劉德果，陳其華

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410000

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410008

據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）公布的流行病學(xué)最新數(shù)據(jù)顯示[1]，全球范圍內(nèi)超過13.2%的育齡期配偶發(fā)生不孕不育，而男方因素超過51.3%，其中又以少弱精癥為導(dǎo)致男性不育的最主要病因[2-3]。少弱精癥科區(qū)分為少精子癥以及弱精子癥，根據(jù)WHO最新的第五版診治標(biāo)準(zhǔn)[4]，少精子癥為1mL精液里面正常精子數(shù)量少于15×106，或1次射精精子數(shù)量低于39×106；弱精子癥為A類精子小于25%或A+B類精子少于50%，在實際臨床中，少精子癥及弱精子癥往往伴隨發(fā)生，故合稱為少弱精癥[5]。少弱精癥是導(dǎo)致男性不育的最主要病因。本病應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)“精冷”“精薄”“精少”等疾病范疇，病位在腎所主之精竅[6]。近年來，中醫(yī)藥在少弱精癥診療方面積累了諸多經(jīng)驗，特別是在改善西藥治療造成的臨床不良反應(yīng)及遷延難愈方面，有效地提升了治愈率，讓眾多家庭收獲新生的喜悅[7]。

陳其華教授為全國名中醫(yī)、國家二級教授、博士研究生導(dǎo)師、全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)外科學(xué)科帶頭人、湖南省中醫(yī)男科臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任，從事中醫(yī)外科疾病的中西醫(yī)結(jié)合診療及基礎(chǔ)研究近40年，擅長中醫(yī)外科、男科疑難雜病的診療，是我國知名的男性疾病專家，年平均診治門診及住院患者逾數(shù)千人，療效顯著?，F(xiàn)階段諸多醫(yī)家從“腎虛”或“血瘀”等方面治療少弱精癥，雖能夠獲得一定的療效，但對少弱精癥的認(rèn)識尚不夠全面[8-9]。陳師從“腎虛血瘀”論治少弱精癥，每獲良效，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

病因病機(jī)

1 腎虛是少弱精癥的發(fā)病之因

陳師認(rèn)為腎虛為少弱精癥發(fā)生的根本原因，腎中精氣虛衰，陽氣不足，難以溫煦諸臟[10]?！吨T病源候論》中虛勞無子候論述：“丈夫無子者，其精清如水，冷如冰鐵，皆為無子之候”；清代醫(yī)家汪昂在其著述中曰：“無子皆由腎冷精衰”，說明男子不育與陽虛精少密切相關(guān)。脾腎分屬先后天之本，在生理病理上存在密切聯(lián)系，脾腎不足與腎精虧虛互為因果，四肢皮毛諸竅以及腎中先天生殖之精均賴于腎陽氣化溫煦、脾之運化傳輸，脾腎陽虛，化生氣血異常，生殖之精失于溫煦滋養(yǎng)，導(dǎo)致精竅空虛，或精道瘀滯，精冷不育。加之多種因素影響男性心理健康，日久造成情緒抑郁，肝木郁而乘先天脾土，并形成痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物，難以滋養(yǎng)先天生殖之精；另一方面肝氣郁而化火，下傳之腎臟燒灼腎水，腎精失于滋養(yǎng)，久之則萎，精室阻滯，最終導(dǎo)致少弱精癥[11]。

2 情志飲食異常是少弱精癥的起病之源

陳師認(rèn)為，少弱精癥的起病與情志飲食損傷臟腑密切相關(guān)，其中又以脾腎為重，與肝密切相關(guān)。明代醫(yī)家武之望在其所著述的《濟(jì)陰綱目》有云：“聚精之道，一曰寡欲，二曰節(jié)勞，三曰息怒，四曰慎味”。各類精神壓力往往易造成男性肝氣失于條達(dá)，經(jīng)氣不行，先天腎陽失于氣化溫煦，使諸如痰濁、水濕、血瘀等留滯經(jīng)絡(luò)蓄于體內(nèi)阻滯精竅；加之飲食失常，或嗜肥甘厚味酒食，中焦脾胃濕濁痰瘀阻滯精室，從而發(fā)為本病。

3 血瘀阻滯精道是少弱精癥的致病之標(biāo)

陳師認(rèn)為，少弱精癥是多病理因素作用的結(jié)果，證屬本虛標(biāo)實，正虛以脾腎不足，陰陽失調(diào)為主，標(biāo)實以血瘀痰凝、精道阻滯多見，往往由虛致病，又由病致虛，反復(fù)循環(huán)，虛實夾雜，以虛為主。脾腎不足，腎精虧虛，清陽不升，濕濁不化，痰瘀阻滯，九竅不通，精道不行，從而誘發(fā)本病。

