賴桂花，王菲，周芳， 聶多銳，文玲，向婷婷， 楊婧，曹建雄，2

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410007

曹建雄教授為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，從事惡性腫瘤的中西醫(yī)防治30余年，熟練運(yùn)用中醫(yī)理論治療腫瘤常取得滿意療效，尤其是對(duì)惡性腫瘤的辨病、 辨證、辨體論治有獨(dú)到的見解和創(chuàng)新之處。隨著現(xiàn)代生活不良習(xí)慣以及環(huán)境的改變等多方面因素，腫瘤的病死率逐漸上升，對(duì)人類的健康構(gòu)成嚴(yán)重危害。中醫(yī)學(xué)將腫瘤歸屬于“巖”“積聚“癥瘕”等范疇，曹師認(rèn)為，腫瘤往往是由外感六淫、內(nèi)傷七情、勞逸失調(diào)、稟賦有異等多種致病因素長(zhǎng)期作用于機(jī)體，具有病情復(fù)雜、危急以及病程遷延不愈等特點(diǎn)，臨床上遣方用藥思路用常規(guī)模式難以解決問題，需用“大方”以應(yīng)之?！按蠓健痹从凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》，實(shí)踐于張仲景，多位臨床醫(yī)家對(duì)其有不同的探討，筆者在臨床上跟師曹建雄教授臨證學(xué)習(xí)四年，發(fā)現(xiàn)曹師對(duì)“大方”在腫瘤疾病中的臨床應(yīng)用積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)進(jìn)行淺析如下。

“大方” 的溯源

“大方”的源流始于《黃帝內(nèi)徑》，其中《素問·至真要大論》篇提及到：“氣有多少，病有盛衰，治有緩急，方有大小，愿聞其約奈何？岐伯曰：氣有高下，病有遠(yuǎn)近，證有中外，治有輕重，適其至所為故也。君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也?！薄洞笠吩唬壕怀级?，奇之制也；君二臣四，偶之制也；君二臣三，奇之制也；君二臣六，偶之制也……大則數(shù)少，小則數(shù)多。多則九之，少則二之。奇之不去則偶之，是謂重方。” 從“君一臣三佐九，制之大也”中可看出《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)于“大方”的定義為13味及以上藥物組成的方劑，同時(shí)“大則數(shù)少，小則數(shù)多。多則久之，少則二之”，意指劑量大者亦為大方[1]。自《黃帝內(nèi)經(jīng)》后，古代醫(yī)家對(duì)“大方”的運(yùn)用也多有研究，如《金匱要略》中應(yīng)用鱉甲煎丸（25味藥）治療病機(jī)復(fù)雜的瘧母，為“傷寒金匱中第一大方”，張仲景認(rèn)為瘧母屬于數(shù)邪互結(jié)，病機(jī)復(fù)雜，故需合數(shù)法為治，針對(duì)瘧母之氣滯、血瘀、濕聚、痰凝、正虛而集行氣、活血、祛濕、消痰及補(bǔ)益諸法為一，主次分明，標(biāo)本兼治，全面照應(yīng)，實(shí)為應(yīng)用“大方”之典范[2]。在《傷寒論》中小柴胡湯藥味不多，但柴胡劑量用到8兩，炙甘草湯僅9味藥，而生地黃用了1斤，其劑量之大也具有“大方”的含義。另外《宣明論方》中的防風(fēng)通圣散，《證治準(zhǔn)繩》所載之調(diào)營飲等均為“大方”的應(yīng)用。唐代孫思邀在《備急千金要方》中說：“ 感病輕用藥須少，病重用藥即多”，意為病情深重時(shí)所用藥味要多；王孟英亦說：“急病重癥非大劑無以拯其危”，意為病情危急時(shí)需要用大劑量中藥以力挽狂瀾。近代多位名老中醫(yī)如施今墨、岳美中、萬友生、姜春華、裘沛然、周仲瑛等在臨床上均活用大方治療疑難雜病。綜合古今醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為所謂“大方”是基于中醫(yī)辨證論治并遵循復(fù)方配伍原則的藥味在13味以上且 （或 ）藥量偏重的方劑[3]?，F(xiàn)代《中國醫(yī)學(xué)大辭典》[4]中對(duì)于“大方”的解釋：即藥力雄猛、分量重、品味多。曹師認(rèn)為腫瘤疾病屬于多因素復(fù)合致病的復(fù)雜疾病，病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，常法難以扭轉(zhuǎn)病勢(shì)，因此，針對(duì)腫瘤發(fā)生發(fā)展的基本病機(jī)，曹師善用“大方”辨證治療腫瘤且取得良好療效，曹師對(duì)于“大方”的理解有以下3層含義：①使用大劑量單味中藥；②數(shù)種治法并用組成復(fù)方；③使用藥性峻猛中藥。

