子宮內(nèi)膜及卵巢自我調(diào)節(jié)與修復(fù)功能［8］。也有研究表明［9］，血府逐瘀湯可解決米非司酮蛻膜作用不徹底而導(dǎo)致蛻膜殘留的問(wèn)題。

2.2 卵泡期月經(jīng)第5天至第11天為卵泡期，未到黃體期，內(nèi)膜約為4～7 mm，本期的生理特點(diǎn)是精血耗傷、血?？仗摚麑m逐漸修復(fù)蓄積，藏而不泄，呈現(xiàn)出陰長(zhǎng)的生理變化。治療應(yīng)以促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)為主，為天癸至（排卵）創(chuàng)造條件，治療以補(bǔ)腎益陰養(yǎng)血為主，方選二地湯，具體藥物組成：熟地黃15 g，生地黃15 g，山藥10 g，山萸肉10 g，白芍10 g，女貞子10 g，桑寄生10 g，香附10 g，牡丹皮10 g，丹參20 g，杜仲10 g，牛膝10 g。水煎400 mL，每日2次，早晚分服。如有生育要求，監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫，予長(zhǎng)卵泡中藥，體態(tài)偏胖加茯苓10 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g；體質(zhì)偏寒者加淫羊藿15 g，紫石英10 g。

方中熟地黃、生地黃填精益髓補(bǔ)血、養(yǎng)陰生津；山藥、山萸肉補(bǔ)腎陰；白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；女貞子滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝；桑寄生補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)健筋骨；香附調(diào)經(jīng)止痛；牡丹皮活血化瘀；丹參活血通絡(luò)，祛瘀止痛；杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、活血通經(jīng)；茯苓、白術(shù)、陳皮健脾和胃祛濕；淫羊藿補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨；紫石英暖宮。

子宮內(nèi)膜血管受多種激素和生長(zhǎng)因子調(diào)控，以靶向子宮內(nèi)膜血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子通路特異性最高［10］。二地湯主要作用于血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、孕激素介導(dǎo)的卵泡成熟等信號(hào)通路，可增加雌二醇含量和上調(diào)靶器官雌激素受體表達(dá)，發(fā)揮類雌激素樣作用［11］，方中熟地黃有顯著的促內(nèi)皮細(xì)胞增殖效應(yīng)［12］，能改善種植窗期促黃體生成素（luteimizing hormone，LH）水平，調(diào)節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮間的平衡關(guān)系［13］。

2.3 排卵期月經(jīng)第12天至第16天為排卵期，內(nèi)膜約為7～8 mm，本期的生理特點(diǎn)是陰血漸增，經(jīng)血充盛，陰長(zhǎng)至重向陽(yáng)轉(zhuǎn)化，重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)。治宜平補(bǔ)陰陽(yáng)，并佐以理氣活血，激發(fā)成熟的卵泡排卵及促進(jìn)黃體發(fā)育。治療以養(yǎng)腎健脾為主要治療大法［14］，方選定經(jīng)湯，具體藥物組成：熟地黃15 g，白芍10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，巴戟天10 g，菟絲子10 g，女貞子15 g，牛膝10 g，茺蔚子10 g，制香附12 g。每日1劑，水煎400 mL，早晚分服。

方中熟地黃填精益髓；白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；茯苓、白術(shù)，健脾和胃；當(dāng)歸活血通經(jīng)；巴戟天、菟絲子、女貞子，補(bǔ)腎陰陽(yáng)；牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、活血通經(jīng)；充蔚子活血調(diào)經(jīng)；制香附調(diào)經(jīng)、行氣止痛。

