婁文鳳，張 寧，袁麗莎1,

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102）

藏象學說是研究人體臟腑組織器官形態(tài)結構、生理功能、病理變化及其相互關系的學說，是中醫(yī)學理論體系的核心，它認為人體是以五臟為中心，六腑相配合，氣血津液為物質基礎，經(jīng)絡內(nèi)外相連所構成的五個功能活動系統(tǒng)[1]，其中將心、肝、脾、肺、腎合稱為五臟，其概念是形態(tài)與功能的綜合概念，不僅具有解剖學意義，更重要的是人體整體的功能模型，以顯現(xiàn)于外的功能現(xiàn)象和聯(lián)系為基礎來確定臟腑的概念，因而不能與現(xiàn)代解剖學的同名臟器完全等同[2]。《素問·五藏別論篇》言：“五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實。”[3]從形象上看，五臟屬于實體性器官；從功能上看，五臟生化和貯藏氣血、津液、精氣等精微物質，主持復雜的生命活動。

現(xiàn)代醫(yī)學中的甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌實體器官，它分泌和儲存甲狀腺激素，從而促進機體生長發(fā)育和新陳代謝，無論是從形象上還是功能上，其都符合五臟定義的范疇。筆者通過查閱資料后發(fā)現(xiàn)甲狀腺與腎臟功能系統(tǒng)有著微妙而不可分割的關聯(lián)，故將其論述如下。

1 形態(tài)結構相似，循經(jīng)相連

藏象，又作臟象。藏，指藏于體內(nèi)的臟器；象，釋義有二，其一指臟腑的解剖形態(tài)，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》云：“象者，像也。論臟腑之形象，以應天地之陰陽也?！盵4]

1.1 形態(tài)結構相似 《醫(yī)貫·內(nèi)經(jīng)十二官論》謂：“腎有二，精之居也，生于脊齊十四椎下，兩旁各一寸五分，形如豇豆，相并而曲附于脊外，有黃脂包裹，里白外黑?！盵5]古籍文獻中對腎形態(tài)結構的描述大致類似[6-7]：腎位于脊柱兩側，左右各一，右微下，左微上；外形如豇豆，外有黃脂包裹，有上下兩條系帶?，F(xiàn)代解剖醫(yī)學中[8]，甲狀腺由左右兩葉、峽部組成，左右葉形如錐體（右葉稍大），位于頸部甲狀軟骨的下方，氣管兩旁。甲狀腺具有兩層被膜，外層甲狀腺囊由頸深筋膜構成，內(nèi)層纖維囊是腺本身的被膜，直接貼覆在腺組織的表面。甲狀腺由甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈各一對供給血液。二者皆藏于體內(nèi)，位于人體正中線的兩旁，腎有左右兩枚，甲狀腺有左右兩葉之分；且兩者外觀類似，皆有被膜包裹，腎各有兩條系帶，上系于心，下趨脊下大骨，而甲狀腺左右葉各有上下兩條動脈，供應血流。

1.2 循經(jīng)相連《針灸大成·卷六》指出：“脈起小指之下……其直行者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨俠舌本。”[9]足少陰腎經(jīng)起于足小趾之下，斜向足心出于舟骨粗隆下，沿內(nèi)踝后向上行于腿肚內(nèi)側，經(jīng)股內(nèi)后緣，通過長強屬于腎臟，聯(lián)絡膀胱，其分支向上通過肝和橫膈，進入肺中，沿著喉嚨，挾于舌根部。甲狀腺現(xiàn)代解剖位置位于人體的咽喉部，恰恰為腎經(jīng)循行所過之處，經(jīng)絡將之與腎系相連。

2 生理功能相仿

象，另外之義為臟腑的生理、病理表現(xiàn)于外的征象，類似于現(xiàn)代醫(yī)學中的癥狀和體征[10]。《素問·六節(jié)藏象論篇》云：“象，謂所見于外，可閱者也?！盵3]《類經(jīng)·藏象類》言：“象，形象也。藏居于內(nèi)，形見于外，故曰藏象?！盵11]“象”是“藏”的外在反映，“藏”是“象”的內(nèi)在本質，兩者結合是生命本質與現(xiàn)象的統(tǒng)一。

2.1 腎藏精與甲狀腺功能 腎具有貯存、封藏人身精氣的作用，主生長發(fā)育和生殖。腎中之精來源于先天之精，接受后天之精的不斷充養(yǎng)，同時又輸送精氣于五臟六腑?！垛蒙⒂洝吩疲骸拔迮K六腑之精，腎實藏而司其輸泄，輸泄以時，則五臟六腑之精相續(xù)不絕?！盵12]腎將所藏之精氣，供給于五臟六腑，使各臟腑發(fā)揮正常的生理功能，各司其職。甲狀腺可儲存、分泌、釋放甲狀腺激素（thyroid hormones，TH），幾乎所有組織的正常功能都需要TH[13]，而這一生理現(xiàn)象與腎輸送精氣于五臟六腑的過程和作用有不謀而同之意。