曹師對(duì)腫瘤的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

曹師認(rèn)為，腫瘤往往是由外感六淫、內(nèi)傷七情、勞逸失調(diào)、稟賦有異等多種致病因素長(zhǎng)期作用于機(jī)體，導(dǎo)致出現(xiàn)正虛邪實(shí)的病理性質(zhì)，正虛有氣血陰陽虧虛，邪實(shí)則以熱毒、痰濕、血瘀等為主，而在臨證時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤患者病機(jī)多以虛實(shí)夾雜為主，如氣滯血瘀證、痰瘀互結(jié)證、熱毒蘊(yùn)結(jié)證、痰毒互阻證或者氣虛血瘀證、陽虛寒凝證等證候，因此腫瘤患者往往病情復(fù)雜、病邪深痼，正虛是本，邪實(shí)為標(biāo)，常虛實(shí)夾雜，寒熱交錯(cuò)、邪毒互結(jié)，陰陽失衡。曹師總結(jié)中醫(yī)辨證論治腫瘤具有以下特點(diǎn)：①腫瘤辨病病種多，除腫瘤本身以外還兼有內(nèi)科疾?。虎谀[瘤病因、病機(jī)復(fù)雜，臨床上往往表現(xiàn)為表里寒熱相兼，虛實(shí)氣血錯(cuò)雜，外感內(nèi)傷雜揉；③腫瘤患者病程纏綿難愈；④病邪深痼、峻厲[5]。這四點(diǎn)的共性意味著腫瘤病情具有嚴(yán)重性、復(fù)雜性、矛盾性、長(zhǎng)期性，用常規(guī)方劑可能難以解決問題，因此曹師擅長(zhǎng)運(yùn)用“大方”以全面照顧病情，用整體的觀念審視患者的病情，遣方用藥時(shí)注意整體與局部結(jié)合，在辨證論治的基礎(chǔ)上，針對(duì)腫瘤患者不同病因病機(jī)、癥狀、合并癥以及體質(zhì)，結(jié)合辨病論治及辨體論治組方成“大方”，法以寒熱并用、補(bǔ)瀉同施、氣血并調(diào)、正邪兼顧，集多藥為一方，融數(shù)法為一爐，平衡全身邪正關(guān)系，從而使機(jī)體達(dá)到“陰平陽秘”的狀態(tài)[6]。同時(shí)曹師認(rèn)為腫瘤疾病需要大方才能起沉疴，否則杯水車薪，藥輕病重，貽誤病機(jī)，反受其害[7-8]。

