盧承印，石淇允，張來(lái)福，王孝輝

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；3.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471002)

腕舟骨骨折是臨床常見(jiàn)骨折，約占腕部骨折的82%[1]。臨床常采用加壓螺釘固定治療腕舟骨骨折，具有創(chuàng)傷小、固定牢靠、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)[2]。但對(duì)于手術(shù)入路的選擇，目前仍存在爭(zhēng)議。掌側(cè)入路和背側(cè)入路是加壓螺釘固定治療腕舟骨骨折常見(jiàn)的2種入路。背側(cè)入路靠近腕舟骨近端，由舟骨近端向遠(yuǎn)端進(jìn)釘，植入螺釘位置更佳、固定更穩(wěn)定，但易造成近端橈動(dòng)脈分支損傷，影響骨折愈合[3-4]；掌側(cè)入路可有效避免損傷橈動(dòng)脈分支，保護(hù)腕舟骨血供，但從腕舟骨遠(yuǎn)端進(jìn)釘，技術(shù)要求高，且易發(fā)生螺釘固定不牢靠等并發(fā)癥[5]。國(guó)內(nèi)外已有較多比較掌側(cè)入路和背側(cè)入路加壓螺釘固定治療腕舟骨骨折的臨床研究，但其結(jié)論并不統(tǒng)一。為比較掌側(cè)入路和背側(cè)入路加壓螺釘固定治療腕舟骨骨折的療效和安全性，我們基于以往的相關(guān)臨床研究進(jìn)行了Meta分析，以期為今后的臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①?lài)?guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)；②研究對(duì)象為腕舟骨骨折患者；③掌側(cè)入路組采用掌側(cè)入路加壓螺釘固定治療，背側(cè)入路組采用背側(cè)入路加壓螺釘固定治療；④結(jié)局指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分、綜合療效優(yōu)良率、骨折不愈合率及其他并發(fā)癥發(fā)生率中的1項(xiàng)或多項(xiàng)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；②研究數(shù)據(jù)不完整，無(wú)明確的結(jié)局指標(biāo)或療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、The Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于掌側(cè)入路與背側(cè)入路治療腕舟骨骨折對(duì)比研究的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年10月。英文檢索詞包括scaphoid fracture、palmar、volar、dorsal等，中文檢索詞包括腕舟骨骨折、掌側(cè)、背側(cè)等。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取由2名研究人員分別根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，遇到分歧，由第3位研究者協(xié)助討論裁定；確定最終納入文獻(xiàn)并提取數(shù)據(jù)，提取內(nèi)容包括第1作者姓名、發(fā)表年份、研究類(lèi)型、樣本量、隨訪時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究人員對(duì)納入的研究獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究采用Jadad量表[6]評(píng)價(jià)，非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)[7]評(píng)價(jià)；出現(xiàn)分歧時(shí)，加入第3位研究者協(xié)助討論裁定。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用RevMan5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。首先對(duì)納入的各項(xiàng)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若各研究之間具有異質(zhì)性(I2≥50%)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析；若各研究之間不具有異質(zhì)性(I2<50%)，則采用固定效應(yīng)模型Meta分析。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分均以MD作為綜合效應(yīng)量，腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、橈偏、尺偏活動(dòng)度均以SMD作為綜合效應(yīng)量，綜合療效優(yōu)良率、骨折不愈合率、其他并發(fā)癥發(fā)生率均以O(shè)R作為綜合效應(yīng)量。Meta分析檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚情況。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果共檢索到316篇文獻(xiàn)，通過(guò)逐層篩選，最終納入17篇文獻(xiàn)，其中英文文獻(xiàn)6篇、中文文獻(xiàn)11篇，共涉及872例患者。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Jadad評(píng)分為2～5分，中位數(shù)2分。11項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的NOS評(píng)分為7～8分，中位數(shù)8分。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1手術(shù)時(shí)間 5項(xiàng)研究[14,16-19]比較了2組的手術(shù)時(shí)間，隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，掌側(cè)入路組和背側(cè)入路組手術(shù)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[I2=60%，MD=2.37，95%CI(-0.13,4.88)，P=0.060]。見(jiàn)圖1。