腎精有促進機體生長、發(fā)育和生殖的作用?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈费裕骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更……八八，則齒發(fā)去?！盵3]人的生命過程隨著腎中精氣的盛衰而變化，腎精充實則會有齒更發(fā)長、筋肉充盛等一系列機體生長發(fā)育之象；腎中精氣逐漸充盛，到一定年齡會促進機體產(chǎn)生天癸，使機體具備生殖能力?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺分泌的TH不僅可以通過負反饋調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-甲狀腺軸，還可以通過調(diào)節(jié)其受體來促進機體的組織分化、生長發(fā)育，TH可促進大腦的發(fā)育成熟、骨骼和牙齒的發(fā)育[14-16]；同時甲狀腺濾泡旁細胞可分泌甲狀腺降鈣素（calcitonin，CT），調(diào)節(jié)機體的骨代謝，抑制破骨細胞的生成，增強成骨過程，緩解骨質疏松[17]。甲狀腺對于維持正常的生殖亦很重要，TH不足時可引起女性月經(jīng)紊亂、不孕，甲狀腺功能紊亂不僅影響女性的生殖，同樣會對男性產(chǎn)生不利影響，會導致勃起功能障礙，精子形態(tài)、運動異常等[18-19]。隨著年齡的增長，腎精虧虛，可出現(xiàn)形體的衰弱，發(fā)墮齒落，行動遲緩等表現(xiàn)，相關調(diào)查顯示，甲狀腺激素水平與老年衰弱具有相關性[20]，全球范圍內(nèi)觀察到甲狀腺功能減退的發(fā)病率和患病率均隨著年齡的增長而增加[21]。

腎精亦參與血液的生成?！毒霸廊珪ぱC》云：“血即精之屬也，但精藏于腎，所蘊不多，而血富于沖，所至皆是。”[22]相同的是，研究發(fā)現(xiàn)生理濃度的TH是維持正常造血功能的必需品，可增強促紅細胞生成素的生血作用，亦有參與血液生成的作用[23]。

2.2 腎主水液與甲狀腺功能 腎主持和調(diào)節(jié)人體水液代謝。在水液代謝過程中，腎的蒸騰氣化作用使肺、脾、膀胱等臟腑發(fā)揮各自的生理功能，若腎氣化不利或開闔失度，則會引起水液代謝障礙，可見水腫等表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學理論中TH有利鈉排水的作用，當甲狀腺功能減退TH分泌不足時，黏蛋白大量積聚于皮下，吸附水分和鹽類，會出現(xiàn)特征性的黏液性水腫[24]，由此可見，甲狀腺亦具備調(diào)節(jié)水液代謝的功能。

2.3 腎主一身陰陽與甲狀腺功能 腎為五臟六腑之本，藏真陰而寓元陽。腎氣為腎精所化生之氣，實指腎臟精氣所產(chǎn)生的生理功能，又根據(jù)生理功能的表現(xiàn)概括為腎陰和腎陽兩個方面?！毒霸廊珪髦忆洝っT余義》言：“命門為元氣之根，為水火之宅。五臟之陰氣，非此不能滋。五臟之陽氣，非此不能發(fā)?！盵22]其義為五臟六腑之陰，非腎陰不能滋助；五臟六腑之陽，非腎陽不能溫養(yǎng)。其中，腎陰，對機體各臟腑組織起著滋養(yǎng)、濡潤作用；腎陽，對機體各臟腑組織起著推動、溫煦作用。

TH可提高組織的耗氧量，使產(chǎn)熱增加，加速糖和脂肪的分解代謝，促進胃腸蠕動和消化吸收功能，功同腎陽推動、溫煦的作用。林蘭提出甲狀腺的生理功能為“助肝疏泄，助腎生陽”，認為甲狀腺有生發(fā)陽氣和推動陽氣運行的作用[25]。目前研究中通常使用抗甲狀腺藥物誘導大鼠甲狀腺功能減退來制造腎陽虛模型[26]；生理量的TH可增加蛋白質的合成，使機體呈氮的正平衡，同時維持正常的礦物質、維生素代謝等[24]，猶如腎陰滋養(yǎng)、濡潤的作用，研究發(fā)現(xiàn)陰虛證時體內(nèi)TH合成分泌功能紊亂[27]。甲狀腺功能正常狀態(tài)下，分泌適量的TH作用于機體各個組織，維持機體狀態(tài)的平衡，而腎主一身之陰陽，平衡機體處于“陰平陽秘”的狀態(tài)下，兩者的生理功能對于機體的平衡有大同小異之妙。

3 病理表現(xiàn)類似

甲狀腺與腎不僅生理功能相仿，病理表現(xiàn)也具有一定的同質性。腎為水火之臟，陰中有陽，其病則主要表現(xiàn)為水火陰陽失調(diào)，而腎病多虛證，一般多為陽虛、陰虛和腎精不足。