曹師應(yīng)用“大方”治療腫瘤

1 大劑量使用單味中藥

曹師認(rèn)為，病情復(fù)雜的腫瘤疾病非一般藥力所能取效，因此治療腫瘤或者腫瘤并發(fā)癥時(shí)在辨證論治的基礎(chǔ)上善用大劑量單味中藥以發(fā)揮其獨(dú)特的作用。正如黃和等[9]說：“夫醫(yī)以人存，藥因病用。臨證之際，常量穩(wěn)投。自是溫和平當(dāng)，于新病輕癥，尚可愈之，而于重癥頑疾，則其效可慮矣，時(shí)或非以打劑重用難救其危機(jī)，難愈其痼疾?！比鐚?duì)于晚期惡性腫瘤正氣嚴(yán)重不足時(shí)，曹師認(rèn)為大虛宜大補(bǔ)，此時(shí)投以大劑量黃芪治之，臨床上使用黃芪劑量高達(dá)90～120g。曹師認(rèn)為，腫瘤患者感癌毒邪氣日久，脾胃運(yùn)化失常，引起脾胃失和，氣血往來不利；脾胃虛弱，氣血生化乏源，則神無所養(yǎng)，陰陽不交，而致腫瘤相關(guān)性失眠[10]。臨床上常用半夏秫米湯加減治以調(diào)和營衛(wèi)、通利中焦樞機(jī)、交通陰陽，早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代就有半夏秫米湯治療失眠癥的記載，該方半夏用至五合，折今約為42～65g，因此曹師臨床上治療腫瘤相關(guān)性失眠時(shí)半夏常大劑量使用[11]。曹師通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對(duì)骨轉(zhuǎn)移疼痛的認(rèn)識(shí)有著深刻的理解，認(rèn)為骨轉(zhuǎn)移疼痛為沉疴痼疾，臨床上大劑量使用某些特殊藥物常取得了一定的止痛效果，如對(duì)于寒濕痹阻型骨癌痛，常用小活絡(luò)丹加減，其中川烏、草烏皆為溫?zé)嵝辽⒅?，具有鼓舞人身陽氣之功，以發(fā)散乘虛入于經(jīng)絡(luò)骨間，而久居不去之寒濕邪氣，發(fā)揮散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)止痛的作用，因此臨床根據(jù)患者疼痛程度使用川烏、草烏10～15g[12]；對(duì)于陽虛寒凝型骨癌痛，曹師常用附子粳米湯加減，方中半夏附子同用本屬于配伍禁忌，但曹師遵“有故無隕，亦無隕也”之旨，法崇仲景“知犯何逆，隨證治之”之論，認(rèn)為毒藥、相反藥配伍且大劑量使用只要辨證準(zhǔn)確反而能有效辨治大病，因此治療骨癌痛時(shí)常用大劑量半夏配伍附子30～60g，臨床上不僅取得良好的止痛效果，還可逐漸減輕西醫(yī)止痛藥物用量。另外若見腫瘤患者全身疼痛時(shí)，天南星30g，安痛藤30g，獨(dú)活60g以上，白芍30g以上均有一定的止痛效果；若見患者屬于風(fēng)濕疼痛則重用細(xì)辛至30g以祛風(fēng)勝濕止痛，打破了“細(xì)辛不過錢”的古訓(xùn)[13]；乳腺癌患者改良根治術(shù)后常引起頑固性皮下積液，臨床上曹師常用大劑量毛冬青消腫利水；小劑量浙貝母有清熱化痰之功，而當(dāng)腫瘤患者辨證為痰熱壅盛者，浙貝母用至30g不但有化痰止咳之功，亦有軟堅(jiān)散結(jié)之力。肺癌患者咳嗽劇烈者，浮海石用至30g起到良好的鎮(zhèn)咳效果；骨肉瘤患者治療方藥中天仙藤可酌情用至60g；治療腎癌時(shí)鳳尾草酌用30g；直腸癌時(shí)刺猬皮酌用30g；金錢草30g用于胰腺癌、肝癌等肝膽胰疾病中；若宮頸癌患者見崩漏者，應(yīng)用紅參15～20g可獲得良好療效；大劑量赤芍應(yīng)用于胰腺癌患者見高黃疸者；對(duì)于潰瘍性胃癌患者，應(yīng)用大劑量全蝎、瓦楞子、半夏、烏賊骨制酸；在治療腫瘤伴有冠心病患者時(shí)，應(yīng)用葛根90g以上可加強(qiáng)通經(jīng)活血之力以解痙止痛[14]；連翹常用量9～15g清熱解毒、消癰散結(jié)，而大劑量30～60g連翹應(yīng)用于化療后引起嘔吐，止嘔效果突出[15]；白術(shù)常用量時(shí)可健脾濕利尿，而使用至30g以上時(shí)，有通便之功，對(duì)于放、化療后毒結(jié)便秘，或者脾胃虛弱不耐攻伐的腫瘤患者尤為適用[16]；以上均為曹師在辨證論治的基礎(chǔ)上，辨病大劑量使用單味中藥的經(jīng)驗(yàn)用藥總結(jié)。

