邢濤，喬小萬，趙繼榮

(1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是骨科常見病、多發(fā)病，主要臨床表現(xiàn)為腰部疼痛和一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛、麻木等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。近年來隨著人們生活、工作方式的變化，其發(fā)病率顯著增加，呈年輕化趨勢。目前治療該病的方法主要包括非手術(shù)和手術(shù)療法兩大類，其中手法、藥物口服、理療、針藥結(jié)合等非手術(shù)療法仍是治療LDH的首選方法[2]。對于病程初期尚無手術(shù)指征的LDH患者，采用手法治療可以迅速緩解疼痛，且費用低廉。中醫(yī)學認為LDH的發(fā)生與“骨錯縫，筋出槽”關(guān)系密切，因此診治LDH時要遵循“筋骨并重”的理論。脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法治療LDH，在理筋整復(fù)的同時，手法的力量能夠作用于椎體、關(guān)節(jié)突等骨性結(jié)構(gòu)而達到“骨正筋柔”的治療目的，具有“筋骨并重”的治療特點，充分發(fā)揮了手法治療LDH的優(yōu)勢。本文基于“筋骨并重”理論，對脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法在腰椎間盤突出癥治療中的應(yīng)用進行了探討。

1 “筋骨并重”理論概述

“筋骨并重”理論作為中醫(yī)骨傷學科重要的指導(dǎo)思想之一，具有悠久的歷史，經(jīng)過歷代醫(yī)家的繼承、創(chuàng)新，在現(xiàn)代醫(yī)學高度發(fā)達的今天仍具有重要的指導(dǎo)意義?！敖睢薄肮恰蓖瑢僦嗅t(yī)“五體”，“筋束骨、骨張筋”，筋與骨關(guān)系密切，兩者相互依存、相互為用。早在《靈樞·經(jīng)脈》就有“骨為干……筋為剛”的注述，此論述闡述了筋骨在功能上相互配合的關(guān)系，骨骼支撐機體，而筋能約束骨骼，骨骼在其約束下使機體剛勁堅韌[3]?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸白诮钪魇嵌P(guān)節(jié)也”，其中“主束骨”指宗筋具有約束、連綴骨的作用，而“利關(guān)節(jié)”指筋在“主束骨”的前提下具有司人體運動的功能[4-5]?！端貑枴の迮K生成》曰：“諸筋者皆屬于節(jié)”[6]，說明筋具有連接和約束關(guān)節(jié)、維持肢體活動的功能[7]。隋代醫(yī)家巢元方尤為推崇“筋骨同治，筋骨并重”的治療理念，最早提出了筋骨辨證[8]。清代醫(yī)家吳謙在系統(tǒng)總結(jié)前人治療筋骨病的基礎(chǔ)上對“筋骨并重”理論做了進一步的研究，并以“筋骨并重”為指導(dǎo)思想撰寫了經(jīng)典著作《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》。該書對手法治療骨傷科疾病做了較為系統(tǒng)的闡述，進一步奠定了“筋骨并重”理論在治療骨傷科疾病中的指導(dǎo)作用[9-10]。隨著“筋骨并重”理論的不斷創(chuàng)新發(fā)展，其在防治慢性筋骨病中發(fā)揮著越來越重要的理論指導(dǎo)作用[11-12]。