圖1 手術(shù)時(shí)間的Meta分析森林圖

2.3.2術(shù)中出血量 3項(xiàng)研究[14,17,21]比較了2組的術(shù)中出血量，隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，掌側(cè)入路組術(shù)中出血量少于背側(cè)入路組[I2=95%，MD=-4.63，95%CI(-8.64，-0.62)，P=0.020]。見(jiàn)圖2。

圖2 術(shù)中出血量的Meta分析森林圖

2.3.3骨折愈合時(shí)間 7項(xiàng)研究[14-18,21-22]比較了2組的骨折愈合時(shí)間，隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，掌側(cè)入路組骨折愈合時(shí)間短于背側(cè)入路組[I2=92%，MD=-2.42，95%CI(-4.19,-0.65)，P=0.007]。見(jiàn)圖3。

圖3 骨折愈合時(shí)間的Meta分析森林圖

2.3.4腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 5項(xiàng)研究[10-11,15-16,18]比較了2組的腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、橈偏、尺偏活動(dòng)度，固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，掌側(cè)入路組和背側(cè)入路組掌屈、背伸、橈偏、尺偏活動(dòng)度的組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[I2=40%，SMD=0.10，95%CI(-0.15,0.34)，P=0.440；I2=18%，SMD=-0.02，95%CI(-0.26,0.23)，P=0.880；I2=48%，SMD=-0.06，95%CI(-0.31,0.18)，P=0.610；I2=26%，SMD=0.17，95%CI(-0.08,0.41)，P=0.180]。見(jiàn)圖4。

圖4 腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的Meta分析森林圖

2.3.5Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分 8項(xiàng)研究[9-12,14,17-19]比較了2組的Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分，固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，掌側(cè)入路組和背側(cè)入路組Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[I2=0%，MD=-0.15，95%CI(-1.44,1.13)，P=0.820]。見(jiàn)圖5。

圖5 Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分的Meta分析森林圖

2.3.6綜合療效優(yōu)良率 7項(xiàng)研究[14-17,20-22]比較了2組的綜合療效優(yōu)良率，固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，掌側(cè)入路組綜合療效優(yōu)良率高于背側(cè)入路組[I2=0%，OR=2.64，95%CI(1.50,4.67)，P=0.001]。見(jiàn)圖6。

圖6 綜合療效優(yōu)良率的Meta分析森林圖

2.3.7骨折不愈合率 7項(xiàng)研究[8-9,11-13,23-24]比較了2組的骨折不愈合率，固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，掌側(cè)入路組骨折不愈合率低于背側(cè)入路組[I2=18%，OR=0.41，95%CI(0.19,0.91)，P=0.030]。見(jiàn)圖7。

圖7 骨折不愈合率的Meta分析森林圖

2.3.8其他并發(fā)癥發(fā)生率 9項(xiàng)研究[8-12,14,17,21-22]比較了2組的其他并發(fā)癥發(fā)生率，固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，掌側(cè)入路組其他并發(fā)癥發(fā)生率低于背側(cè)入路組[I2=0%，OR=0.48，95%CI(0.28,0.82)，P=0.007]。見(jiàn)圖8。

圖8 其他并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.4 發(fā)表偏倚分析結(jié)果利用骨折不愈合率作發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示漏斗圖上各研究點(diǎn)兩側(cè)分布不均，提示可能存在發(fā)表偏倚(圖9)。