論治特點

1 以腎虛立論，從血瘀立法

陳師謹(jǐn)遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陽化氣，陰成形”之旨，審證求因，認(rèn)為“腎虛血瘀”為少弱精癥的發(fā)病根源，提出“溫陽補腎，活血化瘀”為治療少弱精癥的治療總綱?！澳I虛血瘀”理論是陳師據(jù)守少弱精癥病機(jī)提出的創(chuàng)新理論，根據(jù)此理論衍生的補腎活血法是現(xiàn)階段臨床單純應(yīng)用補腎填精法治療本病而療效欠佳的有力補充。陳師認(rèn)為，腎藏精主生殖，先天稟賦虛弱，或后天失于滋養(yǎng)，或飲食情志所傷，或勞倦疲憊，均可造成腎中精血不足，加之中焦脾土虛衰無力運化，精血不足則難以司生殖及精竅；氣血生化乏源則生精無力，多造成血瘀痰凝、精道阻滯，精室無精可泄；或腎陽不足，精無以化，命門火衰，失于溫煦，精氣清冷，臨床體現(xiàn)在精子活動力低下，瘀滯難出，“無子皆由腎冷精衰”[12-14]。本病病因紛繁復(fù)雜，陳師認(rèn)為，基于本病病機(jī)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)從腎虛立論，由血瘀立法，溫陽補腎，活血化瘀，暢通精室精道，顧護(hù)其既藏又泄的正常生理機(jī)能。

2 整體與局部辯證并用，辨明輕重主次

少弱精癥為“本虛標(biāo)實”之癥，以脾腎不足，腎精虧虛為本，濕濁痰瘀、精道阻滯為標(biāo)，虛、瘀、痰虛實夾雜[15]。故陳老強(qiáng)調(diào)臨證須知常達(dá)變，注重權(quán)衡疾病虛實主次，強(qiáng)調(diào)整體與局部辯證并用，借助整體與局部的準(zhǔn)確辨證服務(wù)于本病的診療。鑒于少弱精癥的病機(jī)特點，陳老臨證時主張以扶正為主，祛邪為輔，溫補脾腎、鼓舞正氣以驅(qū)邪、抑邪、防邪，做到“養(yǎng)正積自除”；在用藥上力求除邪務(wù)盡，廓清余邪，防止“賊寇殘留、死灰復(fù)燃”之患。

3 主張“以通為用”，重視“通”法應(yīng)用

陳師臨證時主張“以通為用”，重視“通”法應(yīng)用。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“.....疏其血氣，令其調(diào)達(dá)，以至和平”提示五臟欲得平和，關(guān)鍵在于“通”[16]。“通”，即通暢條達(dá)，無所阻礙，如人體五臟經(jīng)絡(luò)的經(jīng)氣流通、氣血津液在體內(nèi)運行、適時泄精、體內(nèi)廢物代謝的通暢無阻，亦是指人體氣機(jī)升降出入的通暢條達(dá)；“通”是保證人體新陳代謝、各臟腑機(jī)能正常有序運行的基礎(chǔ)[17]。陳師亦注重“通”法的靈活使用，常根據(jù)患者辨證靈活選用，如溫通、清通、補通、消通、調(diào)通之法。臨證時應(yīng)用較多有調(diào)通、清通及消通等，如“調(diào)通”側(cè)重理氣疏肝、“清通”側(cè)重清利濕熱，“消通”側(cè)重散瘀除痰，調(diào)、清、消環(huán)環(huán)相扣，針對本病病機(jī)，結(jié)合整體辨治，以平為期。

4 治病先“治神”，注重個性化辨治及身心同治

在男子不育癥的治療中，心理治療亦應(yīng)具有較重要地位[18]。陳其華教授提出治療本病應(yīng)“先治神”，“治神”即為心理疏導(dǎo)、心理治療，故在治療本病時還需強(qiáng)調(diào)“話療”的作用，“釋懷以舒神氣”。陳師常謂“參茸男寶，不及話療好；六味龜齡，難若舒暢心理，患者心理障礙多，徒資藥力亦無益也”。