2 中醫(yī)學對LDH發(fā)病機制的認識

《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“骨肉相連，筋可束骨……諸筋從骨，連續(xù)纏固，手所以能攝，足所以能步，凡闕運動，罔不順從”[13]。生理狀態(tài)下，筋骨連接形成統(tǒng)一的人體支撐系統(tǒng)，“筋”與“骨”處于動態(tài)平衡狀態(tài)，即“筋骨平衡”；反之，“筋”與“骨”力學平衡失調(diào)，則會引起諸如LDH等以損傷、退行性病變?yōu)橹鞯穆越罟羌膊14]。中醫(yī)學將LDH歸屬于“痹病”等范疇，認為其發(fā)病與“筋”關(guān)系密切。有關(guān)“筋”的循行，在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學中有“著于脊”“循脊內(nèi)”等屬絡(luò)關(guān)系的描述。現(xiàn)代醫(yī)學則認為“著于脊”的“筋”隸屬于韌帶、肌腱、肌肉等結(jié)構(gòu)[15]，這些附著結(jié)構(gòu)在維持脊柱生物力學平衡方面發(fā)揮著重要的作用。腰背部疼痛、活動受限、下肢放射痛等這些LDH的典型表現(xiàn)與“髀不可以曲，腘如結(jié)，腨如裂……是主筋所生病者……項、背、腰、尻、腘、腨、腳皆痛，小趾不用”“小趾支跟腫痛，腘攣，脊反折”等經(jīng)筋疾病的表現(xiàn)相吻合。當“筋”發(fā)生病變時，勢必會對人體氣、血、津、液等物質(zhì)的正常運行產(chǎn)生影響，隨著“筋”病的進一步發(fā)展，血不能行則聚而為瘀、液不能化則凝而成痰，這些病理產(chǎn)物相互聚集可形成條索、結(jié)節(jié)狀的“筋結(jié)”，而這些“筋結(jié)”可進一步阻礙氣血運行并對附著于脊柱的“筋”形成壓迫，使“筋”發(fā)生痙攣。正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所載“一經(jīng)上實下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通”。腰椎椎體、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等骨性結(jié)構(gòu)在痙攣組織的牽拉下，久之會出現(xiàn)移位、旋轉(zhuǎn)、不穩(wěn)等改變，打破椎體、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等骨組織之間的動態(tài)平衡，導(dǎo)致脊柱關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的改變，從而發(fā)生“骨錯縫”。“骨錯縫”對附著于脊柱的“筋”的應(yīng)力傳導(dǎo)產(chǎn)生影響，長期應(yīng)力失衡使韌帶等“筋”發(fā)生剝離、撕裂、松弛等改變，出現(xiàn)“筋出槽”，進一步影響骨骼穩(wěn)定性[16-17]?？梢?，“筋骨失衡”是導(dǎo)致LDH發(fā)生的主要機制。中醫(yī)學認為LDH的發(fā)生與臟腑內(nèi)在病變、外感邪氣也有關(guān)。中醫(yī)學認為“腎主骨”“肝主筋”，而筋骨系統(tǒng)生理作用的正常發(fā)揮與肝腎二臟關(guān)系密切[18-19]。腎封藏五藏之精，腎精生化骨髓，對骨的充實與濡養(yǎng)有著重要作用，主導(dǎo)著骨的生長發(fā)育及其生理功能的發(fā)揮。肝藏血，血養(yǎng)筋，肝之氣血充盛，筋得以濡養(yǎng)，則筋力強健，運動靈活。若肝腎虧虛，則筋骨失養(yǎng)，筋不束骨，關(guān)節(jié)失穩(wěn)，腰椎屈伸不利，久之導(dǎo)致腰椎間盤退行性變的發(fā)生。《雜病源流犀燭·腰臍病源流》記載“腰痛，精氣虛而邪客病也……腎虛其本也，風、寒、濕、熱、痰飲、氣滯血瘀閃挫其標也，或從標，或從本，貴無失其宜而已”[20]，此論述將“腰痛”的病機歸納為肝腎虧虛為本，感受外邪及跌仆閃挫為標。由此可知，中醫(yī)學認為“筋骨失衡”是導(dǎo)致LDH發(fā)生的形態(tài)學基礎(chǔ)，肝腎虧虛導(dǎo)致的“筋骨失養(yǎng)”是筋骨系統(tǒng)內(nèi)在穩(wěn)態(tài)的失衡，而外感邪氣、跌撲閃挫等因素是導(dǎo)致LDH發(fā)生的外因[21]。因此，臨床上采用手法施治LDH時不僅要恢復(fù)“筋骨平衡”，還應(yīng)注重補益肝腎、預(yù)防外感邪氣等。

3 脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法治療LDH的作用機制

中醫(yī)學所講的“筋”包括肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等具有生物力學性能的多種纖維結(jié)構(gòu)[22]。中醫(yī)學認為“屈伸行動，皆筋為之”，肌肉、韌帶等“筋”對骨骼系統(tǒng)的約束作用減弱，可引發(fā)腰椎不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂等“骨”系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的失衡，進而導(dǎo)致LDH的發(fā)生?；贚DH的核心病機——“骨錯縫”“筋出槽”“筋骨失衡”，脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法通過對背部、脊柱施加旋轉(zhuǎn)力，使患椎椎間隙及纖維環(huán)、椎間韌帶發(fā)生旋轉(zhuǎn)、牽拉，從而對突出的髓核產(chǎn)生周邊壓力，使突出物易于回納；以恒定速度旋轉(zhuǎn)脊柱，并以患椎棘突偏歪側(cè)的后關(guān)節(jié)突為支點，向患椎棘突偏歪側(cè)的相反方向順勢撥動偏歪棘突，使位移的椎體恢復(fù)正常的解剖位置、錯縫的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)對位，從而可以調(diào)整椎間盤與脊神經(jīng)之間的相對位置關(guān)系，恢復(fù)脊柱正常的生物力學平衡，減輕或解除患者腰部疼痛、下肢放射痛等癥狀。此外，在恢復(fù)椎體、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等正常解剖結(jié)構(gòu)的同時，還應(yīng)理順“筋”，恢復(fù)“筋”的正常走行和雙側(cè)腰肌力量的平衡，從而緩解肌肉痙攣、消除肌肉勞損，達到“骨正筋柔”的治療效果，重新恢復(fù)“筋骨平衡”的生理狀態(tài)[23-26]。

