曹慧，唐炳魁，張狀金，賀小林

湖南省衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院 湖南衡陽(yáng) 421001

絕 經(jīng) 后 骨 質(zhì) 疏 松 癥（Postmenopausal Osteoporosis，PMOP）是絕經(jīng)后婦女發(fā)生的一種代謝性骨病，主要是由于女性絕經(jīng)后，雌激素水平降低，導(dǎo)致骨吸收功能增強(qiáng)，出現(xiàn)低骨量和骨組織顯微結(jié)構(gòu)退行性變，極易發(fā)生骨折[1-2]。骨折危害巨大，可造成患者生活質(zhì)量下降，甚至死亡。隨著我國(guó)逐漸步入老齡化，本病的發(fā)病率逐年上升，已成為我國(guó)面臨的重要公共健康問(wèn)題[3]。治療PMOP的西藥很多[4-5]，雖有一定的治療作用，但存在起效慢，治療時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，患者往往難以堅(jiān)持。相對(duì)而言，中醫(yī)藥治療本病有一定的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)藥及中醫(yī)技術(shù)聯(lián)合西藥治療本病優(yōu)勢(shì)更加明顯，是現(xiàn)今醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)[6-7]。本研究將探討壯骨消痿湯聯(lián)合微創(chuàng)穴位埋線(xiàn)輔助治療PMOP的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 基于DXA骨密度測(cè)定診斷（參照原發(fā)性骨質(zhì)疏松指南[1]）。

1.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]。主癥：腰背疼痛；次癥：周身骨痛，下肢抽筋，步履艱難，腰膝酸軟無(wú)力，持重困難。主癥同時(shí)加2項(xiàng)兼癥即可診斷。

2 入組標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者為絕經(jīng)后婦女，自然絕經(jīng)1年以上，65歲≥年齡≥55歲；符合絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；知情同意，條件允許，愿意配合；入組前未用藥或停用鈣劑及相關(guān)中醫(yī)中藥治療時(shí)間＞6個(gè)月。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 患其他影響骨代謝疾病、長(zhǎng)期服用影響骨代謝的藥物及合并有心肝腎等重大疾病或精神疾病者；埋線(xiàn)部位有感染，嚴(yán)重水腫，心理不能耐受微創(chuàng)穴位埋線(xiàn)治療者；治療期間未按規(guī)定用藥，或加服其他藥物，無(wú)法判定療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

3 一般資料

選擇2019年8月—2020年8月就診于我院婦科及骨科門(mén)診的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，按病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，選取有效病例60例，按照隨機(jī)平行分組法隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組各30例。治療組年齡55～65歲，平均年齡（59.81±4.8）歲；身高（158.7±2.1）cm；體 重（57.2±5.2）kg；BMI（22.5±3.5）kg/㎡；絕 經(jīng)時(shí)間 4 ～ 15 年，平均（7.5±1.2）年 ；病程（4.8±1.3）年。對(duì)照組年齡55～64歲，平均年齡（59.25±4.2）歲； 身 高（158.1±1.9）cm； 體 重（57.7±5.4）kg；BMI（22.2±3.2）kg/m2；絕經(jīng)時(shí)間 5～ 15年，平均（7.4±1.1）年；病程（4.6±1.2）年。2組患者年齡、身高、體重、BMI、絕經(jīng)時(shí)間、病程等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

4 治療方法

4.1 對(duì)照組 予利塞膦酸鈉片（昆明積大制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20080119，規(guī)格：5mg/片，12片/盒）1片，1次/d，早前餐服用+碳酸鈣D3片[惠氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950029，規(guī)格：碳酸鈣1.5g（元素鈣600mg）+維生素D3125國(guó)際單位/片]1片，1次/d，連續(xù)服用3個(gè)月為1個(gè)療程。