2 數(shù)法并用組成大方

《素問·至真要大論》曾提出“奇之不去則偶之，是謂重方”。即奇方（相對(duì)而言屬小方）治病不效，就應(yīng)當(dāng)用偶方（相對(duì)而言屬于大方）治療。后世很多著名醫(yī)家論證了復(fù)法大方在許多難治性疾病方面的作用。如張仲景《金匱要略》薯蕷丸專治“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾”，由21味藥組成，使用健脾、補(bǔ)氣、滋陰、養(yǎng)血、溫陽、祛風(fēng)、理氣多種治法，攻補(bǔ)兼施、寒熱并用、陰陽氣血共調(diào)，也是“大方”的典型應(yīng)用[17]；補(bǔ)土派的李東垣其組方的藥味也較多，如臨床常用的清暑益氣湯有17味組成，升陽益胃湯由16味組成，中滿分消湯也有21味，均是藥味較多的方劑，雖然組方相對(duì)較大，但其組合有序，配伍嚴(yán)謹(jǐn)。目前仍在臨床使用的大方還有很多，如安官牛黃丸，蘇合香丸等在危急重證上使用，化癓回生丹常被臨床用于腫瘤的治療，均是復(fù)法大方在臨床治療中的具體運(yùn)用[18]。曹師認(rèn)為，腫瘤疾病病機(jī)復(fù)雜，如表里同病，寒熱錯(cuò)雜，或虛實(shí)相兼，或新病又兼宿疾等，此時(shí)機(jī)械地使用一證一方，既失于變通，又藥力單簿，在臨床上往往不能滿足患者的需要，因此常需要組合運(yùn)用數(shù)種治法且處方藥味數(shù)目超過常規(guī)的復(fù)法大方，但臨床上大方組方需要全面掌握患者病情，統(tǒng)籌兼顧，才能解決疑難疾病，臨床上亦發(fā)現(xiàn)復(fù)方的功效往往并非單方功效簡(jiǎn)單疊加[19]。

3 使用藥性峻猛之藥

藥性峻猛如大寒、大熱、大辛、大苦或有毒之藥常應(yīng)用于危急重癥中邪氣較盛而正氣未虛者，前人稱“以毒攻毒”，常起到“毒藥起沉疴”的功效。曹師善用蟲類藥物治療性腫瘤，如全蝎、蜈蚣、水蛭、僵蠶、蟬蛻、斑蝥等，蟲類藥物為血肉有情之品，其藥性多峻猛強(qiáng)烈，尤善搜剔通絡(luò)，可入里入絡(luò)，其效或破或消，直達(dá)病所，使之力挽沉疴，攻克腫瘤之頑邪。正如吳鞠通謂：“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅(jiān)不破?！钡窍x類藥物不可久服，因?yàn)槠渌幮跃鸵讉龤?，一旦邪祛，得效即止，慎勿長(zhǎng)期服用。

4 臨床應(yīng)用大方注意事項(xiàng)