圖9 基于骨折不愈合率的發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討 論

目前，對(duì)于無(wú)移位或者輕度移位的腕舟骨骨折，臨床常采用的治療方法包括非手術(shù)療法和手術(shù)療法。Dias等[25]認(rèn)為非手術(shù)療法如石膏固定治療腕舟骨骨折能夠獲得滿(mǎn)意的效果；Buijze等[26]采用石膏固定治療腕舟骨骨折患者62例，骨折愈合率約98%。此外，非手術(shù)療法還具有無(wú)創(chuàng)傷、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，適用于不能耐受手術(shù)或經(jīng)濟(jì)條件較差的患者。然而，非手術(shù)療法固定不牢靠，且易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥[27]。手術(shù)療法如加壓螺釘固定治療腕舟骨骨折，固定更加牢靠、骨折愈合好；患者可早期進(jìn)行功能鍛煉，腕部功能恢復(fù)好[28]。

臨床采用加壓螺釘固定治療腕舟骨骨折常見(jiàn)的手術(shù)入路有掌側(cè)入路和背側(cè)入路。背側(cè)入路靠近腕舟骨近端，可通過(guò)鼻咽窩從腕舟骨近端向遠(yuǎn)端進(jìn)釘，可使螺釘位于舟骨的中心軸線，固定更牢固[10]。Chan等[3]將12具尸體平分為掌側(cè)入路組和背側(cè)入路組，分別采用掌側(cè)入路和背側(cè)入路置入加壓螺釘，測(cè)量螺釘軸線與舟骨中心的距離，結(jié)果顯示背側(cè)入路加壓螺釘固定治療腕舟骨骨折患者的螺釘置入位置更佳。腕舟骨表面大部分覆以關(guān)節(jié)軟骨，血供主要依賴(lài)于腕舟骨腰部的滋養(yǎng)血管，而腕舟骨骨折又以腰部骨折最為常見(jiàn)，故常導(dǎo)致腕舟骨滋養(yǎng)血管受損，影響其血供，導(dǎo)致骨折不愈合和無(wú)菌性壞死[29]；而從腕舟骨近端進(jìn)釘，易損傷腕舟骨近端橈動(dòng)脈分支，進(jìn)一步影響腕舟骨血供[4]。掌側(cè)入路加壓螺釘固定自腕舟骨遠(yuǎn)端向近端進(jìn)釘，能夠有效避免損傷橈動(dòng)脈分支，保護(hù)腕舟骨血供，有利于骨折愈合[5]。但由于腕舟骨遠(yuǎn)端毗鄰大多角骨，掌側(cè)入路腕舟骨遠(yuǎn)端進(jìn)釘只能沿腕舟骨縱軸向背側(cè)傾斜到達(dá)近端，易偏離腕舟骨中心軸線導(dǎo)致螺釘固定不穩(wěn)固，影響臨床療效[21]。本研究結(jié)果表明，掌側(cè)入路加壓螺釘固定治療腕舟骨骨折相較于背側(cè)入路，患者術(shù)中出血量少、骨折愈合時(shí)間短、骨折不愈合率及其他并發(fā)癥發(fā)生率低；該結(jié)果與掌側(cè)入路保護(hù)橈動(dòng)脈分支、維持腕舟骨血供有關(guān)。掌側(cè)入路和背側(cè)入路加壓螺釘固定治療腕舟骨骨折，患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示2種治療方法均能較好地恢復(fù)患手功能。

現(xiàn)有的證據(jù)表明，掌側(cè)入路與背側(cè)入路加壓螺釘固定治療腕舟骨骨折，在手術(shù)時(shí)間、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面無(wú)明顯差異，但掌側(cè)入路加壓螺釘固定比背側(cè)入路加壓螺釘固定術(shù)中出血少、骨折愈合快、綜合療效好、并發(fā)癥發(fā)生率低。本研究也存在一些不足之處，可能會(huì)對(duì)本研究的結(jié)論造成一定的影響：①納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)量較少，且質(zhì)量較低；②納入研究的樣本量均較??；③結(jié)局指標(biāo)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在各項(xiàng)研究中并不完全一致；④結(jié)局指標(biāo)存在一定的異質(zhì)性，且部分指標(biāo)異質(zhì)性較高。