4.2 治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，給予壯骨消痿湯內(nèi)服加微創(chuàng)穴位埋線(xiàn)治療。壯骨消痿湯具體方藥組成：龜甲膠20g，鹿角膠20g，當(dāng)歸15g，熟地黃15g，枸杞子10g，懷山藥 10g，杜仲 10g，懷牛膝 10g，淫羊藿 15g，補(bǔ)骨脂 10g，川芎 10g，延胡索 10g，香附 10g，澤瀉 10g，甘草6g。為方便長(zhǎng)期應(yīng)用，由衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院中藥房制劑室處理，制成水蜜丸，每丸約重10g，1丸/次，3次/d，連續(xù)服用3個(gè)月為1療程。微創(chuàng)穴位埋線(xiàn)方法：完善血常規(guī)、凝血功能等相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，取穴：腎俞、脾俞、肝俞、關(guān)元、氣海、三陰交、血海、太溪、委中、足三里、陽(yáng)陵泉。根據(jù)穴位部位選擇合適體位（腹部、四肢的穴位宜選用仰臥位，腰背穴位宜用俯臥位），消毒鋪巾后，助手放置好線(xiàn)體，術(shù)者持埋線(xiàn)針，將針刺入皮下至適宜深度，將線(xiàn)體完全植入穴位內(nèi)，退出埋線(xiàn)針，壓迫止血后貼輸液貼。1月1次，連續(xù)3次為1個(gè)療程。

5 觀察指標(biāo)

5.1 中醫(yī)證候評(píng)分 觀察記錄2組治療前后中醫(yī)證候積分，得分越高表明證候越嚴(yán)重，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 中醫(yī)證候量化分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]

5.2 骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物 清晨空腹抽肘靜脈血，采用放射免疫法，查治療前后血清堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、血清 I型膠原 N-端前肽（type I procollagen N-terminal propeptide，PINP）的水平。測(cè)清晨空腹尿鈣／肌酐比值（ratio of urine calcium to creatinine，UCa/Cr）。

5.3 血清性激素 清晨空腹抽肘靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光法，測(cè)定治療前后血清雌二醇（estradiol，E2）、促卵泡生成素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing水平。

5.4 骨密度 治療前后，采用雙能X線(xiàn)骨密度儀，測(cè)量腰椎L1-4的骨密度值，取平均值。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，P＜O.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

療效觀察

1 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]。以臨床常見(jiàn)證候積分值變化率為主要療效指標(biāo)。按尼莫地平法計(jì)算。治愈：臨床癥狀、體征全部消失，證候積分減少≥90%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%，＜90%；有效：臨床癥狀、體征有改善，證候積分減少≥30%，＜70%；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)、體征無(wú)改善，證候積分減少＜30%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 2組患者治療后的臨床療效有明顯差異，治療組有效率為86.7%，顯著高于對(duì)照組有效率73.3%，組間療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.034，P=0.045），見(jiàn)表 2。

表2 2組患者臨床療效比較

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療后2組患者的中醫(yī)證候積分均降低，治療組患者的中醫(yī)證候積分顯著低于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（）

表3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（）

組別 例數(shù) 腰背疼痛 腰膝酸軟無(wú)力 下肢抽筋 步履艱難 持重困難治療組 治療前 30 2.56±0.65 2.34±0.33 2.21±0.55 2.36±0.83 2.12±0.47治療后 30 1.23±0.49 1.07±0.32 1.12±0.33 1.25±0.19 1.08±0.12對(duì)照組 治療前 30 2.48±0.55 2.41±0.26 2.16±0.37 2.43±0.67 2.24±0.53治療后 30 1.87±0.46 2.01±0.25 1.76±0.15 1.66±0.43 1.78±0.32

2.3 2組治療前后骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平比較 治療后，2組患者的ALP、PINP均升高，尿Ca/Cr均降低，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表4 2組治療前后骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平比較

2.4 2組治療前后血清性激素水平比較 治療后，2組患者的FSH和LH均有降低，E2升高，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后血清性激素水平比較

2.5 2組治療前后骨密度（腰椎L1-4）比較 治療后，2組患者的骨密度均未發(fā)生明顯改變，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 6。

表6 2組治療前后骨密度（腰椎L1-4）比較（）

表6 2組治療前后骨密度（腰椎L1-4）比較（）

組別 例數(shù) 治療前/g·cm-2 治療后/g·cm-2治療組 30 0.695±0.112 0.703±0.114對(duì)照組 30 0.696±0.113 0.701±0.112

