張碧文

(仙居縣人民醫(yī)院，浙江 仙居 317300)

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床上較為常見的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的3.92%，且多發(fā)于青壯年[1-4]。踝關(guān)節(jié)骨折常見類型為Lauge-Hansen分型[5]中的旋前外旋型和旋后外旋型，其中旋后外旋型骨折在踝關(guān)節(jié)骨折中占35%～72%[6-7]。對于旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折，臨床上多采用鋼板螺釘內(nèi)固定治療，但對于手術(shù)入路的選擇目前尚存爭議。為了比較腓骨入路與后外側(cè)入路鋼板螺釘內(nèi)固定治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療效和安全性，我們進(jìn)行了臨床觀察，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料以2018年1月至2019年4月在仙居縣人民醫(yī)院住院治療的旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對象。試驗方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《臨床診療指南：骨科分冊》中踝關(guān)節(jié)骨折的相關(guān)內(nèi)容擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：①踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、外翻畸形或功能障礙等；②有明顯外傷史；③骨折處局限性壓痛；④踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片顯示為旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡30～60歲；③均為Lauge-Hansen分型中旋后外旋型Ⅲ度、Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折；④病程<14 d；⑤同意參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并神經(jīng)、血管損傷者；②開放性骨折者；③合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；④病理性骨折者；⑤精神病患者；⑥合并影響踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的其他疾病者；⑦對手術(shù)不耐受者。

2 方 法

2.1 分組方法采用隨機(jī)數(shù)字表將符合要求的患者隨機(jī)分為腓骨入路組和后外側(cè)入路組。

2.2 手術(shù)方法

2.2.1腓骨入路組 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位。于外踝尖上方約12 cm處，向下沿腓骨后緣至外踝尖后弧向前下端做一切口，逐層切開皮膚、皮下組織，剝離骨膜，充分暴露外踝骨折端，切開腓骨肌上支持帶及腓骨部分腱鞘，向前牽開腓骨端的肌腱。將外踝骨折斷端前、后方游離，切斷腓骨前、后韌帶，游離外踝骨折遠(yuǎn)端并將其向外翻轉(zhuǎn)，充分暴露踝關(guān)節(jié)外側(cè)及脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)骨折。復(fù)位固定順序為后踝、外踝和內(nèi)踝，其中后踝固定用拉力螺釘固定，注意由后踝前外向后外方置入螺釘，以增強(qiáng)穩(wěn)定性；外踝骨折復(fù)位后，用腓骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定加壓鋼板固定；內(nèi)踝骨折復(fù)位后，用拉力螺釘加壓固定。

2.2.2后外側(cè)入路組 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取俯臥位。于外踝后緣與跟腱外側(cè)緣中間做一長8～11 cm的縱形切口，逐層切開皮膚、皮下組織。向前牽拉腓骨短肌，向后牽拉趾長屈肌，清除骨折端嵌頓的軟組織，暴露后踝、外踝骨折端。先復(fù)位后踝、外踝骨折，待骨折復(fù)位良好后，用克氏針臨時固定；后踝骨折取合適大小的松質(zhì)骨螺釘或T形鋼板對骨折塊進(jìn)行加壓固定，注意避免損傷神經(jīng)、血管，并確保關(guān)節(jié)面平整；外踝骨折用直徑3.5 mm的普通松質(zhì)骨螺釘垂直骨折端加壓固定，并以腓骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定加壓鋼板固定。再復(fù)位內(nèi)踝骨折，待復(fù)位滿意后用拉力螺釘加壓固定。待骨折復(fù)位固定滿意后，采用Cotton拉鉤試驗檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，若下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性欠佳，則采用全螺紋皮質(zhì)螺釘固定。最后，檢查踝關(guān)節(jié)活動度良好后，沖洗切口，放置負(fù)壓引流管，無張力縫合。

2.3 術(shù)后處理方法2組患者術(shù)后均用石膏托固定踝關(guān)節(jié)于背伸位1周；術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d，預(yù)防切口感染；術(shù)后第1天行足趾屈伸功能鍛煉；術(shù)后第2天，待引流量<30 mL拔除引流管；術(shù)后定期復(fù)查X線片，待X線片顯示骨折愈合后，開始扶雙拐地負(fù)重行走。

2.4 療效及安全性評價方法記錄并比較2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、住院時間、美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足評分[9]231-232、簡明健康狀況調(diào)查表(short form 36 health survey questionnaire，SF-36)評分[10]、綜合療效和并發(fā)癥發(fā)生情況。采用AOFAS踝與后足評分評價踝關(guān)節(jié)功能，滿分100分，得分越高表明患者的踝關(guān)節(jié)功能越好。采用SF-36評價生活質(zhì)量，滿分為100分，SF-36評分越高代表生活質(zhì)量越好。采用Mazur踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[9]213-216評價綜合療效，90～100分為優(yōu)、80～89分為良、70～79分為可、<70分為差。

2.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，2組患者性別、Lauge-Hansen分型、致傷原因、并發(fā)癥發(fā)生率的組間比較均采用χ2檢驗，年齡、受傷至手術(shù)時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、住院時間的組間比較及SF-36評分的組間、組內(nèi)比較均采用t檢驗，AOFAS踝與后足評分的比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，綜合療效的比較采用秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果后外側(cè)入路組和腓骨入路組各50例。2組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性(表1)。

表1 2組旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者基線資料

3.2 一般指標(biāo)2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；后外側(cè)入路組患者的骨折愈合時間短于腓骨入路組(表2)。

表2 2組旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者一般指標(biāo)