5 善用引經(jīng)藥物直達(dá)病所

明代醫(yī)家何瑭有云：“引經(jīng)即引治病之使，致謂病之所在，各須有引導(dǎo)之藥，使藥與病遇始得有功”。引經(jīng)藥為方劑之向?qū)?，引?dǎo)諸藥直入病變部位，所謂“用力寡而獲效捷也”[19-20]。陳老認(rèn)為，病有病所，藥有藥位，需善用引經(jīng)藥物，可獲量小力專之效用。如在臨證治療脾腎陽虛型少弱精癥時常選用川芎、陽起石，此二藥善于興陽活血，引經(jīng)入所，療效明顯。

典型病案

1 病案一

患者某，36歲，公司白領(lǐng)，2019年3月6日因婚后4年未育于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國醫(yī)堂初診。患者訴因精液質(zhì)量較差輾轉(zhuǎn)數(shù)家醫(yī)院就診，常年服用藥物治療但未見改善。同時患者訴其性欲及陰莖勃起程度有明顯減弱，插入陰道時間較短，但能夠正常射精。既往史及家族史無特別，在單位主要以辦公室處理文件為主，長時間使用電腦工作，平素工作緊張，較易勞累疲乏，納寐尚可，有時便溏，舌紫黯，苔薄，脈沉澀。查體：患者體型健壯，性器官形狀正常，無壓痛，睪丸及附睪未見明顯異常。男性彩超及性激素檢查未見明顯異常。理化檢查：精液常規(guī)，精液2.0mL，液化時間 30min，精子密度 5.27×106/mL，其中a級精子（PR）7.91%，總精子活力（PR+NP）16.34%；前列腺液常規(guī)未見明顯異常。

西醫(yī)診斷：少弱精癥-特發(fā)性弱精癥；

中醫(yī)診斷：精少??；

證型：腎虛血瘀；

治法：溫陽補腎、益精活血。

擬方：溫陽補腎湯加減。具體方藥為：淫羊藿15g，山茱萸 15g，鹽菟絲子 15g，淮山藥 15g，牡丹皮15g，桂枝 5g，枸杞子 15g，白術(shù) 15g，附片 5g，酒蓯蓉 10g，郁金 10g，當(dāng)歸 15g，黃芪 20g，柴胡 15g，桃仁10g，紅花 10g，水蛭 3g，甘草 6g，共 30 劑，1劑 /d，分早晚飯后服。同時囑其加強(qiáng)身體鍛煉，規(guī)律作息時間，聽輕松舒緩音樂平靜情緒。

2019年4月5日二診，自訴性欲及陰莖勃起程度較前顯著好轉(zhuǎn)，但仍未滿意，其余未訴其他不適。查體：舌暗紅，苔薄，脈弦細(xì)。予減枸杞子、菟絲子，加西洋參10g，青皮10g，黑螞蟻6g，30 劑，共30劑，1劑 /d，分早晚飯后服，其余調(diào)護(hù)同前。

2019年5月5日三診，患者自訴性欲及陰莖勃起程度已正常。查體：舌淡，苔薄，脈弦。理化檢查：精液常規(guī)，精液3.0mL，液化時間30分鐘，精子密度21.27×106/mL，其中 a級精子（PR）39.24%，總精子活力（PR+NP）49.71%，其余未見復(fù)查異常。陳師囑其繼續(xù)鞏固治療，按時就診，效不更方，繼續(xù)予原方口服。半年后電話隨訪訴8月妻子已成功懷孕。

按：該患者應(yīng)屬于少弱精癥中的特發(fā)性弱精癥。該診斷應(yīng)為排除性診斷，其在剔除其他原因?qū)е碌牟挥Y之后，該診斷才能成立。特發(fā)性弱精癥是造成少弱精癥的重要原因之一，其臨床表現(xiàn)為男性精液質(zhì)量顯著弱于正常精液數(shù)值，但至今仍未明確其發(fā)病機(jī)制。陳師根據(jù)該患者臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查，認(rèn)為其應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)中的精少病，辨證為腎虛血瘀。患者因工作原因長期久坐，加之工作壓力較大，損耗腎中精元，久虛致瘀，病機(jī)應(yīng)為腎陽虧虛夾雜血瘀，予溫陽補腎湯加減溫陽補腎、益精活血。全方滋腎氣，補腎陽，其中淫羊藿、菟絲子、酒蓯蓉等能夠補腎益精，謝卓庭等[5]研究顯示上述藥物均可以增強(qiáng)精子超氧化物歧化酶的活性，維持精子細(xì)胞線粒體的正常代謝及頂體結(jié)構(gòu)完整，提升其抗氧化活性；柴胡、郁金等藥物疏肝解郁，“肝為罷極之本”，可舒緩疲勞；桃仁、紅花、當(dāng)歸等藥物生血活血，該患者長期久坐，最易血瘀。二診時其訴訴性欲及陰莖勃起程度較前顯著好轉(zhuǎn)，但仍未滿意，予減枸杞子、菟絲子，加西洋參，青皮，黑螞蟻以增強(qiáng)其疏肝活血助勃效用，諸藥合用，終得孕育。