3.1 腎陽虛損與甲狀腺疾病 腎陽虛損表現(xiàn)為全身的生理機能衰退、水液氣化功能障礙、脾胃生化水谷精微功能紊亂和生殖功能衰退等，臨床可見畏寒肢冷、精神萎靡、乏力、嗜睡、面色白光白、浮腫、腰膝酸軟而痛、舌淡胖苔白、脈沉弱，或見心悸咳喘，或見男子陽痿、女子宮寒不孕等表現(xiàn)。而甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（又稱橋本氏甲狀腺炎）、亞急性甲狀腺炎后期等甲狀腺疾病的臨床表現(xiàn)與腎陽虛損的癥狀相差無幾，其病理機制多為多種病因導致的TH合成和分泌減少或組織作用減弱導致的全身代謝減低，而臨床中甲減多從腎陽論治[28]。諸多研究表明使用溫腎助陽法可以治療多種甲狀腺疾病，其中，劉麗麗[29]發(fā)現(xiàn)溫補腎陽中藥配合小劑量左甲狀腺素鈉片（商品名：優(yōu)甲樂）較單純使用優(yōu)甲樂治療甲狀腺功能減退癥在改善中醫(yī)證候、甲狀腺功能、血脂水平等方面及治療效果更優(yōu)；張曉珂等[30]發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)西藥的基礎上聯(lián)合疏肝健脾溫腎方治療橋本氏甲狀腺炎較單純西藥治療效果顯著。

3.2 腎陰虧虛與甲狀腺疾病 腎陰虧虛則形體臟腑失其滋養(yǎng)，精髓陰血日益不足，腎陽無制則亢而為害。陰液精血虧少，則見腰膝酸軟、乏力、形體消瘦、眩暈耳鳴、少寐，或女子經(jīng)少；陰虛火旺，則見五心煩熱或骨蒸潮熱、口干咽燥、顴紅、盜汗、舌紅少苔，若相火妄動，擾于精室，可見夢遺等?，F(xiàn)代醫(yī)學中甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）、橋本甲狀腺毒癥、甲狀腺癌等疾病的癥狀和體征與腎陰虧虛的病理表現(xiàn)類似，蔡小平提出從腎治療甲狀腺癌，在甲狀腺癌后期常采用天王補心丹加減方滋補心腎之陰進行治療[31]；劉延青等[32]認為甲亢應從腎論治，提出清腎養(yǎng)陰的治法；黃江榮等[33]發(fā)現(xiàn)，滋補腎陰的六味地黃丸可以明顯改善甲亢患者的癥狀和體征，減少基礎代謝率和耗氧量。

3.3 腎精不足與甲狀腺疾病 腎所藏之精是生命的基礎，小兒腎精不足則會身材矮小，智力和動作發(fā)育遲緩，鹵門遲閉，骨骼痿軟；而甲狀腺功能減退始于胎兒或新生兒者稱呆小病，起病于青春期發(fā)育前兒童者稱幼年型甲減，兩者的臨床表現(xiàn)與小兒腎精不足證相同，患兒體格、智力發(fā)育遲緩、表情呆鈍、前后囟增大且關閉延遲、四肢粗短、行走晚、骨骼、牙齒、性器官發(fā)育延遲；成人腎精不足可引起早衰、發(fā)脫齒搖、耳鳴耳聾、健忘恍惚、動作遲緩、足痿無力、精神呆鈍等，其與成人型甲狀腺功能減退的癥狀極為相似?？蒲泄ぷ髡咴趧游锬Ｐ椭邪l(fā)現(xiàn)，先天性甲狀腺功能減退大鼠學習能力較差，出生時切除甲狀腺的成年大鼠表現(xiàn)出行為障礙，甲狀腺功能減退的大鼠比未治療的對照組大鼠學習能力差，且在實驗過程中犯了更多的錯誤[34]，由此可見甲狀腺的缺失或者功能的減退與腎精不足證在臨床表現(xiàn)和體征中存在很多共同之處。

4 結語

綜上所述，筆者以中醫(yī)經(jīng)典藏象理論學說為基礎，結合現(xiàn)代醫(yī)學研究成果及各臨床醫(yī)家治療經(jīng)驗，從“象”而論，在形態(tài)結構、生理功能和病理表現(xiàn)等方面分析甲狀腺與五臟中腎之間存在的密切關系，可將現(xiàn)代醫(yī)學中的甲狀腺歸屬于中醫(yī)學理論中腎臟功能系統(tǒng)，為整體認識甲狀腺及辨治甲狀腺疾病提供了理論參考依據(jù)。中醫(yī)學理論體系中除藏象學說外，還包括哲學理論，如陰陽學說、五行學說等其他學說，筆者僅從單一學說論述了兩者的關系，其后可繼續(xù)深入思考研究，補充討論現(xiàn)代醫(yī)學與中醫(yī)學理論體系中相對應的關系，促進中西醫(yī)理論融合貫通、發(fā)展完善。