討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的發(fā)生以腎虛為主，同時(shí)與肝脾不足，血瘀密切相關(guān)，治療強(qiáng)調(diào)標(biāo)本同治，以補(bǔ)腎健脾，強(qiáng)筋健骨，活血通絡(luò)為治療大法。本研究采用的壯骨消痿湯是衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院名老中醫(yī)賀小林的經(jīng)驗(yàn)方，本方重用龜鹿二膠為君，兩者均為血肉有情之品，龜板性平，甘寒，偏于滋腎陰；鹿角膠性甘，咸溫，善于補(bǔ)腎陽(yáng)，二藥合用，補(bǔ)陰陽(yáng)，生氣血，益精髓，共養(yǎng)督任二元。當(dāng)歸、熟地、枸杞子滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血補(bǔ)血，淫羊藿、補(bǔ)骨脂、杜仲補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨。在補(bǔ)陰藥中配伍補(bǔ)陽(yáng)藥，取陰生陽(yáng)長(zhǎng)之意。懷山藥健脾補(bǔ)腎，益氣養(yǎng)陰。川芎、香附、延胡索活血化瘀，行氣止痛，標(biāo)本同治，行中有補(bǔ)，補(bǔ)而不滯。上藥共為臣藥。澤瀉利水滲濕泄熱，使本方補(bǔ)而不膩。懷牛膝不僅能補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，活血通經(jīng)，又能利水通淋，引藥下行，使藥效直達(dá)病處，共為佐藥。甘草為使，調(diào)和諸藥。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，龜鹿二膠兩者配伍能夠促進(jìn)骨細(xì)胞I型膠原的合成，促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖[11]；淫羊藿總黃酮具有促進(jìn)骨形成和抑制骨吸收的雙重活性[12]；補(bǔ)骨脂具有雌激素樣，能夠調(diào)控骨形成和骨吸收[13]；杜仲可以提高雌激素水平，調(diào)節(jié)骨代謝相關(guān)細(xì)胞因子，促進(jìn)骨素生成[14]；牛膝能有效抑制骨吸收亢進(jìn)，提高骨代謝能力，還可改善骨骼抗壓狀況和骨密度[15]。本研究采用的微創(chuàng)穴位埋線(xiàn)療法是一種新興的穴位刺激療法[16]。它是以中醫(yī)臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血理論為指導(dǎo)，以傳統(tǒng)穴位埋線(xiàn)法為基礎(chǔ)，采用新型埋線(xiàn)針，將可吸收線(xiàn)埋入穴位，利用線(xiàn)體對(duì)穴位的持續(xù)刺激作用治療疾病的一種創(chuàng)新性臨床技術(shù)[17]。近年來(lái)隨著相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究的開(kāi)展，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)穴位埋線(xiàn)具有調(diào)控神經(jīng)反射，改善局部循環(huán)，抑制炎性因子釋放，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，改善機(jī)體代謝，增強(qiáng)人體免疫力的作用[18]。有研究表明[19]，穴位埋線(xiàn)可以提高機(jī)體E2水平，緩解PMOP患者的疼痛癥狀，并能提高骨密度值。我院所選穴位主要為腎經(jīng)，膀胱經(jīng)，脾經(jīng)，胃經(jīng)，任脈腧穴，主要作用以補(bǔ)腎健脾，強(qiáng)筋健骨為主[20]。與傳統(tǒng)埋線(xiàn)法及普通針刺比較，微創(chuàng)穴位埋線(xiàn)療法具有操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，痛苦少，不良反應(yīng)低，治療間隔時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，患者易于接受，適宜臨床應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，治療組的有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示本方案治療PMOP比單用西藥治療更具優(yōu)勢(shì)，具有臨床應(yīng)用性。治療組患者的中醫(yī)證候積分顯著低于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示本方案在改善中醫(yī)癥狀方面較有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)反映了中醫(yī)善從整體進(jìn)行調(diào)節(jié)，除治療主證外，對(duì)一些伴隨癥狀的改善亦有臨床意義。治療組的骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物，性激素改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示本方案治療PMOP的作用機(jī)制，可能與改善性激素水平，促進(jìn)骨形成抑制骨吸收有關(guān)。

綜上所述，壯骨消痿湯聯(lián)合微創(chuàng)穴位埋線(xiàn)輔助治療PMOP臨床療效確切，操作簡(jiǎn)便，是一種適合PMOP的治療方案，值得臨床推廣，后續(xù)仍需繼續(xù)擴(kuò)大樣本量及觀察時(shí)間證明本治療方案在減少PMOP復(fù)發(fā)、骨折及改善骨密度值等方面是否有其優(yōu)勢(shì)。