2 病案二

患者某，30歲，2019年2月24日于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國醫(yī)堂初診?；颊咦栽V婚后5年，未采取任何避孕措施未育3年，曾于某醫(yī)院行輔助生殖未能成功?；颊邚氖翴T行業(yè)，工作性質(zhì)需久坐辦公，時常自覺睪丸及腹股溝處腫脹疼痛，平素畏寒肢冷，夏日依然如此，腰膝酸軟，不耐疲勞，性生活時間不甚滿意。查體：患者較肥胖，性器官形狀基本正常，可捫及精索結(jié)節(jié)，左側(cè)精索按壓疼痛，舌質(zhì)黯淡，苔薄，脈弦細(xì)。男性彩超示：左側(cè)精索靜脈III度曲張。理化檢查：精液常規(guī)，精液2.5mL，60min不液化，精子密度9.88×106/mL，其中a級精子（PR）9.68%，總精子活力（PR+NP）14.17%；前列腺液常規(guī)未見明顯異常。

西醫(yī)診斷：①少弱精癥；②精索靜脈曲張；③精液不液化；

中醫(yī)診斷：精少??；

證型：腎虛血瘀；

治法：溫陽補腎、化瘀生精。

擬方：溫陽補腎湯加減。具體方藥為：淫羊藿15g，山茱萸 15g，鹽菟絲子 15g，淮山藥 15g，澤瀉 15g，牡丹皮 15g，桂枝 5g，枸杞子 15g，白術(shù) 15g，附片 5g，酒蓯蓉10g，地龍2條，橘核10g，荔枝核10g，當(dāng)歸15g，桃仁 10g，紅花 10g，水蛭 3g，甘草 6g，共 21 劑，1劑/d，分早晚飯后服。同時囑其加強(qiáng)身體鍛煉，規(guī)律作息時間，聽輕松舒緩音樂平靜情緒。

2019年3月16日二診，患者自訴睪丸及腹股溝處腫脹疼痛癥狀顯著緩解，腰膝酸軟及畏寒肢冷癥狀基本消失，體力有所增加，余未訴其他不適。查體：舌淡紅，苔薄，脈弦細(xì)。予初診原方去附片，加川芎10g，共21劑，1劑/d，分早晚飯后服，其余調(diào)護(hù)同前。

2019年4月7日三診，患者訴睪丸及腹股溝處腫脹疼痛癥狀基本消失，體力明顯增加，其余無特殊不適。查體：舌淡紅，苔薄白，脈弦。效不更方，予續(xù)服，方法同前。

2019年4月28四診，患者訴體力及性功能已回復(fù)正常，其余無特殊不適。查體：舌淡紅，苔薄白，脈弦。復(fù)查精液示：精液3.0mL，液化時間30分鐘，精子密度 20.88×106/mL，其中a級精子（PR）24.97%，總精子活力（PR+NP）41.63%；男性彩超示精索靜脈曲張基本消失。陳師囑其繼續(xù)鞏固治療，按時就診，效不更方，繼續(xù)予原方口服。4個月后電話隨訪獲知其愛人已成功懷孕。

按：該患者應(yīng)是精索靜脈曲張造成的少弱精癥。多數(shù)患有精索靜脈曲張的男性其精液質(zhì)量均有不同程度的下降，同時畸形精子數(shù)量增多。在中醫(yī)學(xué)中，精索靜脈曲張多因腎虛血瘀，氣血不行，瘀滯陰絡(luò)而成。故治療該患者從其源頭考慮應(yīng)以溫陽補腎，化瘀生精。其中淫羊藿、菟絲子、酒蓯蓉等能夠補腎益精；橘核、荔枝核疏理肝氣，行氣散結(jié)；地龍可通絡(luò)消除瘀滯，去瘀生新。二診時患者一般情況顯著改善，此時陽虛已不是主要矛盾，予除附片加川芎以活血祛瘀、行氣開郁，《日華子本草》稱川芎：“治一切風(fēng)，一切氣，一切勞損，一切血，補五勞，壯筋骨，調(diào)眾脈”，由此去除睪丸及腹股溝處腫脹疼痛之患。諸藥合用，溫陽補腎，化瘀生精，使滋而不膩，去瘀不損正氣，共奏溫陽補腎、生精助孕之功。