4 脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法治療LDH的注意事項

采用脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法治療LDH時，應(yīng)以“辨證論治”為指導(dǎo)原則，根據(jù)患者年齡、病情、體質(zhì)等確定手法的力度、方向及療程等；手法操作前，應(yīng)先明確患者腰椎損傷部位、棘突偏歪方向及程度；手法操作前，還應(yīng)先對病變部位肌肉進行放松，以利于定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法的順利操作；復(fù)位過程中注意指導(dǎo)患者主動前屈并側(cè)彎脊柱，并叮囑患者放松肌肉；操作完成后，術(shù)者須用雙手拇指自上而下理順棘上韌帶及腰部肌肉，以達到理筋整復(fù)的作用，使與之相鄰的椎體棘突恢復(fù)正常解剖位置，從而恢復(fù)脊柱正常的內(nèi)外平衡[27]；整復(fù)手法必須定位準確，用力柔和，切忌粗暴。根據(jù)LDH的病因病機及解剖特點，運用脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法輔以前期的理筋整復(fù)，能更有針對性地理順病變節(jié)段椎旁軟組織，緩解肌肉痙攣，恢復(fù)椎體及椎間盤組織的內(nèi)外平衡，進而改善患椎的血液循環(huán)及神經(jīng)功能。但手法治療疾病的技巧不同，臨床療效也不同，誠如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》所言“蓋正骨者，須心明手巧，既知其病情，復(fù)善用夫手法……是則手法者，誠正骨之首務(wù)哉”[28]。只有通過大量的“手摸心會”，才能熟練掌握手法的操作技巧，才能真正領(lǐng)悟“機觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”的手法要訣[27]。

5 脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法治療LDH的禁忌證

臨床上運用此法治療LDH時應(yīng)嚴格把握其禁忌證，否則可能會導(dǎo)致嚴重的后果。禁忌證主要有：①影像檢查顯示存在腰椎滑脫或椎管狹窄者；②MRI檢查顯示為中央型腰椎間盤突出者；③體質(zhì)虛弱者以及妊娠期、哺乳期婦女；④合并嚴重的心腦血管、肝、腎等系統(tǒng)疾病者以及精神病患者；⑤診斷不明的急性脊柱損傷或伴有脊髓壓迫癥狀的不穩(wěn)定性脊柱骨折者；⑥腰椎腫瘤、結(jié)核患者；⑦合并嚴重感染者；⑧有嚴重腰椎創(chuàng)傷史和腰椎手術(shù)史者；⑨手法操作區(qū)域皮膚有病變者；⑩疑有出血傾向或凝血功能障礙者。另外，針對病情較重、非手術(shù)療法治療無效并符合手術(shù)指征者，應(yīng)及時根據(jù)患者病情選擇最佳方案進行手術(shù)治療[29-30]。

6 小 結(jié)

“筋”與“骨”在生理狀態(tài)下處于動態(tài)平衡之中，“筋束骨、骨張筋”；“筋骨失衡”則會出現(xiàn)“骨錯縫、筋出槽”，引起諸如LDH、骶髂關(guān)節(jié)紊亂等慢性筋骨疾病的發(fā)生[31]。采用脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法治療LDH時，要充分理解其發(fā)病機制，明確“筋”“骨”在LDH發(fā)生過程中的主次關(guān)系；在“筋骨并重”理論指導(dǎo)下辨證施術(shù)，注重理筋、正骨的內(nèi)在聯(lián)系，做到“筋骨并重”，使“筋柔骨正”，達到“筋骨并治”的目的；同時，注重“筋骨”與臟腑氣血之間的關(guān)系，注重補益肝腎；此外，還應(yīng)注意因勢利導(dǎo)、因人而異、靈活掌握，做到手法力量深透、柔和、持久，以剛?cè)岵ㄟ_到理筋正骨之功，充分利用此手法“穩(wěn)、準、輕、巧”的特點達到解除患者病痛的目的。