臨床上大方的使用符合腫瘤的病情需要，但是曹師認(rèn)為應(yīng)用大方時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：①藥味藥量要精準(zhǔn)，臨床上應(yīng)用大方治療腫瘤的組方過程中，對(duì)中藥藥味的選擇和藥量的把握一定不能脫離病、證及患者本身，切忌憑一時(shí)之勇簡(jiǎn)單粗暴的應(yīng)用大方，更不能亂用重劑，針對(duì)各證應(yīng)用的中藥一定要精當(dāng)準(zhǔn)確，同時(shí)注意彼此的協(xié)調(diào)平衡。辨證論治為中醫(yī)精髓所在，故此在大方的組方與應(yīng)用上，也要在中醫(yī)辨證論治的原則下進(jìn)行，在多病同患、多證相兼的惡性腫瘤治療中，遣方用藥時(shí)需要辨證論治結(jié)合辨病、辨體論治，來明確其病因、病機(jī)、病性，才能內(nèi)外詳察，見微知著，掌握疾病的主要矛盾和次要矛盾，根據(jù)患者錯(cuò)綜復(fù)雜的證候、癥狀及正氣盛衰、病邪深淺、體質(zhì)強(qiáng)弱來組合大方。②必須顧護(hù)脾胃，脾胃是后天之本，氣血生化之源，古人云：“有胃氣則生，無胃氣則死”。大方的劑量相對(duì)較大，大藥則藥性猛烈，若較長(zhǎng)時(shí)間服用，可能使脾胃受到損害，脾胃受損，就會(huì)影響后續(xù)的治療，嚴(yán)重時(shí)甚至可能終止治療。另外，由于某些中藥的特殊性，氣味甘寒燥烈、性能峻猛，可能藥力過猛導(dǎo)致敗傷胃氣。因此，在運(yùn)用大方時(shí)必須注意患者胃氣的保護(hù)，對(duì)脾胃納運(yùn)較差者，要盡量避免易損傷脾胃的中藥；其次，是在大方中適當(dāng)加入健運(yùn)脾胃的中藥，如陳皮、焦六曲、谷麥芽、砂仁等健脾和胃之品?？傊?，盡量顧護(hù)脾胃、保證脾胃功能健運(yùn)，則大方藥物能得到充分吸收利用，發(fā)揮出其應(yīng)有的療效。③中病即止，后續(xù)常方調(diào)理，當(dāng)患者病情穩(wěn)定時(shí)，臟腑氣血功能得逐漸恢復(fù)，就應(yīng)及時(shí)調(diào)整處方的組成，以免大方中的祛邪藥長(zhǎng)期使用損害加重脾胃負(fù)擔(dān)。如苦寒藥大量久用會(huì)損傷脾胃，理氣藥大量久用可導(dǎo)致耗氣動(dòng)氣，滋補(bǔ)藥大量過用會(huì)滋膩太過，阻礙脾胃的健運(yùn)，并產(chǎn)生新的陰陽失衡[20]；《素問·五常政大論》曰：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九。”大劑量中藥應(yīng)用即大毒治病，當(dāng)病十去其六，就可扭轉(zhuǎn)病勢(shì)，這時(shí)宜逐漸將“大毒”逐漸過渡到“常毒”的方劑，鞏固療效，有利于疾病的恢復(fù)。④注意心、肝腎功能，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度，大方、大藥臨床應(yīng)用過程中要觀測(cè)心、及肝腎功能等的變化，以防醫(yī)源性、藥源性疾病的發(fā)生。

結(jié) 語

腫瘤屬于臨床的疑難雜病，往往病情復(fù)雜、病情危重，常方難以截?cái)嗖?shì)，曹師通過詳察病因，細(xì)究病機(jī)，針對(duì)各病因病機(jī)給予相應(yīng)的治法，或投以藥性峻猛之劑，或?qū)δ骋惶匦е幍膭┝砍Ｒ?guī)地加大量的應(yīng)用，臨證不亂，沉著應(yīng)對(duì)，常獲良效。正所謂《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所言：“黃帝問曰：婦人重身，毒之如何？岐伯曰：有故無殞，亦無殞也”，“大方”在腫瘤疾病中的應(yīng)用正體現(xiàn)出了“有病則病當(dāng)之，無病則體受之”的道理。