3.3 AOFAS踝與后足評分時間因素和分組因素存在交互效應(yīng)；2組患者的AOFAS踝與后足評分總體比較，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即存在分組效應(yīng)；手術(shù)前后不同時間點AOFAS踝與后足評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即存在時間效應(yīng)；2組患者的AOFAS踝與后足評分隨時間變化均呈上升趨勢，但2組的上升趨勢不完全一致；術(shù)前2組患者的AOFAS踝與后足評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月，后外側(cè)入路組患者的AOFAS踝與后足評分均高于腓骨入路組(表3)。

表3 2組旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者手術(shù)前后AOFAS踝與后足評分

3.4 SF-36評分術(shù)前2組患者的SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后12個月，2組患者的SF-36評分均高于術(shù)前，后外側(cè)入路組患者的SF-36評分高于腓骨入路組(表4)。

表4 2組旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者SF-36評分

3.5 綜合療效術(shù)后12個月，后外側(cè)入路組患者的綜合療效優(yōu)于腓骨入路組(Z=-3.226，P=0.001)，見表5。

表5 2組旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者綜合療效 單位：例

3.6 并發(fā)癥后外側(cè)入路組患者術(shù)后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)腫脹3例、切口感染2例，腓骨入路組患者術(shù)后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)腫脹7例、切口感染5例、腓骨肌腱炎2例。踝關(guān)節(jié)腫脹者，給予踝關(guān)節(jié)支具制動、甘露醇脫水后腫脹消退；切口感染者，給予充分清創(chuàng)和抗感染治療后感染得到控制；腓骨肌腱炎者，給予局部紅外線理療、外敷或口服消炎鎮(zhèn)痛類藥物等治療后肌腱炎得到控制。后外側(cè)入路組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于腓骨入路組(χ2=5.263，P=0.022)。

3.7 典型病例典型病例手術(shù)前后圖片見圖1、圖2。

圖1 旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折腓骨入路鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)前后影像學(xué)圖片

圖2 旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折后外側(cè)入路鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)前后影像學(xué)圖片

4 討 論

旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的損傷機(jī)制為足處于旋后位，距骨受到外旋的應(yīng)力，以內(nèi)側(cè)為軸，發(fā)生向外后方的旋轉(zhuǎn)移位，撞擊外踝，使之向外方脫位[11]。其主要臨床表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及外翻、內(nèi)翻畸形等。此類骨折若未及時得到有效治療，可引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、跖屈背伸受限等，嚴(yán)重影響患者正常生活和工作[12-16]。因此，治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折應(yīng)遵循維持踝關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定和促進(jìn)骨折愈合的原則。研究表明，當(dāng)發(fā)生旋后外旋型Ⅲ度、Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折時，脛骨后外側(cè)為主要損傷部位，經(jīng)腓骨入路或后外側(cè)入路均能較好地處理此處損傷[17-18]。

研究表明，相較于腓骨入路，采用后外側(cè)入路鋼板螺釘內(nèi)固定治療旋后外旋型Ⅲ度、Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折，能更好地維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定[19-20]。采用后外側(cè)入路手術(shù)時，醫(yī)生可在術(shù)中檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性和踝關(guān)節(jié)活動度。若發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性欠佳時，術(shù)中即可用全螺紋皮質(zhì)螺釘對其進(jìn)行固定，以維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示，后外側(cè)入路組骨折愈合時間短于腓骨入路組，說明后外側(cè)入路鋼板螺釘內(nèi)固定治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折可有效縮短骨折愈合時間。采用腓骨入路，需剝離筋膜皮膚，加之外翻外踝骨折塊容易導(dǎo)致骨質(zhì)部分丟失，破壞局部血供，而且外踝鋼板置于切口附近，不利于軟組織覆蓋骨折斷端，影響骨折愈合[21]。而采用后外側(cè)入路則無需損傷踝關(guān)節(jié)周圍韌帶，即可充分顯露后踝骨折部位，且切口處具備良好的軟組織覆蓋條件，利于骨折愈合。

患者踝關(guān)節(jié)骨折后，其踝關(guān)節(jié)功能受損，站立、行走、奔跑等能力下降，從而引起生活質(zhì)量下降[22-25]。本研究分別采用AOFAS踝與后足評分、SF-36評分評價患者的踝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，結(jié)果顯示后外側(cè)入路組患者AOFAS踝與后足評分、SF-36評分均高于腓骨入路組，說明后外側(cè)入路鋼板螺釘內(nèi)固定治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折能更好改善患者踝關(guān)節(jié)功能和提高其生活質(zhì)量。腓骨入路手術(shù)對踝關(guān)節(jié)的損傷較大，不利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。而后外側(cè)入路手術(shù)可有效避免損傷踝管內(nèi)神經(jīng)、血管，保護(hù)神經(jīng)、肌肉組織，不影響神經(jīng)對肌肉的支配，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[26]。此外，后外側(cè)入路組并發(fā)癥發(fā)生率低于腓骨入路組，說明后外側(cè)入路鋼板螺釘內(nèi)固定治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折較腓骨入路安全性高。腓骨入路切口緊鄰?fù)怩坠钦蹟喽思皟?nèi)植物表層，且翻轉(zhuǎn)外踝骨折需廣泛剝離或切斷周圍韌帶及筋膜，易引發(fā)軟組織水腫，影響踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。而后外側(cè)入路切口位于跟腱外緣與腓骨后緣中間，能通過肌間隙進(jìn)入顯露后踝，加之切口處軟組織條件較好，不易發(fā)生切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥[27]。

本研究結(jié)果顯示，相較于腓骨入路鋼板螺釘內(nèi)固定，后外側(cè)入路鋼板螺釘內(nèi)固定治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折，能更好地促進(jìn)骨折愈合、改善踝關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量，綜合療效好，安全性高。