現(xiàn)代藥理研究表明［15］，定經(jīng)湯補(bǔ)養(yǎng)肝腎，可起到調(diào)理月經(jīng)、促排卵的作用，可增加正常卵細(xì)胞與卵裂細(xì)胞數(shù)，并可調(diào)節(jié)機(jī)體激素水平，達(dá)到增強(qiáng)卵泡質(zhì)量的作用［16］。張磊等［17］通過(guò)大鼠實(shí)驗(yàn)探討定經(jīng)湯治療卵巢早衰的生物學(xué)機(jī)制，發(fā)現(xiàn)定經(jīng)湯一方面直接調(diào)節(jié)垂體-腎上腺軸生物分子；另一方面間接通過(guò)下丘腦調(diào)節(jié)垂體-腎上腺軸生物分子，可治療卵巢儲(chǔ)備功能不良等疾病。方中菟絲子對(duì)下丘腦-垂體-卵巢軸有興奮作用，有利于卵巢黃體的形成，可提高性腺的受體，改善下丘腦-垂體-卵巢及腎上腺、甲狀腺功能，從而調(diào)整內(nèi)分泌功能［18］。

2.4 黃體期月經(jīng)第17天至第28天為黃體期，內(nèi)膜約為9 mm以上，本期的生理特點(diǎn)是陰盛陽(yáng)生漸至重陽(yáng)，陽(yáng)盛則開(kāi)，祛舊生新，血海由滿逐漸發(fā)展為溢瀉，發(fā)為月經(jīng)。治療應(yīng)促進(jìn)黃體的生成，進(jìn)入下一個(gè)月經(jīng)周期。治療以疏肝補(bǔ)腎活血調(diào)經(jīng)為治療大法，方選柴胡疏肝散，具體藥物組成：柴胡10 g，枳殼10 g，白芍10 g，香附10 g，甘草3 g，黃芪10 g，桑寄生10 g，牛膝10 g，丹參10 g，蒺藜10 g，牡丹皮10 g。黃體期乳房脹痛加八月札10 g；血脂高加白術(shù)10 g，決明子10 g；皮膚有粉刺、丘疹時(shí)加馬鞭草10 g，蒲公英10 g，薄荷5 g。每日1劑，水煎400 mL，早晚分服。

方中柴胡、枳殼、白芍、香附、甘草，疏肝解郁、行氣調(diào)經(jīng)；黃芪益氣健脾；桑寄生、牛膝補(bǔ)肝腎；丹參活血通絡(luò)，祛瘀止痛；蒺藜平肝解郁、活血祛風(fēng)；牡丹皮涼血活血散瘀；八月札疏肝和胃、活血止痛；白術(shù)補(bǔ)氣健脾；決明子清熱潤(rùn)腸；馬鞭草活血散瘀；蒲公英消腫散結(jié)；薄荷清頭目、透疹。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，柴胡疏肝散可影響機(jī)體發(fā)育、月經(jīng)和性功能，還參與機(jī)體內(nèi)環(huán)境和物質(zhì)代謝的活動(dòng)。柴胡疏肝散可使血中催乳素、雌二醇水平降低，雌激素受體表達(dá)明顯減弱，孕激素受體明顯增加，可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸［19］，顯著降低血清促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、皮質(zhì)醇含量［20］。

3 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)藥在治療月經(jīng)不調(diào)的過(guò)程中，最大的優(yōu)勢(shì)在于因人而異，注重個(gè)體間差異，結(jié)合中醫(yī)辨證論治和整體觀念，又注重卵巢的周期性變化與臨床用藥相結(jié)合，根據(jù)患者的氣、血、虛、實(shí)、寒、熱，使用辨病辨證相結(jié)合的治療方式，根據(jù)患者月經(jīng)周期的臨床表現(xiàn)及出現(xiàn)的并發(fā)癥狀隨癥加減。目前，多種中醫(yī)藥的治療方法已運(yùn)用在月經(jīng)病中，如針刺、艾灸、藥物熏蒸、中藥直腸滴入等，使中醫(yī)藥治療月經(jīng)病更系統(tǒng)化，療效較為穩(wěn)定，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。目前，部分月經(jīng)不調(diào)患者雖臨床治療有效，但治療停止后容易出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)，治愈率不高。今后需嚴(yán)謹(jǐn)臨床科研設(shè)計(jì)，加強(qiáng)長(zhǎng)期隨訪跟蹤，在治療方法上更加精準(zhǔn)中醫(yī)分型，不斷創(chuàng)新和改進(jìn)治療措施和方法，更好地發(fā)揮中醫(yī)診療的特色，提高臨床療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。